Download Cómo elegimos los antiagregantes

MESA VI:
Problemas reales en cardio-oncología:
cuando y con qué empezar el
tratamiento
Isquemia miocárdica: ¿Cómo elegimos los antiagregantes?
Esteban López de Sá
Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
19-20 Feb 2016. Santiago de Compostela
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Situaciones
• Paciente oncológico que presenta
cardiopatía isquémica
• Paciente con Cardiopatía isquémica en
el que se diagnostica un cáncer
• Antiagregantes en la prevención de
Cáncer / C.I.
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Situaciones
• Paciente oncológico que presenta
Cardiopatía isquémica
• Paciente con Cardiopatía isquémica en
el que se diagnostica un cáncer
• Antiagregantes en la prevención de
Cáncer / C.I.
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Paciente oncológico con CI
• Con antecedentes de cáncer
• Durante proceso de dtco/ttº de cáncer
• Pruebas diagnósticas / Intervenciones
pendientes
• Tratamientos quimioterápicos en curso
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Antecedentes de cáncer: C.I. estable
Clase
Nivel
Aspirina a todos los pacientes
I
A
Clopidogrel en intolerancia a Aspirina
I
B
Eur Heart J. 2013; 34: 2949–3003
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Guías SCA 2015
Recomendación
Clase
Nivel
Añadir un inhibidor de P2Y12 durante 12
meses
I
I
A
A
Ticagrelor, independientemente de la
estrategia inicial
I
B
Prasugrel para pacientes tratados con ICP
I
B
Clopidogrel para los que no se pueda tratar
con ticagrelor o prasugrel o que requieran
anticoagulación oral
I
B
AAS a todos los pts.
Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Durante proceso de dtco/ttº de cáncer
• Pacientes tratados con IPC
• Preferentemente stents no recubiertos o
Zotarolimus
• Pautas cortas de DAPT
• Si no están con quimioterápicos
probablemente ticagrelor es el más
recomendable
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Agregación plaquetaria Ticagrelor vs Clopidogrel
Storey RF, et al. J Thromb Haemost. 2011;9:1730-7.
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Agregación plaquetaria Ticagrelor vs Clopidogrel
Vrijens B, et al. Br J Clin Pharmacol. 2014;77:746-55.
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Agregación plaquetaria Prasugrel vs Clopidogrel
Bernlochner I, et al. Platelets. 2013;24:15-25.
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Tratamientos quimioterápicos en curso
Interaciones farmacológicas
• Clopidogrel: Fármacos que inhiben
CYP2C19 reducen su actividad
• Prasugrel: No interferencia con fármacos
metabolizados por citocromo P450
• Ticagrelor: Contraindicado con inhibidores
potentes de CYP3A4. Inhibe CYP3A4
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Inhibidores potentes de CYP3A4
•
Amprenavir
•
Ketoconazol
•
Clotrimazol
•
Miconazol
•
Delavirdina
•
Nelfinavir
•
Etinilestradiol
•
Nicardipina
•
Fluoxetina
•
Ritonavir
•
Gestoden
•
Saquinavir
•
Indinavir
•
Troleandomicina
•
Itraconazol
•
Verapamil
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Situaciones
• Paciente oncológico que presenta
cardiopatía isquémica
• Paciente con Cardiopatia isquémica que
se diagnostica un cáncer
• Antiagregantes en la prevención de
Cáncer / C.I.
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Mortalidad después de un SCA
64% CV
n = 19.122
Am J Med. 2015;128:766-75.
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Incidencia de dtco de cáncer con clopidogrel
Serebruany V et al. Am J Ther. 2010 Jul 10. [Epub ahead of print]
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Incidencia de dtco de cáncer con prasugrel
Serebruany V et al. Am J Ther. 2010 Jul 10. [Epub ahead of print]
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Detección de nuevo Ca (prasugrel vs clopidogrel)
Pacientes sin historia previa de malignidad o curación previa
TRILOGY ACS. Eur Heart J. 2016;37:412-22.
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Momento dtco de Ca vejiga y antitrombóticos
Moschini M, et al. Clin Genitourin Cancer. 2015 Aug 18. [Epub ahead of print]
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Estadiaje del Ca de cólon según ttº AA
Antiagregantes
Control
NS
NS
p = 0.07
39,3
34,6
32,6
27,3
24,4
p = 0.03
16,9
16,2
8,1
I
II
World J Gastrointest Endosc. 2012;4:409-13.
III
IV
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Estadiaje del Ca Prasugrel vs Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel
33,3
p = 0.03
20,7
19,2
19,2
18,3
14,6
12,2
11 11,5
3,8
Estadío 0
Estadío I
Estadío II
TRILOGY ACS. Eur Heart J. 2016;37:412-22.
Estadío III
Estadío IV
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Superv. después de 1º Ca Prasugrel vs Clopidogrel
Am J Cardiol 2015;116:969e972
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Duración del tratamiento DAPT en DES
DAPT study. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:138–47
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Duración del tratamiento DAPT
Moschini M, et al. Clin Genitourin Cancer. 2015 Aug 18. [Epub ahead of print]
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Duración del tratamiento DAPT
Moschini M, et al. Clin Genitourin Cancer. 2015 Aug 18. [Epub ahead of print]
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Cáncer y complicaciones post-SCA
Diagnostico de Cáncer
No Cáncer
28,2
11,2
8,1
1,5
Sangrado grave
TRILOGY ACS. Eur Heart J. 2016;37:412-22.
Mortalidad
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Mortalidad por cáncer con ticagrelor
1,1
RR 1.46 (1.02–2.06)
p = 0.034
0,76
Ticagrelor
Serebruany VL. Int J Cardiol. 2015;201:508-12.
Placebo
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Situaciones
• Paciente oncológico que presenta
cardiopatía isquémica
• Paciente con Cardiopatía isquémica en
el que se diagnostica un cáncer
• Antiagregantes en la prevención de
Cáncer / C.I.
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Meta-analisis del efecto de la aspirina
Lancet 2011; 377: 31–41
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Meta-analisis del efecto de la aspirina
Patrono C. Eur Heart J. 2013;34:3403-11
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Profilaxis en fármacos con riesgo trombótico
• La unica información con síndromes
mielodisplasicos
• Resultados dudosos
• Actualmente no se recomienda
CI: ¿Cómo elegimos los AA?
Resumen
• Necesidad de AA es frec. en paciente oncológico
• La elección óptima dependerá de la situación clínica
• En SCA es preferible prasugrel ó ticagrelor.
• Paciente con dtco/terapia en curso, pautas de DAPT
cortas. Posiblemente preferible ticagrelor.
• Diagnóstico oncólogico durante DAPT, mantener el
régimen el menor tiempo posible
• No existe una recomendación de AA profiláctica
según neoplasia y/o tratamiento