Download Viure en Salut. Número 62. Febrer 2004. Salut cardiovascular

número
Salut
cardiovascular
Batecs
febrer / 2004
LES MALALTIES CARDIOVASCULARS: REPERCUSSIONS SOCIOSANITÀRIES I FACTORS DE RISC ■ CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA, VALVULOPATÍAS Y MIOCARDIOPATÍAS ■ SÍNDROME METABÓLICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
■ PREVENCIÓ DES DE LA INFÀNCIA DE LES MALALTIES CARDIOVASCULARS ■ RAONS PER A NO FUMAR. LA
VISIÓ D’UN CARDIÒLEG ■ REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR. LA VIDA DESPUÉS DE UN EPISODIO CARDIACO
■ PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR: QUÉ APORTA LA ENFERMERÍA
62
últimes pàginesSalut cardiovascular
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2
vS 62
editorial
Salut cardiovascular
E
n 1978, quan els delegats presents en la Conferència Internacional d'Alma-Ata van
elaborar una llista amb els huit elements essencials de l'atenció primària de la
salut, no es feia cap referència al tractament o la prevenció d'afeccions com les cardiopaties o els accidents cerebrovasculars. Aleshores es considerava que les malalties cardiovasculars (MCV) eren pròpies dels països industrialitzats. En l'actualitat, la realitat és molt diferent: les malalties cardiovasculars no només han aparegut pràcticament en
tots els països –llevat dels més pobres de tots–, sinó que ja s'han propagat de forma notable. Esta càrrega cada vegada major representa una amenaça real d'entorpiment del desenvolupament social i econòmic. Els factors de risc servixen d'indicadors de l'estat de salut
futur, i cinc de les deu principals amenaces mundials tenen relació amb malalties no transmissibles, com la hipertensió arterial, el tabaquisme, el consum d'alcohol, la hipercolesterolèmia, l'obesitat o el sobrepés.
Sumari
vS 62
últimes pàgines
2 .......................Últims números publicats
editorial
3 ..........................................................
informe
4 ...........Les malalties cardiovasculars:
repercusions sociosanitàries i
factors de risc
JOSEP REDÓN
6 .......................Cardiopatía isquémica,
valvulopatías y miocardiopatías
onar
Aurícula
izquierda
a
Aort
Pulm
Gràcies a les nombroses investigacions realitzades sabem quines són les causes de les
epidèmies de MCV en les poblacions. Els canvis en les estratègies de comercialització
i els intercanvis internacionals continuen impulsant la transició nutricional cap a
règims alimentaris molt rics en greixos saturats, sucre i sal. Al mateix temps, el consum d'elements protectors com la fibra o els fitoproductes, presents en les fruites i
verdures, tendix a ser cada vegada menor. Eixe tipus d'alimentació, unida al tabac i el
sedentarisme, és terreny abonat per a la propagació de l'aterosclerosi entre el conjunt
de la població i per a la generalització de les MCV.
En resum, els principals factors de risc de malalties cardiovasculars –a saber, el consum
de tabac, una alimentació inadequada i la falta d'activitat física (que principalment es
traduïxen en unes concentracions de lípids poc saludables, un alt índex de massa corporal i hipertensió arterial)– són la causa com a poc d'entre un 75% i un 85% dels nous
casos de cardiopatia coronària. Si eixos factors es mantenen sota control, la cardiopatia
coronària rara vegada provoca la mort. Desafortunadament, en quasi tots els països la
immensa majoria de les poblacions estan exposades a les MCV pel fet que els factors de
risc se situen per damunt dels nivells òptims. En els països rics, només al voltant del 5%
dels hòmens i dones adults respecten eixos nivells i presenten índexs de risc baixos.
RAFAEL RODRÍGUEZ
Aurícula
derecha
En el món de hui, la majoria de les morts es deuen a malalties no transmissibles (32
milions), i més de la meitat d'estes (16,7 milions) són imputables a les MCV; més
d'una tercera part d'eixes defuncions es donen en adults de mitjana edat. En els països desenvolupats, les cardiopaties i els accidents cerebrovasculars constituïxen la primera i la segona causa de defunció més importants entre els hòmens i les dones.
