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CONTROL GLUCEMICO EN EL
PACIENTE HOSPITALIZADO
Octubre 2011
Punta del Este, Uruguay
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INTRODUCCIÓN
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LA DIABETES EN EL HOSPITAL
ALCANCE DEL PROBLEMA
 La prevalencia de la diabetes se estima en 12%-25%
de los pacientes hospitalizados y puede estar subestimada hasta en un 40% 1
 El 29% son pacientes de cirugía cardíaca 2
 1-3 días más de hospitalización 2
 En 2007, el costo de la atención hospitalaria fue de más de U$S 58 millones.
1. Clement S et al. Diabetes Care. 2004;27(2):553-591; 2. ACE Position Statement. Endo Pract. 2004;10:77-82;
3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.
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PREVALENCIA DE LA HIPERGLUCEMIA AL INGRESO
38% de los pacientes que ingresan tienen hiperglucemia
—de esos paciente casi 1/3 no tiene historia de diabetes
31%
History of diabetes
No history of diabetes
69%
Single-center, retrospective chart review of 1886 patients hospitalized over 15 weeks in a community teaching hospital. Hyperglycemia defined as
BG 126 mg/dL on admission or while fasting, or random BG 200 mg/dL on 2 occasions.
Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-982.
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LAS HOSPITALIZACIONES REPRESENTAN LA MAYOR PARTE DE LOS
COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCIÓN EN DIABETES
2007 Total costos directos =U$S 27 millones
Hospitalizacion
Nursing home
24%
Office visits
50%
<1%
Outpatient clinics
5%
3%
ER visits
Home health
3%
8%
6%
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.
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Hospice
Other (including meds)
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LA HIPERGLUCEMIA EN EL
PACIENTE INTERNADO
 Diabético conocido
 Diagnóstico de diabetes al ingreso
 Hiperglucemia en paciente de riesgo
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CONTROL GLUCEMICO EN EL
PACIENTE CRITICO
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PACIENTES CRÍTICOS:
AMPLIO ESPECTRO
 UCI médico
 UCI quirúrgica
 IAM
 Cirugía cardíaca
 ACV
 Trauma
 Quemados
 Shock séptico
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HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS:
Asociada con mal pronóstico
Esfuerzo por corregir y
en lo posible prevenirla
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CAMBIOS EN LA GLUCOSA EN 24 HORAS COMO
PREDICTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD
N=1469 con AMI (n=1219 sin diabetes)
12
10
≥30 mg/dL drop in BG
<30 mg/dL drop in BG
Actual increase in BG
30-Day mortality (%)
BG (24-hr vs baseline)
9% in 30-day mortality per
10 mg/dL BG
in first 24 hr
(P=.002)*
8
6
4
2
0
<125
125 to <140 140 to <170
≥170
Baseline Blood Glucose (mg/dL)
Goyal A et al. Eur Heart J. 2006;27:1289-1297.
*Multivariate analysis. AMI=acute myocardial infarction.
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RELACIÓN ENTRE LA MEDIA DE GLUCOSA EN SANGRE
Y LA MORTALIDAD HOSPITALARIA
Mortality rate
0.8
0.6
No diabetes
All patients
Diabetes
Unadjusted association
0.4
0.2
0
Odds ratio (OR)
20
15
Multivariable-adjusted
association
(Reference: Mean BG 100 to
<110)
10
5
1
Mean Blood Glucose (mg/dL)
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Kosiborod M et al. Circulation. 2008;117:1018-1027.
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METAS DE CONTROL GLUCÉMICO
Evitar
hipoglucemia
Mantener nivel
de glucemia
óptimo de 140180 mg/dL
Minimizar la
variabilidad de
la glucemia
Manzanares W, et al. Med Intensiva 2010; 34:273-281.
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METAS DE CONTROL GLUCÉMICO
140-180 mg/dl
Situaciones especiales en que serían beneficiosos objetivos más estrictos:
 cirugía cardíaca
 paciente con alimentación parenteral.
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AACE/ADA RECOMENDACIONES




Límite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dL
Con insulina I/V mantener: 140 - 180 mg/dL
En pacientes seleccionados puede ser apropiado el objetivo:110-140 mg/dL.
Objetivos <110 mg/dL o >180 mg/dL no se recomiendan
NO
RECOMENDAD0
<110
ACEPTABLE
110 - 140
RECOMENDADO
140-180
NO
RECOMENDADO
>180
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.
