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MANEJO TERAPEUTICO
EN LA DIABETES TIPO 2.
ANTIDIABETICOS ORALES
ESTIBALIZ GOIENETXE
R4 MFYC
OBJETIVOS
 Recordar:


Criterios diagnósticos
La importancia de un tto integral
 Conocer los ADO
 Insulinoterapia
INTRODUCCIÓN
 DM tipo 2  enf. metabólica de etiología
múltiple (predisposición genética interfieren fact ambientales).
 Defecto en la secreción de insulina y una
resistencia periférica
 Prevalencia 6-10%
 Criterios Diagnostico (ADA):
HbA1c ≥ 6,5% (repetido)
Gluc plasm. en ayunas ≥ 126 mg/dl (repetido)
Gluc tras 2 h de SOG (75g) ≥ 200mg/dl *
Gluc al azar ≥ 200 mg/dl con sint. hiperglucemia
* Gluc en ayunas 100-126.
Criterios para realizar análisis:


≥ 45 años
IMC ≥ 25 kg/m2 + FR:
 Intolerancia glucemia en ayunas (100-125mg/dl)
 Intolerancia a glucosa (Gluc a las 2h tras SOG (75g) 140-199mg/dl)
 HbA1c 5,7%-6,4%
 Mujeres con historia de macrosomía y/o DG
 SOP
 Sedentarismo
 Historia de enfermedad cardiovascular
 Familiar de 1º grado con DM
 HTA
 Dislipemia (HDL ≤ 35 y/o TG ≥ 250)
CRITERIOS DE CONTROL (según el Comité
de Expertos de la ADA. Diabetes Care 2012 January, 35 (suppl 1):

Control glucémico:
HbA1c…………………..<7%
 Gluc preprandial………70-130mg/dl
 Gluc postprandial……..<180mg/dl
 TA………………………<130/80


Lípidos
LDL…………………….. <100mg/dl
 Triglicéridos………....... <150mg/dl
 HDL……………………. >50mg/dl
 Peso (IMC=Kg/m2)……...IMC <25 kg/m2


Consumo de tabaco…No
TTO INTEGRAL DE LA DM:

Modificaciones en el estilo de vida
 Dieta y ejercicio anaeróbico
 Stop tabaco

Control de Fact. metabólicos modificables

Control glucémico, lipídico, TA, Trombótico*
•
*ADA 2012 AAS 75-162mg/día DM tipo 2 con alto RCV (riesgo a los 10
años>10%):
• Varones>50 años
• Mujeres>60 años
+ ≥ 1 FR (AF ECV, HTA, MIAL, DL,Tabaco)

Prevención de complicaciones crónicas

Macrovasculares:
 Enf. Coronaria
 Enf cerebrovascular
 Art. Periférica

Microvasculares:
 Retinopatía diabética (E.O en el diagnóstico y cada 2-3 años)
 Nefropatía diabética cada año
 Microalbuminuriac. albúmina/creatinina matutina
>30-300µg/mg
 Macroalbuminuria>300µg/mg
 Neuropatía diabética Examen completo de los pies Inspección,
palpación de pulsos, exp.sensitiva vibratoria, dolorosa y táctil del pie anualmente
Valorar signos y síntomas de neuropatía
autonómica (TQ, ortostatismo,gastroparesia, diarrea, estreñimiento, trastornos
vesicales e impotencia)
NEFROPATIA DIABÉTICA
 SEGUIMIENTO


Estilo de vida (↓Na y Prot, ↓peso)
TA objetivo 130/80 Prot 125/75




Control anual, comorbilidad cada 2m
MIAL (Cociente alb/creat matutina) y FG cada año
Proteinuria >1g/díaIECA dosis máxima
FG<45-30

Ajustar dosis de medicamentos
FG cada 6M
Iones, bicarbonato, Hb, Ca, P, vit D y PTH cada año

Evitar fármacos nefrotóxicos


 NEFROLOGO





HTA resistente
Progresión rápida
Albuminuria>500mg/24h?
FG<30ml/min en >70 años
FG<45ml/min en <70 años
CONCLUSIONES
 ANAMNESIS Y EXP.FISICA
Tabaco…..cada visita…. stop
 TA….........cada visita…..objetivo 130/80
 F.O……… diagn. y cada 2-3 años
 Expl. Pies..anual
 LABORATORIO
 Perfil lipídico…cada año
 HbA1c………..cada 3M o 6M…..objetivo <7%
 MIAL….………cada año
 Creat, iones….cada año
 VACUNAS
 Neumococo
 Influenza
 HB

TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO
 El inicio precoz del tto favorece el mejor control a largo plazo,
porque preserva la reserva pancreática
 ADO clasifican :
 Secretagogos:
 Sulfonilureas
 Metiglinidas
 Fárm insulinosensibilizadores:
 Biguanidas.Metformina
 Glitazonas
 Inhibidores de las α glucosidasas intestinales.
 Incretinas:
 Análogos del GLP-1
 Miméticos de la incretina

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
ADO:
1.-SECRETAGOGOS
Sulfonilureas




Insulinosecreción
HbA1c reduce 1-1,5%
Efectos 2º hipoglucemia, ganancia de peso
CIIR severa (FG<30ml/min), IH severa
 Glicazida (Unidiamicron®)
Una dosis diaria
 Glimepirida (Amaryl®)
eliminación renal
Metiglinidas.




