Download Que sabem dels seus efectes i de la seva prevenció
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
PAPIL·LOMA VIRUS HUMÀ QUE SABEM DELS SEUS EFECTES I DE LA SEVA PREVENCIÓ. Dra. Carme Valls LLobet EQUIP CAPS La infecció • El virus del papil·loma humà es transmet per contacte, per abrasió de la pell (no pels fluids sexuals), durant les relacions sexuals. • Es la ETS més freqüent i innòcua. • L’ús del preservatiu disminueix el contagi. • A major promiscuïtat, major probabilitat de infecció. EQUIP CAPS La infecció • 15 tipus de VPH tenen capacitat oncogènica, i provoquen mitosis sense control, displàsia, carcinoma in situ, i càncer de coll de úter.(16,18, 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68, 73,82) i probable (26,53 i 66).(Muñoz et al 2003) • El virus és causa necessària, però no suficient. • L’edat, la pobresa, el tabaquisme, la paritat, la coexistència amb altres ETS, la immunodepressió i altres factors desconeguts són claus pel desenvolupament de la malaltia. EQUIP CAPS La infecció • Les dones i els homes es contagien al començar les relacions coitals, però en la majoria dels casos la infecció s’elimina per medis naturals, espontàniament. • No es coneix bé la història natural, però la taxa d’infecció és màxima en la primera joventut i retorna a partir dels 30 anys. EQUIP CAPS La immunitat • La immunitat no s’ associa a la presència d’ anticossos, sinó a la immunitat cel·lular. • Importa la infecció que es manté. • La capacitat oncogènica de l’infecció permanent és lenta; porta fins a 10 anys produir lesions precanceroses, i uns altres 10 anys produir el carcinoma in situ. EQUIP CAPS Prevalença de la infecció • La prevalença mundial varia amb l’edat, la cultura i la pobresa de la població. • Les xifres més altes es donen a Haití, el país més pobre del món. • La prevalença més alta es dona a l’Àfrica (mitjana del 22%). • A Europa la taxa està al voltant del 8%. • A Espanya és del 3% en dones més grans de 30 anys. No existeixen estudis de base poblacional EQUIP CAPS La Prevenció Secundaria • La citologia de coll de úter és el mètode més antic de cribatge que existeix. • Es també, el menys avaluat científicament. • A Espanya el 75% de les dones se’n fa com a mínim una cada tres anys. • Entre les 600 morts anuals a Espanya per càncer de coll d’úter, no s’havia fet citologia al 80% de les dones. EQUIP CAPS La Prevenció Secundària • La classificació de les citologies duu a gran confusió a les dones i als metges de capçalera. La displàsia leva, LSIL, antigament conegut com CIN 1, és totalment irrellevant, una variació de la normalitat, no patològica, demostració d'infecció viral que es resol per si mateixa. El HSIL, displàsia d'alt grau, agrupa els previs CIN 2 (displàsia moderada) i CIN 3 (displàsia greu i carcinoma in situ). El primer (CIN 2), és una displàsia moderada que fins a en el 40% cura espontàniament. Al diagnosticar HSIL (SIL d'alt grau) es barregen displàsies de molt diferent pronòstic. EQUIP CAPS Identificació de PVH a Catalunya • Estudi prospectiu fet a l’Hospital de Sant Joan de Déu a Barcelona de 519 dones amb citologia anormal. (Dr. Eduardo Gonzalez-Bosquet et al 2008). • Només el 28,2% de dones amb CIN2 o CIN3 confirmat amb biòpsia van ser infectades només pel tipus 16 o 18. EQUIP CAPS La Prevenció Secundària • Els nous mètodes de determinació prèvia del ADN de virus del papil·loma humà permetrien excloure de las citologies a totes les dones que donin negatiu i tinguin més de 30 anys. • Però una sola relació d’origen desconegut fa necessària reprendre les citologies. EQUIP CAPS La Vacuna • La vacuna contra el VPH, té actualment dues