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TRATAMIENTO
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:
INSULINA
- INFUSIÓN I/V CONTINUA – NO BOLOS
REGULAR ( CRISTALINA )
 Régimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso
 No regímenes fijos de G . I . K
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INICIO DEL TRATAMIENTO
Insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl reiterada
 DOSIS INICIAL :
- 0.02 unidades / kg /hora
- 0.2 . 0.4 unidades/ kg / Día
- Glucemia inicial ÷ 100 /hora
 EN DIABÉTICOS TRATADOS CON INSULINA:
- 50% de la dosis total dividido 24 / hora
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AJUSTE DEL TRATAMIENTO
Se ajustará ritmo de infusión con esquema
predeterminado
de acuerdo a los valores glucemia horaria
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AJUSTE DEL TRATAMIENTO
 ESQUEMA A: aumenta 1 unidad / hora por cada 50 mg/dl
por encima de 150 mg/dl
 ESQUEMA B: algoritmos de infusión I/V de insulina
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ALGORITMOS DE INFUSION I/V DE INSULINA
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MONITOREO GLUCEMICO
 Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs
consecutivas.
 Cada 2 hs una vez conseguido el objetivo durante las
siguientes 8 hs.
 Cada 4 hs una vez mantenido el objetivo
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CONTROL DE GLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS:
Muestra de sangre
Catéter vascular: Riesgo de contaminación con fluidos i.v.
Punción de dedo: Inadecuada (edema, anemia, catecolaminas)
Medida
Glucómetro (validado por laboratorio): rápido, menos adecuado *
Analizador de gases: rápido, adecuado
Análisis de laboratorio: Lenta, la más adecuada
UTILIZACIÓN DE CGMS
*Causas de error: Hb alta o baja, hipoperfusión, sustancias que interfieren
Kavanagh BP. N Engl J Med 2010;363:2540-6.
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TRANSICIÓN DEL TRATAMIENTO PARA EL ALTA DE
UCI Y RESTABLECIENDO LA V/O:
Insulinoterapia:
se pasa de insulina i/v a s/c administrando 70 a 80 %
de la dosis total que se infundía i/v
Esto se divide en :
 insulina basal
 insulina prandial
Para evitar la hiperglucemia se comienza con insulina s/c
1 a 4 horas antes de suspender la i/v
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CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE DIABÉTICO
TIPO 1 NO CRÍTICO HOSPITALIZADO
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METAS DE CONTROL




Glucemia preprandial
< 140 mg/dl
Glucemia 2 hs postprandial < 180 mg/dl
Glucemia ocasional
< 180 mg/dl
Evitar hipoglucemias
INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS
Objetivos mas estrictos en los pacientes que tienen control glucémico mas
ajustado
Objetivos menos estrictos en pacientes con comorbilidades severas o añosos
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TRATAMIENTO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 Necesitan SIEMPRE INSULINA aún con vía oral suspendida para
evitar cetosis
 Esquema ideal es PLAN BASAL- BOLOS
 Mantener INSULINA BASAL en dosis habitual y con ajuste de acuerdo a la
respuesta glucémica y patología (estrés, corticoides, etc.)
 Mantener INSULINA PRANDIAL ajustándola de acuerdo a la ingesta
 Agregar INSULINA CORRECTIVA según glucemia preprandial
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INSULINA BASAL
 Insulina NPH S/C 2 o mas dosis/día
o
 Análogos lentos de insulina S/C: Detemir 1-2 dosis/día o
Glargina 1 dosis/día
La dosis se ajustará de acuerdo a la evolución según
monitoreo glucémico.
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INSULINA PRANDIAL
 Insulina Regular o Cristalina S/C
o
 Análogos rápidos de insulina S/C: lispro, aspártica o glulisina.
En situación de ingesta no regular es de elección el uso de
análogos rápidos que se pueden administrar hasta 20 a 30 min.
luego de la comida de acuerdo a la ingesta realizada.
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INSULINA PRANDIAL
Bolo por consumo:
Se mantendrá la relación Insulina/carbohidratos que el paciente utilizaba
antes del ingreso.
 Si el paciente recibía bolo fijo preprandial, se adecuara a la ingesta
actual
 En general se estima que 1 unidad de insulina metaboliza 10 a 15 g de
hidratos de carbono.
 Es importante respetar la estrategia alimentaria que el paciente
utilizaba previa a la internación (conteo de hidratos de carbono)
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INSULINA CORRECTIVA (AJUSTE)
Bolo por ajuste: insulina regular o análogos rápidos
(se administra junto con insulina prandial)
Dosis según escala variable: en general se estima que 1 unidad de insulina
desciende 50 mg/dl de glucosa y se corrige de acuerdo a las metas definidas
anteriormente.
