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Dolor Crónico en Hemodializados:
Prevalencia, Severidad y Estrategias de
Afrontamiento.
Autores: Dra. Cecilia González Amarillo.*
Ps. Claudia Pizarro Wattson. **
*Medico Inmunólogo. Asesor Médico Grünenthal Chilena. Unidad de Hemodiálisis
Clínica Las Condes.
**Psicólogo Clínico y de la Salud. Servicio de Reumatología y Hemodiálisis. Hospital
Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
Dolor fenómeno universal y
multidimensional
•
Vivencia consustancial a la propia existencia humana,
independiente de cualquier atributo o momento histórico. Ha
cambiado su forma de entenderlo y abordarlo, pero no su
presencia junto al ser humano.
•
Es una experiencia personal, tiene diferentes significados y
representaciones para cada persona basadas en experiencias,
comportamientos aprendidos, creencias, expectativas y
factores inconscientes que lo modulan.
Introducción
Motivación y estado actual del problema
 - El dolor es un aspecto que acompaña a la enfermedad crónica y de manera relevante a los
pacientes que viven con diálisis, afectando su calidad de vida.
 -Existen factores de riesgo relacionados con su aparición: edad, comorbilidad asociada,
tiempo en HD, síndromes exclusivos de IRCT (ODR, Calcifilaxis, Amiloidosis, Dermopatía
fibrosante nefrogénica, otros)
 - En Chile la Hemodiálisis ha tenido un crecimiento exponencial (modernización de las
técnicas y mejoría en las coberturas). Agosto de 2003; 9.139 pacientes en 175 centros y
Agosto de 2007; 12.523 pacientes, en 208 centros en todo el país.
 - El dolor crónico como experiencia multidimensional está escasamente estudiado en los
pacientes en Hemodiálisis.
 - Las Estrategias de afrontamiento al dolor son vitales para comprender el impacto y los
recursos del enfermo para hacer frente al dolor.

- Las Unidades de Hemodiálisis requieren Programas de Intervención Interdisciplinaria en el
manejo del dolor.
 - Este estudio pretendió un primer acercamiento a nuestra realidad en relación al dolor
crónico en hemodializados, desde la perspectiva de una evaluación interdisciplinaria.
La integración de los avances en Medicina
Paliativa y Nefrología: Una Necesidad.
. El desarrollo alcanzado en las técnicas de diálisis, el crecimiento exponencial del
número de pacientes, la mejoría en las coberturas de salud, el creciente número
de pacientes de edad avanzada que ingresa a los programas, las múltiples y
complejas comorbilidades.
. Los pacientes en hemodiálisis viven 1/3 a 1/6 menos que los no dializados de la
misma edad y sexo, con dolor y un deterioro importante de su calidad de vida.
. Necesidad de que los médicos adquieran mayor conocimiento en el manejo del dolor
y otros síntomas que menoscaban la calidad de vida del paciente en diálisis.
. Necesidad de pasar de un enfoque exclusivamente destinado a aumentar la
supervivencia, a uno de interacción con otras disciplinas, integrando los avances
en la farmacoterapia, psicoterapia y la Medicina paliativa, en el tratamiento
integral de los pacientes hemodializados.
Definiciones claves
Insuficiencia renal crónica terminal: Resultado del deterioro progresivo e irreversible
de la función renal, que evoluciona espontáneamente hacia la muerte, ya que solo
es posible sobrevivir con alguna terapia de sustitución renal.
Cuestionario multidimensional de evaluación de dolor: Instrumento diseñado para
evaluar a través de descriptores verbales, las dimensiones sensorial, afectiva y
evaluativa que caracterizan la experiencia dolorosa.
Estrategias de afrontamiento al dolor: Conjunto de respuestas que se despliegan ante
un evento estresante (dolor) con la finalidad de reducir, dominar o tolerar los
efectos adversos que este produce. Pueden ser adaptativas o desadaptativas. Son
susceptibles de intervención.
Material y Método
 Diseño:
•
Estudio no experimental, descriptivo y correlacional.
 Muestra:
•
Entre Julio y Septiembre de 2008, incluyó 90 pacientes con dolor de más
de tres meses de evolución (39 hombres y 51 mujeres) hemodializados en
ambas Unidades de Hemodiálisis de la PUC. La aplicación de los
instrumentos se realizó de forma consecutiva, por ambos investigadores
durante la sesión de hemodiálisis.