Paradoxalment, les malalties cardiovasculars han començat a disminuir en els països
industrialitzats que les van patir primer.
ículo
Ventrcho
dere
Ventrículo
izquierdo
A Espanya, les malalties cardiovasculars constituïxen la primera causa de mort. L'any
2000 van causar més de 125.000 defuncions, el 35% del total. La tercera part d'este
grup la representa la malaltia isquèmica del cor. Segons estimacions realitzades, l'any
2002, 68.500 persones van patir un infart agut de miocardi, de les quals 27.500 van
morir abans d'arribar a un hospital. Cal afegir a estes xifres l'elevada càrrega econòmica que l'atenció i el tractament d'estes malalties generen: aproximadament 2.000
milions d'euros. Estes dades han portat al Ministeri de Sanitat i a les comunitats autònomes a elaborar el Pla Integral de Cardiopatia Isquèmica (PICI). Este pla, que es
posarà en marxa al llarg de 2004, marca uns objectius que estan basats en l'educació
i la promoció d'hàbits més saludables –s'ha demostrat que són una de les estratègies
més efectives– i en la disminució dels temps d'assistència a estos malalts.
8.......................Síndrome metabólico y
enfermedad cardiovascular
CARLOS MORILLAS. EVA SOLÁ. ANTONIO HERNÁNDEZ
10 ...Prevenció des de la infància de les
malalties cardiovasculars
EMPAR LURBE. Mª ISABEL TORRÓ.
FRANCISCO AGUILAR. ROSA ANDREU
12.........................Raons per a no fumar.
La visió d’un cardiòleg
ÀNGEL LLÀCER
14...........Rehabilitación cardiovascular.
En este marc, a la Comunitat Valenciana el plantejament té una dimensió intersectorial,
compta amb les aportacions que es fan des de les administracions públiques, el sistema
educatiu, les societats científiques i les associacions ciutadanes. S'està prestant especial
interés en la prevenció primària, amb iniciatives dirigides a totes les etapes de la vida, des
dels primers anys a l'edat adulta, així com en la investigació de nous factors de risc que
podrien estar implicats en el desenvolupament d'estes malalties.
La vida después de un
episodio cardiaco
JESÚS NAVAS
16....................Promoción, prevención y
rehabilitación cardiovascular:
qué aporta la enfermería
ANTONIO RUIZ. AMPARO PEIRÓ
agenda
18.............Cursos. Congressos. Seminaris
recursos
19 ................................Materials temàtics
vS 62
Així, si aconseguim anar avançant tant en el terreny de la prevenció, a través de la
reducció i el control dels factors de risc evitables, com en el de l'assistència sanitària,
augmentant i millorant els recursos del nostre sistema de salut, aconseguirem no
només la supervivència de la població de risc, sinó que aconseguirem també quelcom
de molt més important, millorar la salut i la qualitat de vida de la nostra societat.
3
ÍNDICE
informeSalut cardiovascular
Les malalties cardiovasculars:
repercussions sociosanitàries i
factors de risc
JOSEP REDÓN
A pesar que les malalties
de l'aparell circulatori tenen
un gran impacte
sociosanitari, no sempre es
valora bé la importància
que tenen. La malaltia
isquèmica del cor, la
insuficiència cardíaca, les
lesions vasculars del
sistema nerviós i el dèficit
de reg vascular perifèric
tenen l'origen en un dany
vascular que ja s'inicia
després del naixement i es
desenvolupa al llarg dels
anys, però la velocitat de
progressió i la incidència
d'episodis clínics que se'n
deriven depenen de la
presència dels factors de
risc cardiovascular, alguns
dels quals són susceptibles
de ser modificats.
4
es malalties de l'aparell circulatori són
les de major importància per l'impacte
sociosanitari que tenen, tant en els
països desenvolupats com en els que
estan en vies de desenvolupament.