Efecto insulinosecretor
 Regula la glucemia postpandrial
HbA1c 0,5-1%
Excreción hepatobiliar
Efectos  menos hipoglucemias interprandiales
 Repaglinida (Novonorm®)
 Nateglinida (Starlix®)
ADO:
2.-F. INSULINOSENSIBIZADORES (I):
BIGUANIDAS. METFORMINA




Mejora la sensibilidad de la insulina
 Hígado: reduce la producción de glucosa,
disminuye la síntesis de ac.grasos
 Órganos diana: mejora la resistencia de la
insulina
Reduce la gluc en ayunas con poco efecto sobre
las postprandiales.
Reduce HbA1c 1-2%
Efectos 2º Gastrointestinales
Disminuye la absorción de B12
Acidosis láctica < 1%

METFORMINA



CI  IR (FG<30ml/min). Reducir a la ½ FG 3050ml/min, IC (FE<50%), IH e IR.
Suspender  Enf aguda grave y 48h antes
de Cirugía mayor y contrastes yodados
Indicaciones 1º elección
Sola o en asociación
F. INSULINOSENSIBIZADORES (II)
Glitazona. Pioglitazona (Actos®)





Reducción de la resistencia a la insulina
Actuan en la glucemia basal
Efectos 2º Retención de líquidos, aumento de
peso e insuf.cardiaca
Reduce la HbA1c 1-1,5%
Contraindicado IC, IH, cetoacidosis diabética
3.-Inhibidores de las α glucosidasas
intestinales




Retrasa la absorción de carbohidratos, reducen la
glucemia postprandial.
Reducción de HbA1c 0,5-0,8% (eficacia escasa)
Efectos 2º plenitud y molestias abdominales
CI Sd intestino irritable, EII e insuf hepática

Acarbosa (Glucobay®) CI FG<30ml/min
Miglitol (Diastabol®) CI FG<60ml/min

NO SE USAN

4.-INCRETINAS (I)
Liberadas por células intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos,
tiene una acción insulinotropa
Análogos del GLP-1. Liraglutida (Victoza®)





Administración subcutánea una vez al día
Mejora la función de la cel. ß
Suprime la secreción de glucagón. Favorece
perdida de peso
Reducción HbA1c 1-1,5%
Efectos secundarios  naúseas, diarreas
 Asociación con SU riesgo de hipoglucemia
(reducir la dosis de SU)
Miméticos de la incretina. Exenatida (Byetta®)






Homólogos al péptido nativo GLP-1
Administración subcutánea 2 veces al día
Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece
perdida de peso. Mejora algunos FRCV.
HbA1c 1-1,5%
Efectos secundariosgastrointestinales
Excreción renal.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4




Bloquean la degradación del GLP-1 y del peptido
insulino-trópico glucodependiente
Mejora en el control gluc. Al aumentar la secreción
de insulina mediada por GLP-1.
Bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad del peso
HbA1c 0,5-0,8%
 Sitagliptina (Januvia®)
 Efectos secundarios: gastrointestinales, cefalea..
 No usar en insuf renal moderada-severa

Linagliptina (Trajenta®)
 Excreción biliar. No ajuste de dosis en insf renal.

Vildagliptina (Jalra®)
 No debe usarse en insuf. Renal moderada-severa ni insuf.
hepática
ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE DIABETES
 OBJETIVO:
 HbA1c<7-6,5% en general
 HbA1c<8-7,5%
 > 10 años de evolución
 Episodios de hipoglucemias severas
 Esperanza de vida limitada
 >70 años o comorbilidad
 Gluc. preprandial 70-130 mg/dl
 Gluc. postprandial <180 mg/dl