 Criterios de inclusión:
•
1- Aceptar participar en el estudio.
•
2- Pacientes en hemodiálisis crónica, mayores de 18 años y con
capacidad de responder los cuestionarios del estudio.
 Criterios de exclusión:
•
1- Pacientes que rehusaron participar en el estudio.
•
2-Pacientes con incapacidad para responder los cuestionarios del estudio.
Instrumentos del estudio
 Versión Corta del Cuestionario de McGill SF-MPQ (Melzack, 2008) para
el español de Chile, versión 2005
El MPQ es el instrumento para la evaluación de dolor más citado en la literatura
(más de 1000 citas MEDLINE), validado, consistente y traducido al menos a 15
idiomas, entre ellos el castellano.
-
Consta de 11 descriptores verbales para la dimensión sensorial y 4 descriptores
para la dimensión afectiva de la sensación dolorosa. Una escala visual análoga para
medir intensidad de dolor en la última semana (VAS) y 6 descriptores para la
dimensión evaluativa que evalúan dolor actual (PPI)
 Cuestionario de Afrontamiento al Dolor Crónico CAD (Soriano y
Monsalve, 2002)
-
Explora 6 Estrategias de afrontamiento al dolor crónico (Religión, Catarsis,
Distracción, Autocontrol mental, Autoafirmación y Búsqueda de información)
-
Validado en España en muestra de 229 pacientes con dolor crónico neuropático,
somático, visceral y psicógeno. Tiene una estructura estable y altos índices de
consistencia interna,
Análisis de datos
-Se calcularon estadísticas descriptivas para la variable total en la cuantificación del
dolor y se estimaron las medias recortadas para las variables dolor y edad.
-Para conformar 3 grupos etarios, se calcularon el 25 y el 75 percentiles.
-Se estimaron estadísticas descriptivas para las tres dimensiones de dolor para sexo y
grupo etario combinados y se calcularon las medias marginales para cada una de
las dimensiones del dolor, así como para las dimensiones del afrontamiento, con
un intervalo de confianza del 95%.
-Para estimar el efecto de las variables edad y sexo sobre el dolor, se utilizó una tabla
de contingencia múltiple para sexo y grupo etario en relación a dimensiones de
dolor y un ANOVA de múltiples entradas.
-Mediante tablas de contingencia múltiple se estimó la posible relación entre dolor y
comorbilidad (Hipertensión arterial y Diabetes mellitus)
Se empleó el sistema SPSS versión 16 para Windows.
Resultados
Características de la muestra, Prevalencia y
Principales causas de dolor.
Características de la serie
Edad
57.29 + 16.32
Mujeres
43.3 %
Hombres
56.6 %
Con dolor
70 % (63 pctes)
Sin dolor
30 % (27 pctes)
Co-morbilidades
Hipertensión
75.5 % (68 pctes)
Diabetes
16.6 % (15 pctes)
TOTAL
90 pctes
Prevalencia
Prevalencia del Dolor en los pacientes de la
Unidad de Hemodiálisis (%)
70
80
60
30
40
20
0
Con dolor
Sin dolor
 La prevalencia varía en las series entre 8%-82%. En pacientes hemodializados se reportan valores
superiores a los de dolor crónico no oncológico para la población adulta, lo cual es coincidente con este
estudio.
 Se encontró un solo estudio de prevalencia en hemodializados que empleó el SF_MPQ (Davinson 2003)
mostró 50 % de dolor en serie de 205 pacientes.
Principales causas de dolor
Principales causas de Dolor Crónico (%)
100
60,31
80
60
40
7,93
9,52
12,69
20
0
Enf. V. Periférica
Céfalea
Neuropático
Musculo E.
Principales causas de dolor
 Dolor musculo esquelético: De mayor prevalencia, al igual que la población adulta
en general. Localizaciones más frecuentes fueron articulaciones (hombro, rodilla,
c. cervical) y osteomuscular generalizado. Reemplazaron al dolor de espalda bajo,
datos coincidentes con otra serie de hemodializados. Se requiere mayor precisión
en el diagnóstico. Enfermedades como ODR, amiloidosis, artropatías por depósito
y otras relacionadas con HD pudieran estar subdiagnosticadas. Mas aún pudiera
existir sinergismo entre estas y las óseas degenerativas relacionadas con la edad.