Encara que la incidència varia entre els països
desenvolupats, de forma que en els països del
Sud d'Europa és menys de la meitat de la que
patixen els països del Nord, no per això deixa de
tindre transcendència en la salut de la població
mediterrània, ja que el que succeïx és que hi ha
una translació de l'escenari de risc a edats més
avançades i el nombre absolut de morts per
malalties cardiovasculars contínua creixent, en
part per l'envelliment de la població. També dins
d'Espanya hi han marcades diferències entre
comunitats autònomes i fins i tot entre àrees
geogràfiques de la mateixa comunitat autònoma,
i no és la Comunitat Valenciana de les més afavorides.
L
La malaltia isquèmica del cor, la insuficiència
cardíaca, les lesions vasculars del sistema nerviós
i el dèficit del reg vascular perifèric són situacions comunes en el nostre entorn, encara que no
sempre n'està ben quantificada la importància. A
l'origen hi ha un dany vascular, l'arteriosclerosi i
ateromatosi, que ja s'inicia després del naixement
i es desenvolupa al llarg dels anys, però la velocitat de progressió i la incidència d'episodis clínics
que se'n deriven depenen de la presència dels factors de risc cardiovascular, alguns dels quals són
susceptibles de ser modificats. La hipertensió
arterial, la hipercolesterolèmia, la diabetis i el
consum de tabac representen la punta de l'iceberg dels factors de risc. S'hi unix l'obesitat,
situació en franc increment i l'impacte de la qual
en la resta dels factors és de gran transcendència.
Repercussions sociosanitàries
La mortalitat per malalties cardiovasculars encara
és la primera causa de mort a Espanya, representa
l'any 2000 el 34,9% del total de defuncions.
Encara que la incidència de malalties cardiovasculars i malaltia isquèmica del cor, ajustada per edat
i sexe, està descendint en ambdós sexes (figura 1),
el nombre total de defuncions no només no
decreix, sinó que s'incrementa progressivament
(figura 2), com a conseqüència de l'envelliment de
la població. Entre les causes cardiovasculars més
freqüents, les malalties isquèmiques del cor (infart
agut de miocardi, angina de pit, etcètera) es mantenen com la primera causa de mort, amb 39.315
morts a l'any. La cardiopatia isquèmica és, de
bon tros, la primera causa de mortalitat cardiovascular en l'home; ara bé, en la dona persistix
l'accident vasculocerebral com la primera causa,
encara que les diferències amb la cardiopatia
isquèmica es van acurtant progressivament com a
conseqüència del descens progressiu de la incidència d'ictus i l'estabilització en les xifres de cardiopatia isquèmica.
Al costat de l'impacte en la mortalitat, hem de
considerar l'elevadíssima morbiditat, que representa una càrrega per als sistemes sanitaris i
socials i que va incrementant-se dia a dia (figura
3). L'any 2000, a Espanya, dades procedents de
l'enquesta de morbiditat hospitalària indiquen
que entre un total de més de 4,5 milions d'altes
hospitalàries a Espanya (11.277 per 100.000
habitants), el 12,3% (1.382/100.000 habitants)
hi van anar per malalties de l'aparell circulatori.
Per sexes, les malalties que van donar lloc a més
hospitalitzacions en els hòmens van ser les de l'aparell circulatori, amb el 14,5% del total, i en
dones, encara que en primer lloc es troben les
malalties obstètriques directes amb l'11,8% del
total, en segon lloc es troben les de l'aparell circulatori amb un 10,2%. En el terreny de l'atenció primària, la hipertensió arterial, un dels principals factors de risc, és la primera causa de
consulta: arriba al 5% de les visites.
Factors de risc
La prevalença de cada un dels factors de risc és
molt elevada entre la població i, en general, s'incrementa amb l'edat. La hipertensió arterial, el
més prevalent dels factors, se estima que està present en el 25% a 30% de la població adulta, taxa
que supera el 65% en persones per damunt dels
65 anys. La hipercolesterolèmia arriba a una prevalença superior al 25%. La diabetis està present
en el 6 a 7% de la població adulta, i a partir dels
60 anys esta prevalença és superior al 15%. El
tabaquisme està present en el 20% de la població
adulta espanyola. Finalment, cal esmentar l'increment progressiu de l'obesitat, que ja abasta el
13% de la població, amb unes taxes de sobrepés
que sobrepassen el 25%.