Ej: si el objetivo definido es 140 mg/dl:
de 140 a 200 → 1 unidad
201 a 250 → 2 unidades
251 a 300 → 3 unidades
301 a 350 → 4 unidades
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DOSIS DE INSULINA SEGÚN ESCALA VARIABLE
(PAUTAS MÓVILES)
En pacientes que no realizan conteo de hidratos de carbono el ajuste se
realizará según glucemia capilar preprandiales de acuerdo a la siguiente
escala:
Objetivo definido es 140 mg/dl
de 140 a 200 → 2 unidades
201 a 250 → 3 unidades
251 a 300 → 4 unidades
301 a 350 → 5 unidades
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MONITOREO GLUCEMICO
 El automonitoreo glucémico debe realizarse previo a las comidas principales
para la insulina correctiva o de ajuste.
 Considerar realizar en otros horarios en situaciones especiales de acuerdo
criterio médico (ideal: glucemia pre y postprandiales y en la madrugada.
Mínimo 3 controles).
 Realizar cetonemia y/o cetonuria cuando la glucemia capilar se mantiene
elevada en forma sostenida.
 Debe hacerse Hb A1C al ingreso, si el paciente no la ha realizado en el último
período previo al ingreso.
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AUTOMANEJO
El paciente podrá realizarse el automonitoreo
glucémico y administrarse insulina con la
autorización del médico tratante y la supervisión de
enfermería
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TRATAMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA
 El tratamiento se ajustará de acuerdo al control metabólico
previo del paciente (importancia de la HbA1c al ingreso) y la
evolución durante la internación.
 Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá
tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar o
reforzar educación diabetológica.
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CONTROL GLUCÉMICO DEL
PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2
HOSPITALIZADO NO CRÍTICO
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DIABETES MELLITUS TIPO 2
 Diabéticos conocidos:
1) No tratados
2) Tratados con:
- Dieta
- Dieta y Antidiabético orales (ADO)
- ADO e Insulina
- Insulina
 Diabéticos no diagnosticados
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ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DE
VALORAR EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE








Motivo de ingreso
Edad
Tiempo de diagnóstico de DM2
Educación diabetológica previa
Repercusiones
Tratamiento previo
Control metabólico
Medicación hiperglucemiante (corticoides)
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PACIENTE DIABETICO TIPO 2 HOSPITALIZADO
METAS DE CONTROL METABOLICO




Glucemia preprandial:
Glucemia 2 horas postprandial:
Glucemia ocasional
Evitar hipoglucemias
< 140 mg/dl
< 180 mg/dl
< 180 mg/dl
Estas metas se adecuaran a la situación de cada paciente
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MONITOREO DEL PACIENTE DIABETICO INTERNADO
Se hará según situación clínica y tratamiento indicado
 Tolera via oral → preprandial y hora 3 am (ocasional)
 Vía oral suspendida → cada 4 a 6 horas
 HbA1C durante la internación
La frecuencia de monitoreo se adecuara a la evolución de glucemias
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 INSULINA :
Es el fármaco más eficaz, seguro de elección para el tratamiento
de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado.
 ANTIDIABETICOS ORALES
No son útiles en situaciones clínicas en la que las necesidades de
insulina y el aporte de glucosa varían rápidamente o con
alteraciones digestivas que impidan su uso.
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ANTIDIABETICOS ORALES (ADO)
Pueden ser usados en algunas situaciones:
 Con hiperglucemias moderadas
 Ingreso programado
 Enfermedad que no provoque descontrol metabólico
 Evaluando contraindicaciones y efectos secundarios
 Asociados o no a insulina
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ANTIDIABETICOS ORALES
METFORMINA
Limitaciones al uso por riesgo de:
 Acidosis láctica
 Insuficiencia renal
 Hipoxias
 Hipoperfusión tisular
 Patología digestiva
 Planificación de estudios contrastados, cirugía mayor
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ANTIDIABETICOS ORALES
 SULFONILUREAS:
- No son aconsejadas por el riesgo de hipoglucemia que son severas,
prolongadas y aumentan cuando existe insuficiencia renal.
 TIAZOLIDINADIONAS
- No deben iniciarse dado que el inicio de acción es tardío.
- Si el paciente las recibía y está bien controlado pueden mantenerse.
- Pueden producir edemas y agravar una insuficiencia cardíaca existente.
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ANTIDIABETICOS ORALES
 INHIBIDORES DE DPP4
- Poca experiencia
- Por el momento no se recomienda en el paciente hospitalizado.
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INSULINA
 Es el fármaco de elección en el paciente internado con
hiperglucemias.