Controles 6M estable
3M no llega al objetivo o cambio de terapia
ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE DIABETES
PRIMER ESCALÓN
Pacientes con HbA1c del 6,5% al 8,5%
1.-Cambio de estilo de vida + metformina
2.-SU: glicazida (unidiamicron®) o glimepirida (Amaryl®) SU de
liberación prolongada. Incremento de peso.
3.- inhib DPP-4 Mínimo riesgo de hipoglucemias y neutralidad
en peso.
4.-Repaglinida. (Novonorm®) útil en insuf renal.
5.- Inhibidores de disacaridasas (acarbosa y miglitol)
mejora el RCV pero produce intolerancia intestinal y tiene baja
potencia. Practicamente no se usan.
 Pacientes con HbA1c >8,5%
Clínica import de hiperglucemia insulina
Asintomáticos metformina

SEGUNDO ESCALON







(Combinaciones)
Metformina + SU
Metformina + glinidas (repaglinida). Insuf renal o
ingesta irregular o ancianos
Metf. + Inh. DPP-4 : bajo riesgo de hipoglucemias y
neutralidad en el peso
Metf. + Ag. Recp. GLP-1 enlentecen el vaciado
gástrico, sensación de saciedad y perdida de peso.
Metf.+ glitazona. Elevación de la gluc basal.
Metf. + insulina. Buen control prandial. HbA1c
elevada
Metf.+ inh. Disacaridasas. Es segura. Pero poco
eficaz y produce gran intolerancia digestiva. NO SE
USA.
TERCER ESCALÓN

Combinación con insulina:


Tratados con 2 farm. y mal control
Combinación sin insulina:


Metf. + SU + Glitazona
Metf.+ Repaglinida + Glitazona en pac ancianos
Fig. 1. Algoritmo 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre el
tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
*Objetivos de HbA1c:
< 7-6,5%; < 70 años, sin
complicaciones ni comorbilidades y
con menos de 10 años de evolución;
< 8-7,5%. >70 años, con
complicaciones o comorbilidades
avanzadas, con más de 10 años de
evolución;
SU: sulfonilureas; **Gliclazida o
glimepirida. iDPP-4; inhibidores de la
dipeptidilpeptidasa GLP1: glucagónlikepeptide 1;lLiraglutida; ***Sitagliptina.
TZD: tiazolidindionas.
INSULINOTERAPIA
 INDICADO:


No se llegan a los objetivos con tto combinado
Síntomas graves. Descompensado.
 PRANDIALES
 Rápidas (humana o regular) IA 30-60min P2-3H DA 6-8h
 Ultrarrápidas (lispro, aspart, glulisina) IA10-20min P1-2H
DA3-5H
 BASALES
Insulina de acción intermedia. NPH (D12-18H)
 Analógos de insulina acción prolondada
 NPL D12-18H. Glargina D24H. Detemir D24H
 PREMEZCLADAS
 Mezclas fijas 30% IHR y 70% INPH

 SECUENCIA DE LA INTENSIFICACIÓN DEL TTO:
AO +
AO +
AO
AO
+
AO
Fig. 1. Basal plus: ins.
Acción prolongada más I.
rápida antes de la comida
principal; bolo basal:
insulina prolonga más
insulina de acción rápida
antes de las tres comidas
principales.
 Dosis inicial en la insulinización basal:

Inicia 0,2 U/kg o 10-14U dia.
Se aumenta 2 U cada 3 días hasta gluc basales 70-130.
4U si gluc basal >180

Se reduce noche 4 U si gluc ayunas < 70

 Dosis inicial de insulina prandial en la estrategia basal plus:
Dosis en función del peso corporal. Dosis inicial de 0,05 UI/Kg por
ingesta.
 Ajuste (según la gluc. Postprandial):
 GPP 136-153 mg/dl: aumentar 1 UI
 GPP 154-180 mg/dl: aumentar 2 UI
 GGP >180 mg/dl: aumentar 3 UI
 Dosis de insulina en pauta convencional:
 Dosis total la dividimos en 2 (70% antes del desayuno y 30%
antes de la cena).
 Tto intensivo:
 Dosis 0,5UI/kg/día 50% al acostarse y 50% repartido en 3 dosis
preprandiales.

 Recomendaciones sobre el empleo de
agentes orales al iniciar la insulinización


Retirar los ADO secretagogos
Mantener los sensibilizadores
Fig. 3. Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes
con diabetes tipo 2 (American Diabetes Association/European Association for
the Study of Diabetes 2008).
GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal;
GC: glucemia capilar; IR; insulina regular.
Adaptada de Nathan DM, et al46.
CONCLUSIONES
 Recordar DM es una enf. Metabólica
 Control de FRCV previene las
complicaciones macrovasculares
 Control Hiperglucemiac. microvasculares
 Metformina 1º elección.
 Asociar 2 y/o 3 ADO
BIBLIOGRAFIA







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diabética.Medicine. 2012;11(17)1003-1010.
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diabético.Medicine. 2012;11(17)1011-1020.
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L.Jiménez Murillo.Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y
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.
ESKERRIK ASKO