En els últims 25 anys s'han aconseguit grans
avanços en el coneixement, la repercussió i la
intervenció sobre els factors de risc. En línies
generals, els factors de risc cardiovascular tenen
tendència a agregar-se, potencien els seus efectes
deleteris sobre la paret vascular i pareix que
actuen sobre els mateixos punts diana.
Agregació de factors de risc
Els factors de risc cardiovascular (FRCV) es presenten amb freqüència agregats, agregació que és
molt superior a la que es podria esperar per l'atzar, i això és degut al fet que en l'origen hi ha factors comuns. Així, el 35% dels pacients hipertensos tenen dislipèmia, tant per valors elevats de
colesterol com per la presència d'una síndrome
metabòlica caracteritzada per valors baixos de
vS 62
informe
ÍNDICE
Salut cardiovascular
HDL-colesterol i augment de triglicèrids. El 15%
dels hipertensos són també diabètics, pacients que
al seu torn tenen una alta prevalença de dislipèmia. Al llarg de la vida d'un diabètic, la hipertensió està present fins en el 90% dels pacients.
1
Tendència de la taxa (Espanya, 1975-1998)
2
Tendència de la mortalitat (Espanya, 1975-1998)
Sinèrgia en la repercussió sobre els
òrgans diana
La repercussió dels FRCV sobre els òrgans diana
es potencia, de forma que la coincidència de dos
dels factors de risc produïx un efecte superior a
la suma dels dos per separat. L'estudi de
Framingham ens va il·lustrar sobre les repercussions de l'agregació d'una manera diàfana. En la
figura 4, presa d'este estudi, veiem gràficament
este impacte.
Dianes comunes
Encara que les repercussions cardiovasculars de la
presència de cada un dels factors de risc diferixen
entre els uns i els altres, les vies finals sobre les
quals actua cada factor de risc sobre el sistema
cardiovascular pareix que són les mateixes. La
disfunció de la capa endotelial que entapissa les
artèries és la primera conseqüència observable, i
en estes cèl·lules endotelials es pot observar com a
punt central l'increment de l'estrés oxidatiu.
Abordatge preventiu comú
L'elevada coincidència de factors de risc amb orígens interrelacionats en molts casos obri el camí
perquè l'abordatge preventiu i terapèutic haja de
fer-se en conjunt i optimant les mesures que
puguen ser beneficioses per a diversos dels factors. L'estímul de la pràctica d'exercici físic regular, la dieta d'estil mediterrani, evitar el sobrepés
i el consum excessiu d'alcohol, al costat d'evitar
el consum de tabac, són mesures d'aplicació
general, tant per a la prevenció primària dels factors de risc com per a facilitar-ne el control, tot i
que està encara per demostrar el verdader paper
protector d'altres elements dietètics presents en la
nostra dieta tradicional, com algunes vitamines,
l’àcid fòlic o els antioxidants.
Josep Redón Mas.
Unitat d'Hipertensió. Medicina Interna.
Hospital Clínic Universitari de València.
Correu-e: [email protected]
3
Taxa de morbiditat hospitalària (Espanya, 1977-1997)
4
Potenciació dels factors de risc cardiovascular. Estudi Framingham
B i b l i o g r a f i a
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella
EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education
Program Coordinating Committee.The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA.
2003;289:2560-2572.
2003 European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.
J Hypertens. 2003;21:1011-1053.
National Cholesterol Education Program. Expert panel on detection,
evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult
treatment panel III): Final Report. Circulation 2002;106:3143-3420.
■ Pressió arterial sistòlica
105¨195
105¨195
105¨195
105¨195
105¨195
185
335
335
335
335
AHA Guidelines for primary prevention of cardiovascular disease
and stroke: 2002 Update. Consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patiens without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. Circulation 2002;106:338-391
■ Colesterol
■ Intolerància a la glucosa
o
o
✚
✚
✚
American Diabetes Association: Clinical Practice. Recommendations
2001. Diabetes Care 2001;24(suppl 1):S1-S126.
■ Cigarrets
o
o
o
✚
✚
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).