presentacions, tetravalent (contra el carcinoma i contra les berrugues genitals) i bivalent (contra el carcinoma). • En els dos casos es vacuna contra dos dels quinze virus d’alt poder oncogènic, els tipus 16 i 18. EQUIP CAPS La Vacuna • És una vacuna “profilàctica”, no terapèutica (evita l’infecció, no la cura). • Es vacuna contra la càpsula, no contra las proteïnes oncogèniques. • No es modifica la immunitat cel·lular (que permet eliminar les cèl·lules infectades), tan sols es produeixen anticossos (que se suposa eliminen el virus de la superfície del coll de l’úter). EQUIP CAPS La Vacuna • Des de Salut Pública es recomana a nenes de 8 a 12 anys. • S’administra per injecció i.m. • Són tres dosis, amb certa flexibilitat en el seu calendari. • Porta com adjuvant el hidroxifosfat sulfat d’alumini amorf.(en el cas del Gardasil) • És compatible amb anticonceptius orals. • S’ha trobat un increment d’avortaments entre les dones vacunades. EQUIP CAPS La Vacuna • Té un bona immunogenicitat en sang fins a 20 vegades els normals en les dones espontàniament immunes. • No sabem la correlació entre les xifres de anticossos en sang i l’eficàcia de la vacuna, ni amb els efectes secundaris. EQUIP CAPS La Vacuna La seva eficàcia està demostrada amb: 1. Resultats intermedis, no finals (disminució de displàsies, no de càncers de coll de úter ni de morts pel mateix). 2. Amb resultats que no distingeixen entre CIN2 i CIN3. 3. En grups molt seleccionats en assaigs clínics i amb dones de16 a 26 anys. EQUIP CAPS La Vacuna • No està demostrada la seva eficàcia en el grup de població que es proposa vacunar, nenes de 9 a 12 anys. En aquests casos s’ha demostrat la seva capacitat immunogènica (producció d’anticossos en sang). • No està demostrada la seva eficàcia en els homes. EQUIP CAPS La Vacuna • Està demostrada la seva ineficàcia en dones no verges. No hi ha dades d'efectivitat (en la pràctica habitual en la població general). La durada demostrada de la seva eficàcia és de sis anys. Però en general es dóna per fet que dura tota la vida. La durada és crucial en els càlculs de cost /efectivitat. EQUIP CAPS La Vacuna • Cap la possibilitat que la immunitat contra els virus 16 i 18 doni majors oportunitats a altres tipus del virus que aprofitin el “nínxol vacant”. En aquest sentit apunta alguna dada d'un dels assajos clínics. No hi ha moltes dades referent a això, doncs desconeixem l'impacte de la vacuna en la història natural de la infecció EQUIP CAPS La Vacuna • A 30 de Juny de 2008 (7 milions de dosis administrades a EUA), es van declarar 10.653 possibles efectes adversos (incloent set mortes i 13 casos de polineuritis de Guillain Barré. El 4% dels efectes adversos es va donar en dones (i homes!) fora de la població de vacunació recomanada. Els efectes adversos van ser més greus, quan es va associar la vacuna contra el VPH a la vacuna de la meningitis EQUIP CAPS Possibles efectes secundaris. Setembre 2008. Gardasil • Dolor, inflamació, picor, blaus o eritema en el lloc de la injecció. • Mal de cap. • Febre. • Nàusees. • Mareigs. • Vòmits. • Desmais. EQUIP CAPS Reaccions al·lèrgiques • • • • • Dificultats per respirar. Sibilàncies. Broncospasme. Urticària. Granissada. EQUIP CAPS Comuniqui al seu “proveïdor” • Ganglis inflats (coll, aixella, engonals). • Dolor a les articulacions. • Cansament o debilitat fora del que és normal. • Malestar general. • Dolor a les cames. • Falta d’alè. • Dolor al pit. EQUIP CAPS Comuniqui al seu “proveïdor” • Dolors musculars. • Debilitat muscular. • Convulsions. • Dolor d’estomac fort. (Posis en contacte amb el seu proveïdor si té algun símptoma que el preocupi, encara que sigui mesos