 Dolor neuropático: Tiene una prevalencia que supera los estudios poblacionales,
pudiera relacionarse con neuropatía diabética, neuralgias y especialmente Sind.
túnel carpiano, referido por la mitad de los pacientes. Otras series de
hemodializados muestran prevalencias de 12% y 24%.
 Cefalea: Principalmente reportada por el sexo femenino y pacientes con edad
inferior a 70 años, comportamiento similar al de la población general. Es un
síntoma frecuentemente reportado por pacientes hemodializados. La cefalea
como causa de dolor crónico requiere mayor investigación (HTA sistólica, aumento
de mediadores de la inflamación, glaucoma transitorio durante la sesión de HD)
Severidad del Dolor
Número de pacientes según intensidad en
Escala Analógica del Dolor (%)
100
80
53,96
39,68
60
40
6,36
20
0
Leve (1-3)
Moderado (4-6)
Severo (7 a 10)
 Se evaluó empleando la Escala Visual Análoga (VAS del SF-MPQ) que mide la
intensidad del dolor en la última semana, registrándose un promedio de 6.92 cm.
 El VAS mostró correlaciones muy altas con las dimensiones sensorial y afectiva del
dolor, así como para la sumatoria de las dimensiones.
 La severidad resultó ser muy elevada (53.96%)
 La causa de dolor no constituye un predictor de severidad en este estudio.
Medias de los valores de las diferentes dimensiones del
dolor en mujeres y hombres
19,25
20
15
10
14,03
12,47
Mujeres
7,53
Hombres
5,97
3,65
5
0,91
0,71
0
Sensorial
Afectivo
PPI
Total
 El sexo femenino presentó las puntuaciones más elevadas en todas las
dimensiones de dolor del SF-MPQ (sensorial, afectivo y total)
Valores de dimensiones del Dolor
según grupos de edades
11,18
12
10
8,73
7,39
Hasta 44
8
6
4
5,11 4,69
Entre 45 y 70
Mas de 70
4
0,9 0,97 0,41
2
0
Sensorial
Afectivo
PPI
El grupo etario intermedio (45 a 70 años) presentó puntuaciones más altas
tanto en la dimensión sensorial como afectiva.
 El grupo mayor de 70 años mostró un descenso en la percepción de dolor para
ambas dimensiones.
Severidad del Dolor
 Comportamiento de la muestra: La severidad del dolor resultó ser muy elevada,
más aún si se considera que el 39.68% reportó dolor moderado. La mayoría de los
estudios en hemodializados muestran que la severidad es mayor que en la
población en general y similar a las poblaciones con cáncer o VIH.
 Relación entre severidad y sexo: Similar a este estudio, en la mayoría de los
estudios de dolor crónico, las mujeres presentan intensidades de dolor superiores
a los hombres (Estudio ITACA 2004, Epidemiología del dolor en mujeres IASP
2007)Los factores de riesgo relacionados con el sexo no están bien esclarecidos
(factores hormonales, diferencias en el sistema opioide endógeno, más de una
causa de dolor)
 Relación entre severidad y grupo etario: El grupo entre 45 y 70 años presentó
puntuaciones más altas en las dimensiones de dolor, con descenso posterior de la
severidad. Este hallazgo no es coincidente con la serie de Davinson, en la cual la
edad no constituyó una variable significativa. En cuanto a la percepción del dolor
crónico con la edad se necesitan más investigaciones para poner claridad. Estudios
animales han reportado cambios neurofisiológicos con la edad (cambios en la
expresión del gen de calcitonina y sustancia P, bajos niveles de serotonina medular
y cerebral, declinación en la síntesis y transporte de GABA, dopamina, glutamato)
Dolor y Comorbilidades: Hipertensión arterial y
Diabetes mellitus
Porcentaje de pacientes con dolor y sin dolor en relación con
la comorbilidad. Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus
86,7
100
77,7
70,03
80
66,7
60
40
No dolor
27,3
29,07
33,3
Dolor
13,3
20
0
Sin HTA
Con HTA
Sin DM
Con DM
 El análisis multivariado mostró independencia con Hipertensión arterial y no significación para
Diabetes Mellitus.
Dolor y Comorbilidades: Hipertensión arterial y
Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial y Diabetes mellitus: Ambas de elevada prevalencia en la
población de hemodializados y en muchos casos relacionada con la etiología del
daño renal.
 Hipertensión arterial y dolor en el estudio: Se comportó como variable
independiente, siendo similar la prevalencia de dolor tanto en hipertensos como
no hipertensos. La literatura al respecto es escasa, en otra serie se encontró que
los pacientes caucásicos e hipertensos reportaron niveles mayores de dolor. Dadas
las características demográficas de la muestra, esta comparación no es posible.