Consenso SEEDO´2000 para la evaluación del sobrepeso y la
obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Nutrición y Obesidad 2000;3:285-299
■ Hipertensió ventricular esquerra en ECG o
o
o
o
✚
vS 62
5
ÍNDICE
informeSalut cardiovascular
Cardiopatía isquémica,
valvulopatías y
miocardiopatías
RAFAEL RODRÍGUEZ
La cardiopatía isquémica,
las valvulopatías y las
miocardiopatías son
algunas de las
enfermedades
cardiovasculares más
frecuentes que afectan al
normal funcionamiento del
corazón. La primera se
debe a la obstrucción de
las arterias coronarias, la
segunda es consecuencia
de las lesiones que
presentan las vávulas
cardiacas y el último grupo,
las miocardiopatias,
ocasionan síntomas de
insuficiencia cardiaca.
as enfermedades cardiovasculares son
la primera causa de muerte en nuestro
país, representan el 35% de todas las
defunciones, con una tasa bruta de 315
por 100.000 habitantes (INE,2003).
Son una fuente importante de discapacidades y
un enorme coste para la asistencia sanitaria, estimándose para el 2003, sólo para la cardiopatía
isquémica, un costo de 1.948 millones de euros.
L
Estas enfermedades vienen definidas por aquellas
alteraciones del corazón o del entorno vascular
que ocasiona una disfunción en el normal funcionamiento del mismo. Esto dificulta el impulso de
la sangre por el sistema circulatorio a los órganos
y tejidos, convirtiendo esta labor en ineficaz para
las necesidades del organismo.
Las enfermedades cardiovasculares más frecuentes las podemos resumir en las siguientes:
6
•Cardiopatía isquémica (angor pectoris e infarto
agudo de miocardio), que tiene su origen en un
insuficiente aporte de sangre y oxígeno al músculo cardiaco a través de las coronarias.
•Valvulopatía o lesiones de las válvulas (compuertas que controlan la dirección del flujo de
la sangre a través del corazón).
•Miocardiopatía (enfermedad del músculo cardiaco).
•Intoxicaciones cardiacas por sustancias tóxicas
(alcohol o drogas).
•Causas extracardiacas que afectan al rendimiento cardiaco: anemias severas, hipertiroidismo
(actividad aumentada de la glándula tiroidea),
enfermedades del riñón, en el embarazo, infecciones, etcétera.
•Malformaciones cardiacas congénitas.
•Arritmias cardiacas. Anomalía del ritmo cardiaco, bien por ser más rápido (taquicardias),
demasiado lento (bradicardias) o de forma irregular.
El estudio PRIMVAC (Proyecto de Registro de
Infarto de Miocardio de Valencia, Alicante y
Castellón) con nueve años de seguimiento, muestra que el 45% eran hipertensos, el 28% diabéticos y el 30% dislipemicos. Con respecto a la
mortalidad en la unidad de cuidados intensivos
era del 13% y al año del 23% de los ingresados
vivos por un IMA. Si comparamos entre provincias españolas (año 1998) vemos que la
Comunidad Valenciana tiene una de las mayores
tasas de mortalidad en España (112,97/100.000
h/año), frente a otras ciudades del interior
(Cuenca: 71,49/100.000/h/año); pudiendo tener
explicación por la mayor cantidad de diabéticos
(prevalencia de diabetes superior al 25% en las
zonas mediterráneas) o por los resultados del
estudio Cuatro provincias, en el que se observa
un mayor índice de masa corporal y una ingesta
más elevada de energía, colesterol y sodio, en los
niños de las ciudades con mayor mortalidad por
cardiopatía isquémica.
¿Qué es la cardiopatía isquémica?
Valvulopatías
El corazón es el órgano del cuerpo que impulsa
la sangre hacia la aorta y la pulmonar para, a
través de las arterias, llevarla a los tejidos, ya que
la sangre es necesaria para que las células consigan el oxígeno y los nutrientes necesarios para
sus funciones. El corazón constituido por músculos, precisa, así mismo, de sangre que le es proporcionada por las arterias coronarias, las cuales
nacen en la aorta.
Las válvulas cardiacas se comportan como puertas
antirretorno, permitiendo el paso de la sangre en
una dirección. El corazón está formado por cuatro
cavidades cardiacas: las aurículas (derecha e
izquierda) y los ventrículos (derecho e izquierdo).