després de rebre la vacuna). EQUIP CAPS Algunes questions generals • És molt imprudent parlar de “vacuna contra el càncer”, o “contra el càncer d'úter”, o “contra el càncer de coll d'úter”, com s'ha fet. És fals. És la vacuna contra alguns tipus de virus del papil·loma humà (contra una proteïna de la seva càpsula, per a ser exactes EQUIP CAPS RAONS Per a una Moratòria • Durant l'últim trimestre del 2007 un grup d'investigadors, epidemiòlegs, divulgadors, van obrir una moratòria a l'opinió pública, allotjada en la pàgina web del CAPS. A data de 30 de Març de 2009, ha recollit unes 8661 signatures, sol·licitant al Ministeri una moratòria. EQUIP CAPS • Per a quan es comencin a prevenir els primers casos de càncer de coll uterí, dintre d'almenys 30 anys, el SNS s'haurà gastat uns 4.000 milions d'euros. Prevenir una sola mort per càncer de cèrvix, llavors, haurà costat al SNS 8 milions d'euros, sense estalviar un sol euro en el dispositiu actual de detecció precoç (citologies, etc). EQUIP CAPS • Quantes altres iniciatives en prevenció o atenció sanitària, es podrien fer i no es faran? • Què es deixarà de fer del que ja es fa, per a anivellar els pressupostos EQUIP CAPS • Els assajos sobre la vacuna no han pogut veure el seu efecte en la prevenció del càncer, ja que aquest tarda molt en desenvolupar-se; a més, hi ha possibilitats reals, comprovades, de tallar el procés abans que el càncer es desenvolupi, tant mitjançant la immunitat natural com amb el garbellat de lesions precancerosas i el seu tractament. EQUIP CAPS • L'assaig que més temps de seguiment ha tingut fins a ara ha estat de 6 anys (i és un assaig de fase II) i l'assaig en fase III amb major seguiment fins a ara té tan sols 3 anys. Atès que el càncer que es pretén prevenir triga 30, 50 o més anys en desenvolupar-se, la brevetat dels assajos és òbvia. EQUIP CAPS • Davant aquesta situació d'utilitat encara no demostrada, alts costos per al SNS i prevalença baixa, la decisió més racional seria, i és, esperar que s'acumuli més evidència científica EQUIP CAPS • Com podem explicar-nos que el SNS no prengui la decisió més racional possible quan es tracta de defensar el bé públic? Òbviament, la indústria farmacèutica i especialment les companyies promotores duen anys desenvolupant estratègies de cooptació i creació d'un clima d'opinió favorable, exagerant riscos amb la finalitat de convèncer-nos, primer, que existia un problema, i que després ells, precisament, tenien la solució EQUIP CAPS • Les estratègies de disease mongering invenció o exageració de malalties per a introduir després un producte farmacèutichan estat criticades durament i amb tota raó des de la deontologia publicitària per l'abús de la bona fe i de l'aspiració a no patir malalties que naturalment tenen la població i els polítics, sovint llecs en qüestions sanitàries EQUIP CAPS • El cas que ens ocupa suposa la consideració nova, molt greu, que tota infecció per VPH és una malaltia a prevenir, el que és fals; i a més amb l'èmfasi, sens dubte interessat, en la “no demostrada” prevenció del càncer de coll uterí a Espanya. EQUIP CAPS • Per tot l'anterior, els signants d'aquest text demanem al Ministeri de Sanitat i Consum i a les Conselleries de salut de les CCAA una moratòria en l'aplicació de la vacuna del VPH. Ningú ha justificat que hi hagi pressa per a l'aplicació d'aquest nou programa; per això, vam sol·licitar obrir un període de reflexió, de seguiment dels efectes de la vacuna en poblacions reals i de realització d'estudis per a conèixer el cost-efectivitat a mesura que hagi noves dades. EQUIP CAPS Preguntes bàsiques sense resposta concloent • Hi ha canvis recents