 Permite una rápida estabilización de los valores de
glucemias y alcanzar los objetivos de control
metabólico.
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INSULINA: VIA DE ADMINISTRACION
 Subcutánea, la más usada.
 Intravenosa en situaciones especiales .
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ESQUEMAS DE ADMINISTRACION
 Plan basal-bolos
 Escala variable (pauta móvil)
Insulina regular (cristalina) o Análogos rápidos s/c con escala móvil,
según el valor de la glucemia capilar:
- No es aconsejable para tratamiento exclusivo.
- Debe utilizarse para tratamiento en la urgencia, en las primeras
horas del ingreso, por mayor riesgo de hipoglucemia y mayor
variabilidad de la glucemia
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DOSIS DE INSULINA
 PACIENTES SOLO CON DIETA Y GLUCEMIAS AL INGRESO
MAYORES DE 150 mg/dl
- monitoreo de glucemia preprandial
- cada 4-6 hs si está en ayunas.
Pauta móvil
- usando insulina rápida o ultrarrápida
- aplicar de 1 a 4 unidades según insulino sensibilidad por cada 50 mg.
por encima de 150 mg/dl.
- se ajusta dosis según evolución de las glucemias posteriores.
- eventual pase a esquema basal-bolos.
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DOSIS DE INSULINA
 PACIENTES CON DIETA Y ADO
1) En diabéticos bien controlados, sin gran estrés y con vía oral
conservada:
- eventual disminución de dosis, monitoreo, insulinoterapia pauta móvil
de ser necesaria
2) Diabéticos descontrolados:
- suspender ADO
- iniciar insulinización completa
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DOSIS DE INSULINA
 DIABETICOS DESCONTROLADOS
Iniciar insulinización completa con régimen basal mas pauta correctora prandial o
cada 4 a 6 horas cuando esta en ayuno.
Insulina basal : dosis de inicio
Se recomienda: - 0.2 a 0.5 Unidades /kg día
- Alta sensibilidad 0.15 a 0.30
- Alta resistencia 0.6 a 1
Bolos : insulina prandial 1 unidad c/15 g de hidratos de carbono
insulina correctiva 1 – 4 unidades cada 50 mg por encima de 150 mg/dl
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DOSIS DE INSULINA
 PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 INSULINORREQUIRENTES
Mantener igual pauta o disminuirla según la situación
clínica y programar dosis correctora preprandial.
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PLANIFICACIÓN DE ALTA HOSPITALARIA







Diferente de acuerdo a cada situación
Insistir educación diabetológica SIEMPRE
Repasar pautas nutricionales
Importancia de ejercicio
Repaso de las metas
Importancia de HbA1c y automonitoreo
Vinculo con el equipo de diabetes
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DIABETICO CONOCIDO CON ADO
 Buen control en hospitalización  Igual tratamiento en caso de no existir
contraindicaciones
 Mal control previo y durante internación:
intensificar tratamiento farmacológico y asociar insulina
 Buen control previo, mal control en internación:
pauta transitoria con insulina evaluando reinstalación de ADO
 Mal control previo y bueno en ingreso:
valorar insulina basal bolos
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DIABÉTICO CONOCIDO CON INSULINA
 Buen control metabólico previo y durante internación
- Igual indicación
 Mal control previo y hospitalario
- Optimizar tratamiento
 Buen control previo mal control metabólico internado:
- Cambio transitorio de pauta
 Mal control previo y buen control hospitalario:
- optimizar tratamiento al alta
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DIABÉTICO NO CONOCIDO
Hiperglucemia leve a moderada no cetósica:
- Educación diabetológica, derivar a atención primaria al
equipo de diabetes
Hiperglucemia grave no cetósica o cetósica leve a moderada:
- Educación y tratamiento insulínico
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CONTROL GLUCÉMICO EN
SITUACIONES ESPECIALES
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HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE INTERNADO SIN
DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES
 En el paciente con hiperglucemia casual que no se conoce
diabético se deberá intentar llegar a un diagnóstico repitiendo
la glucemia en ayunas y solicitando la Hb A1c.
Se iniciará monitoreo glucémico para determinar el perfil
glucémico, de acuerdo a la clínica, y al valor de la glucemia
inicial.
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HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO
SIN DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES
CAUSAS:
 Medicamentos: corticoides, tiazidas, agonistas beta adrenérgicos,
interferón, etc.