Entre ellos están las válvulas mitral y tricúspide.
En la salida de los ventrículos se hallan la válvula
pulmonar, que permite el paso de la sangre hacia
los pulmones para recoger él oxígeno, y la válvula
aórtica, inicio de la arteria aórtica que llevará la
sangre cargada de oxígeno a todo el cuerpo.
Cuando este flujo, debido al depósito de sustancias en las paredes de las mismas (placas
ateromatosas), se ve reducido por obstrucción
total o parcial de las arterias coronarias, se
produce la llamada cardiopatía isquémica. Si la
obstrucción es total se produce un infarto
agudo de miocardio, que supone la muerte de
una parte del músculo cardiaco. Esto provoca
la pérdida de fuerza para impulsar la sangre y,
al mismo tiempo, la aparición de arritmias, que
son las que suelen producir la muerte en el
infarto. El síntoma típico es el dolor opresivo e
intenso en la zona central del tórax con irradiación a hombros y brazos, preferente izquierdo,
así como a la mandíbula, que se puede acompañar de sudoración fría, mareos, nauseas o
vómitos y que tiene una duración mayor de 20
minutos.
En 2002 se produjeron en España 68.500 infartos agudos de miocardio (IMA), muriendo de
forma súbita 27.500 enfermos antes de llegar al
hospital. Si a esto sumamos los casos que llegan
pero luego fallecen a pesar de los tratamientos, la
mortalidad global por esta enfermedad es del
56,5% a los 28 días de haber sufrido el infarto.
Podemos lesionar la válvula impidiendo que se
abra(estenosis) o que no se cierre bien (insuficiencia); aunque es frecuente que existan ambas
lesiones a la vez (doble lesión valvular).
¿Por qué aparecen?
Hacia los años cincuenta, la valvulopatía más
frecuente era la estenosis de la válvula mitral
producida por la fiebre reumática, “enfermedad
que lame las articulaciones y muerde el corazón,
causada por la infección del estreptococo del
grupo A”. En la actualidad la más frecuente es la
estenosis de la válvula aórtica, que se produce
por el depósito de calcio sobre la misma, lo que
dificulta su apertura. Esta valvulopatía es un
deterioro causado por la edad y asociado a mecanismos de aterosclerosis, junto con lesiones inflamatorias (autoinmunidad) durante nuestra vida,
y viene a manifestarse entre los 60 y los 75 años
de edad.
Otras causas son las de origen congénito, ocasionadas por defectos en la formación de las válvulas durante la gestación en el útero de la madre.
vS 62
informe
ÍNDICE
Salut cardiovascular
Obstrucción coronaria
Valvulopatías
Estenosis aórtica
Insuficiencia aórtica
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
más frecuente en nuestro país. Habitualmente
está producida por fiebre reumática. Es más frecuente en la mujer que en el hombre (2/1) y, al
ser un deterioro progresivo, es habitual que produzca molestias entre 20 y 30 años después de
su inicio. Se produce una dificultad en el paso de
la sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo (ver figura). Se considera ligera a
áreas de apertura >2 cm2, o severas cuando <1
cm2. Al retenerse la sangre en la aurícula izquierda ésta se dilata. El “encharcamiento” de la sangre favorece la aparición de coágulos y embolias
que suelen afectar al cerebro (hemiplejías).
Tambien hay tendencia a “encharcarse” la sangre en los pulmones (edema de pulmón) desencadenando fatiga y dificultad para respirar
incluso al estar en la cama. La estenosis de la
válvula mitral suele producir arritmias tipo fibri-
vS 62
La insuficiencia mitral. Se produce cuando existe
un retorno de sangre hacia la aurícula debido a
que las valvas no cierran bien. La válvula está
sujeta por cuerdas tendinosas que van desde las
valvas hasta los músculos papilares (pilares). La
lesión de estos pilares puede deberse a una fiebre
reumática; a un acumulo de calcio, o bien por
que se han deteriorado haciéndose más débiles y
elásticas (provocan el prolapso de la válvula
hacia la aurícula). La insuficiencia coronaria o
infarto del músculo puede hacer que se rompan
las cuerdas o que pierda fuerza el músculo (pilar)
que las tensa cuando la válvula se cierra. La insuficiencia mitral ocasiona una dilatación y un
aumento de la presión en la aurícula. Se considera severa cuando por planimetría su área es >8
cm2 y ligera cuando es <4cm2. Tiene una enorme
importancia la causa que la provoca (isquémica,
prolapsos, endocarditis, enfermedades conectivo
–Síndrome de Marfan...).