pel que fa a la infecció per virus del papil·loma humà? No. De fet desconeixem la seva història natural. És l’ITS més freqüent i la més benigna (el 90% de les infeccions guareixen espontàniament). Seguim sense saber perquè algunes infeccions són persistents i cancerígenes ( al cap de 20 - 30 anys provoquen càncer de coll d'úter). EQUIP CAPS Preguntes bàsiques sense resposta concloent. • Hi ha canvis en els països desenvolupats de la epidemiologia del càncer de coll d'úter que ho justifiquin? No. Per exemple, a Espanya la incidència es manté estable i baixa, així com la mortalitat (respectivament, de 7.11 i de 2.4 casos per 100.000 dones i any). En EEUU disminueix, i cada any hi ha uns 11.100 nous casos i unes 3.700 morts per càncer de coll d'úter EQUIP CAPS PREGUNTES BÀSIQUES SENSE RESPOSTA CONCLOENT. • La immunitat natural, comporta la presència d'anticossos en sang? No. La xifra de Ac. En sang és molt baixa o inexistent (en la meitat dels casos) en les dones immunes naturalment. La infecció no comporta virèmia (la replicació vírica es produeix en la superfície epitelial, molt lluny de les cèl·lules presentadores d'Ag. i dels macròfags). Desconeixem en detall la resposta immunològica normal, però és molt efectiva. A més, no es veu afectada per la reexposició deguda a l'activitat sexual continuada. EQUIP CAPS PREGUNTES BÀSIQUES SENSE RESPOSTA CONCLOENT. • La vacuna, i re-vacuna provoca la presència en sang de Ac., en dosi de fins a vint vegades les màximes normals, però existeix relació demostrada entre el nivell d'anticossos i l'eficàcia de la vacuna? No. No hi ha correlació immunològica demostrada. Ignorem el mecanisme d'acció de la vacuna. Se suposa que els anticossos en sang ajuden a eliminar els virus en la superfície epitelial, però no sabem com. La immunitat natural és cel·lular, no serològica . EQUIP CAPS Preguntes bàsiques sense resposta concloent. • Si la vacuna elimina els virus, pot tenir un doble efecte, beneficiós i perjudicial? Si. Per exemple, la vacuna disminueix les infeccions persistents i les lesions premalignes causades pels virus contra els quals es vacuna (beneficiós). Però si eliminés altres virus del papil·loma humà no sabríem com valorar-lo. Per exemple, la coinfecció amb els tipus 6 i 11 (sota risc oncològic) disminueix la possibilitat de ser infectat pel tipus 16 (alt risc oncològic). En general s'accepta que la vacuna evita la presència o activitat dels virus contra els quals vacuna. Per això canvia l’”ecologia” del coll uterí i voltants, hi ha dades que suggereixen un efecte de “nínxol ecològic”, que permet la proliferació d'altres virus d'alt risc EQUIP CAPS oncològic, o la transformació dels de baix risc. Preguntes bàsiques sense resposta concloent. • S'ha demostrat la seva efectivitat? No; no es tenen dades sobre la seva efectivitat en la pràctica clínica diària, ni tan sols assajos clínics amb resultats en salut en les nenes que es proposa la vacunació. Es tenen dades d'eficàcia de gairebé el 100% (resultats d'assajos clínics per als quals es compleixen totes les condicions ideals, molt diferents de la clínica diària), per a lesions associades als virus contra els quals es vacuna, en dones de 16 a 26 anys, generalment blanques, sanes, de països desenvolupats i educades. Quan es té en compte “la intenció de tractar” (s'inclouen tots els pacients participants en els assajos, encara que no hagin complert les condicioni ideals) l'eficàcia baixa al 50%, i si s'inclouen les lesions associades als virus contra els quals es vacuna, l'eficàcia baixa fins al EQUIP CAPS 17%. Preguntes bàsiques sense resposta concloent. • Se sap quant dura la immunitat? No, no se