 Infecciones
 Enfermedades pancréaticas difusas
 Endocrinopatías
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TRATAMIENTO
 La hiperglucemia deberá tratarse aunque no se logre llegar a un
diagnóstico de diabetes, mientras persista la causa desencadenante
 El paciente debe ser reevaluado cuando la noxa desencadenante se
supere
 Se iniciará plan de alimentación
 La insulina es el fármaco mas eficaz, seguro y de elección para
tratar la hiperglucemia en el paciente hospitalizado
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PAUTA MÓVIL DE INSULINA REGULAR SEGÚN
GLUCEMIA EN PACIENTES QUE INICIAN TRATAMIENTO
 Se plantea vía s/c:
140 a 200
201 a 250
251 a 300
301 a 350
Grupo Ixchel
→ 2 unidades
→ 4 unidades
→ 6 unidades
→ 8 unidades
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EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO CON INSULINA
 En caso de persistir hiperglucemias en rangos fuera de las metas, en
el plazo de 48 a 72 hs, se considerará el inicio de insulina NPH en 1 o
2 dosis o análogos lentos.
 Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar
contacto con el paciente antes del alta, para realizar educación y
asegurar su seguimiento.
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NUTRICION ENTERAL
 Más fisiológica: respeta el eje entero – insular
 Continua: ideal usar insulina endovenosa continua o insulina
intermedia o análogo lento (si la vía s/c lo permite)
 Intermitente: se utiliza régimen de insulina s/c a modo basalbolos (Insulina intermedia o análogo lento, regular o análogo
rápido o bien insulina i/v)
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NUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN PARENTERAL Hiperglucemia por aporte y por el
bypass entero insular
Total
Complementaria
En UCI o fuera de la UCI
Insulina intravenosa en perfusión
Moghissi ES, et al. Diabetes Care 2009; 32:1119-1131.
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NUTRICIÓN PARENTERAL
 Modulares, aminoácidos, hidratos de carbono con
dextrosa.
 Lípidos por separado, macro y micronutrientes por
separado.
 Bolsas de nutrición individualizadas. Ideal macro y
micronutrientes juntos..
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NUTRICIÓN PARENTERAL
 No se aconseja colocar insulina en la bolsa, dado
que en caso de hipoglucemia la bolsa tendría que ser
desechada
 Se aconseja insulina i/v en paralelo
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HIPOGLUCEMIAS EN EL
PACIENTE DIABÉTICO
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HIPOGLUCEMIA EN EL DIABÉTICO BAJO TRATAMIENTO
Definición: glucemia anormalmente baja con o sin síntomas NIVEL ≤ 70 mg/dl.
 Los episodios pueden presentarse en pacientes tratados con
insulinas o con secretagogos.
 Reiterados episodios generan importantes alteraciones de la
contrarregulación favoreciendo la aparición de nuevos eventos.
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CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA
 Clasificación ADA 2005
 Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona
 Hipoglucemia sintomática documentada – síntomas + glucemia ≤70 mg/dl.
 Hipoglucemia asintomática – no síntomas + glucemia ≤ 70 mg/dl.
 Probable hipoglucemia sintomática – síntomas no certificados por glucemia.
 Hipoglucemia relativa – síntomas con glucemia > de 70 mg/dl
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DIABÉTICO TIPO 1
 La hipoglucemia está habitualmente relacionada
al tratamiento intensificado
 Frecuencia: 1 o 2 episodios sintomáticos
semanales y 1 episodio inhabilitante anual
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DIABÉTICO TIPO 2
Factores predisponentes:







Uso de secretagogos
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insulinización inadecuada
Ingesta de alcohol
Paciente añoso
Fármacos (IECA, ARA II, β Bloqueantes ??)
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HIPOGLUCEMIA NOCTURNA
 60 % del total y 2/3 ocurren en la fase tardía del sueño (menor
respuesta contrarreguladora y mayor sensibilidad).
 Menor frecuencia con análogos rápidos que con regular.
 Menor frecuencia con análogos lentos que con NPH.
 80% de los pacientes DM1 con glucemias < 110 mg/dl al
acostarse presentan un evento.
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TRATAMIENTO
Si el paciente tiene vía oral conservada:
 Administrar 15 a 20 g de hidratos de carbono simples de rápida
absorción, seguido de hidratos de carbono de lenta absorción.
 No utilizar alimentos con grasas pues retrasan el vaciamiento
gástrico enlenteciendo la absorción de la glucosa.
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TRATAMIENTO
Si el paciente no puede ingerir por vía oral:
 Suero glucosado al 10% en vía venosa periférica: bolo de 20 a 25 g de
glucosa hasta que el paciente recupere lucidez.
 Glucagon s/c o i/m 1mg. Puede ser administrado i/v.
 Frotar miel en encías (se debe entrenar al familiar).
 Control con monitoreo glucémico.
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GRACIAS!
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