La estenosis válvula pulmonar. Es una patología rara en el adulto y poco frecuente en el
recién nacido. Habitualmente es congénita.
Esta anomalía de la válvula dificulta la salida
de la sangre hacia el pulmón. En el niño o
recién nacido se suele practicar una valvuloplastia (técnica que emplea un balón-catéter
para dilatar la válvula). Se considera una estenosis severa cuando su gradiente es >a 80 mm
Hg y ligera <30 mm Hg.
La insuficiencia válvula pulmonar. En el adulto es
frecuente encontrar pequeñas insuficiencias pulmonares, que en la mayoría de ocasiones carecen
de importancia (poca repercusión hemodinámica).
lesiones
de
la
válvula
onar
onar
Pulm
Ventrículo
izquierdo
Aurícula
izquierda
Ventrículo
izquierdo
Ventrículo
izquierdo
lación auricular (pérdida del ritmo aurículo-ventricular), siendo necesario en la mayoría de
casos la adminstración de fármacos que impidan
la coagulación de la sangre.
La
Aurícula
derecha
Pulm
onar
Pulm
Pulm
onar
onar
Pulm
La estenosis mitral. Es la segunda lesión valvular
Aurícula
izquierda
ículo
Ventrcho
dere
La insuficiencia aórtica. Antes era frecuente por
causa reumática; en la actualidad es más frecuente por dilatación de la arteria aórtica ascendente
que tiene bastante relación con la hipertensión
arterial. También puede deberse a una degeneración de la válvula, a enfermedades reumáticas no
infecciosas, a medicamentos que pueden atacar la
válvula, etcétera. Es frecuente encontrarla en la
edad adulta, pudiendo estar presente muchos
años. Se operan cuando causan síntomas como
fatiga (disnea); cuadros de insuficiencia cardiaca;
cuadros de angina de pecho, o cuando se dilatan
excesivamente las cavidades del corazón. La
valoración de su severidad se basa en la determinación del área de regurgitante en relación con el
diámetro del tracto de salida del ventrículo
izquierdo, que si supera el 65% se considera
severa, teniendo importancia añadida la causa y
la rapidez de instauración de la misma.
Aurícula
derecha
ículo
Ventrcho
dere
La estenosis aórtica (ver figura) es grave cuando
el área de apertura es inferior a 0,75 cm2, lo que
correspondería a gradientes medios >60 mm Hg.
Esta lesión hace que el ventrículo izquierdo se
hipertrofie al tener que trabajar más. Como la
salida hacia la aorta esta dificultada, suele acompañarse de insuficiencias mitrales (ver más adelante).
Ventrículo
izquierdo
Aurícula
izquierda
ta
ta
mente y suele manifestarse entre los 60 y los 75
años, predominando en el hombre. Producida
por depósito de calcio sobre la válvula y que bien
puede ocurrir sobre una válvula de tres compuertas (trivalva) o sobre válvula bicúspide (dos compuertas), siendo esta última de origen congénito
y más frecuente en la mujer.
Aurícula
derecha
ículo
Ventrcho
dere
¿Qué tipos existen?
La estenosis aórtica. Es la más frecuente actual-
ículo
Ventrcho
dere
Ventrículo
izquierdo
Aurícula
izquierda
ta
Aor
Aurícula
derecha
ta
Aor
ículo
Ventrcho
dere
Si el flujo sanguíneo se reduce por
obstrucción total o parcial de las
arterias coronarias, debido al depósito de sustancias en las paredes de
las mismas, se produce la cardiopatía isquémica.