 Diabetes mellitus y dolor: No mostró relación con la prevalencia de dolor. No
podemos descartar que estos resultados se relacionen con el tamaño de la
muestra, especialmente el número de pacientes diabéticos.
Estrategias de Afrontamiento
Medias marginales estimadas para estrategias de
afrontamiento (CAD) total de pacientes
20
16,82
14,84
15
11,77
14,42
10,8
7,49
10
5
.
Bú
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0
 Se aplicó el CAD a los pacientes que registraron dolor con el SF-MPQ.
 La estrategia más usada fue “Autoafirmación” (16.82%), seguida de “Búsqueda de
información” (14.42%) y “Distracción” (11.77%)
 La estrategia “Catarsis” fue la menos empleada.
Medias marginales estimadas de la dimensión "Religión"
del Dolor por grupos de edades y sexo
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15,25
14,88
14,33
9,88
7,77
Hombres
5,6
Hasta 44
Mujeres
Entre 45 y 70
Mas de 70
 Hombres y mujeres mostraron comportamientos diferentes, básicamente a expensas de la
estrategia Religión., siendo básicamente empleada por las mujeres con una diferencia estadística
significativa.
“Religión” fue la única dimensión del Afrontamiento que mostró diferencias para las variables
sexo y edad.
Medias marginales estimadas de la dimensión
"Autoafirmación" del Dolor por grupos de edades y sexo
19
20
17,33
17,82
16
15,62
14,33
15
Mujeres
10
Hombres
5
0
Hasta 44
Entre 45 y 70
Mas de 70
 Autoafirmación fue la estrategia más empleada por ambos sexos y grupos etarios.
Estrategias de Afrontamiento
 Estrategias de afrontamiento y Dolor: En el ámbito del dolor crónico
los recursos que el paciente utiliza para hacerle frente, pueden ser
adaptativos o constructivos o desadaptativos que empeoran la
condición del paciente.
 Comportamiento de la muestra: Los pacientes emplean
principalmente Estrategias de afrontamiento al dolor crónico,
descritas por los autores del CAD como las más adaptativas. “
Autoafirmación” estrategia más usada por estos pacientes, es la que
mejor predice la disminución de la ansiedad y depresión en enfermos
con dolor crónico.
 Potencialidades: Esta muestra de pacientes hace intentos por afrontar
de manera eficaz el dolor (recurso). Realizar intervenciones que
potencien el desarrollo de estas estrategias pudiera tener
implicaciones positivas en el tratamiento, con ruptura del círculo
vicioso dolor-incapacidad-depresión-dolor.
Conclusiones
 El dolor crónico mostró elevada prevalencia y severidad en esta muestra de hemodializados,
siendo el musculoesquelético la principal causa de dolor.
 El sexo femenino y la edad entre 45 y 70 años se relacionan con mayor intensidad del dolor.
 La Hipertensión arterial fue independiente del dolor y la Diabetes mellitus no mostró
significación.
 Los pacientes emplean principalmente Estrategias de afrontamiento al dolor crónico
consideradas como adaptativas y constituyen un recurso potencial de intervención.
 El estudio pretendió un primer acercamiento a la realidad del dolor crónico en
hemodializados desde la perspectiva de una evaluación interdisciplinaria.
 No es posible afirmar que nuestros datos puedan extrapolarse a otras series ni hacer
generalizaciones, sin embargo demuestran la relevancia del dolor crónico en pacientes
sometidos a hemodiálisis, que conduce a un importante menoscabo en su calidad de vida
relacionada con la salud.
Proyecciones
 Continuar investigando en esta dirección, para el diseño e implementación de
Programas de Manejo del Dolor Crónico en las Unidades de Hemodiálisis, tanto
farmacológico como de intervención psicoterapéutica que fomenten su control.
 Se recomienda, para futuros estudios, trabajar en el diseño de instrumentos para
evaluar Estrategias de Afrontamiento al Dolor Crónico, específicos para este tipo
de pacientes con múltiples comorbilidades.
 El campo de la Nefrología debe pasar del enfoque exclusivamente destinado a
aumentar la supervivencia que caracterizó las décadas pasadas, a uno de
interacción con otras disciplinas, para el tratamiento integral de los pacientes
hemodializados.