sap. El màxim demostrat són sis anys. Si la immunitat decau, es podria precisar una re-vacunació cada cert temps. A més de la despesa i complicacions que això implica, no sabem si al cedir la immunitat artificial s'afebliria la immunitat natural i hauria infeccions oncogèniques més greus i agressives ( alguna cosa semblant succeeix amb la vacunació contra la varicel·la). EQUIP CAPS Preguntes bàsiques sense resposta concloent. • S'ha determinat el cost - efectivitat de la vacuna? Si. Però s'assumeixen condicions no demostrades. Especialment respecte a l'efectivitat i respecte a la durada de la vacuna. De fet, en condicions molt probables, si la immunitat provocada per la vacuna dura menys de 30 anys, i si l'efectivitat és del 70% a Canadà, el cost - efectivitat és nul. És a dir, caldria vacunar a infinites nenes per a evitar un cas de càncer de coll d'úter. EQUIP CAPS Preguntes bàsiques sense resposta concloent. • Serveix en dones que ja han iniciat l'activitat sexual? No. Les dones es contagien al començament de l'activitat sexual. L'eficàcia (assajos clínics, condicions ideals) és molt baixa en dones que ja han iniciat l'activitat sexual, al voltant del 17%. És una vacuna profilàctica (que evita el contagi), no terapèutica (que elimini el virus de les cèl·lules epitelials EQUIP CAPS Preguntes bàsiques sense resposta concloent • Hi ha assajos clínics i estudis independents, no finançats o promoguts per la indústria farmacèutica? No, o bé són irrellevants. El gruix de la investigació sobre la vacuna contra el virus del papil·loma humà ha depès, depèn i dependrà de la indústria que fabrica aquestes vacunes. S'ignora perquè els governs dels països desenvolupats han renunciat a tenir un paper actiu en el conjunt de la salut sexual, i es reserven només el paper passiu de “pagador” de la EQUIP CAPS vacuna. Preguntes bàsiques sense resposta concloent. • Cal mantenir el programa actual de detecció precoç del càncer de coll d'úter? Si. Els actuals programes de clivatge amb la citologia (Papanicolau) tenen greus problemes de cobertura i fonament científic, però la vacuna no els evita, doncs combat només dos dels quinze virus oncogènics. No sabem que forma es modificarà la sensibilitat i especificitat del clivatge EQUIP CAPS Conclusions • Desconeixem moltes etapes sobre la historia natural del càncer de coll de úter. • Les dades sobre eficàcia no han demostrat que la vacuna contra el virus del papil·loma humà disminueixi la incidència i/o la mortalitat del càncer de coll de úter. EQUIP CAPS Conclusions • No hi ha dades publicades que avalin l’efectivitat de la vacunació contra el virus del papil·loma humà. • No hi ha raons científiques que avalin la urgència por vacunar. • No s’han definit els objectius de la vacunació. • No sabem l’ impacte sobre la percepció del risc de Malalties de Transmissió sexual. EQUIP CAPS Conclusions • Anem extrapolant i no ens basem en dades científiques ni en estudis de població. (de la primera joventut a l’adolescència, de seroconversió a eficàcia, de resultats intermedis a resultats finals, de duració provada de cinc anys a suposar que serà de per vida) i amb això es perd en seguretat i en ciència. • Convé la prudència per a no errar ni generar expectatives excessives, pors i/o desconfiança en la població. EQUIP CAPS Conclusions • Si las autoritats polítiques introdueixen la vacunació, és fonamental que els professionals i la població coneguin els seus beneficis i riscos. • Hauríem de plantejar el consentiment informat a les adolescents. • Es necessiten estudis que permetin avaluar a curt i llarg termini el impacte i la seguretat de la decisió de vacunar. EQUIP CAPS