Aurícula
izquierda
Aor
Aor
ta
Aor
Aurícula
derecha
Insufciencia tricúspide
Miocardiopatías
Se entiende como miocardiopatía dilatada la
“enfermedad específica del músculo cardiaco”,
habitualmente de causa desconocida, correspondiendo a éstas el término de idiopáticas. Algunas
de ellas son secundarias a miocarditis agudas
virales (virus Coxakie A y B, ECHO, adenovirus, influenza, rubéola o poliomielitis); a cardiopatía isquémica (por mecanismos autoinmunes);
a procesos infecciosos (sida, enfermedad de chagas); a procesos inflamatorios crónicos; a intoxicaciones por fármacos o metales; a alteraciones
metabólicas y electrolíticas, o a enfermedades
neuromusculares, entre otras. Encontramos un
aumento de los diámetros de las cuatro cavidades cardiacas, con disminución del grosor de las
paredes y presencia de fibrosis, necrosis e infiltración celular en el músculo cardiaco, incapaz
éste de mantener una función normal (fracción
de eyección) y ocasionando síntomas de insuficiencia cardiaca.
La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad hereditaria, autosómica dominante, que
encontramos en el 0,2% de la población general.
Se caracteriza por una hipertrofia ventricular
izquierda de causa no conocida, reduciéndose la
distensibilidad cardiaca (disfunción diastólica),
ocasionando una reducción del gasto cardiaco, y
con síntomas de insuficiencia cardiaca, dolor
torácico, palpitaciones o síncopes. La muerte
súbita es la complicación más relevante de esta
enfermedad.
Rafael Rodríguez Gil.
Cardiólogo.
Secretario general de Insvaco.r
B i b l i o g r a f í a
tricuspidea.
Frecuentemente van asociadas a otras patologías
cardiacas valvulares o isquémicas. Pueden ser
orgánicas, por lesión directa sobre la válvula (el
5% de los que han tenido fiebre reumática tienen
una estenosis tricúspide), o funcionales, por dilataciones de las cavidades cardiacas derechas y del
anillo de la válvula. La afectación orgánica suele
producirse por endocarditis infecciosa (frecuente
en toxicómanos); por fiebre reumática; por
tumores cardiacos; por prolapsos de la válvula;
por radioterapia administrada en tumores de
mama o pulmón; por traumatismos, o por enfermedades congénitas como la Enfermedad de
Ebstein (la válvula tricúspide se halla más abajo,
dentro del ventrículo derecho).
Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI), Ministerio de Sanidad
y Consumo, 2003
Raquel Boix Martínez, Nuria Aragonés Sanz y M José Medrano
Albero. Tendencias en la mortalidad por Cardiopatía Isquémica
en 50 provincias españolas. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 850 –
856.
Rodríguez Gil, Rafael; “Cirugía Valvular y Coronaria”, Plan de
Humanización de la Atención Sanitaria; Conselleria de Sanitat,
Generalitat Valenciana –Insvacor- 2002
El infarto agudo de miocardio en la Comunidad Valenciana: El estudio PRIMVAC; Cabades O´Callaghan,A.; Cebrián Doménech,J.;
Echánove Errazti,I.; Valls Grima,Fco. ; Mota Lopez,A.; Rodríguez
Gil,R. Insvacor-Fundación Valenciana del Corazón 2002.
Salvador Sanz,A.; “Insuficiencia Cardiaca”, Plan de Humanización
de la Atención Sanitaria; Conselleria de Sanitat, Generalitat
Valenciana –Insvacor- 2002.
Chorro Gascó,FJ.; “Cardiopatía Isquémica”, Plan de Humanización
de la Atención Sanitaria; Conselleria de Sanitat, Generalitat
Valenciana –Insvacor- 2002.
7
ÍNDICE
informeSalut cardiovascular
Síndrome metabólico y
enfermedad
cardiovascular
CARLOS MORILLAS. EVA SOLÁ. ANTONIO HERNÁNDEZ.
Las alteraciones
metabólicas que confluyen
en este síndrome, aumentan
el riesgo de enfermedad
cardiovascular y convierten
al enfermo en un paciente de
alto riesgo. La prevención
de las enfermedades
cardiovasculares sería
mucho más efectiva si se
tratasen de forma
conjunta los factores de
riesgo combinados del
síndrome metabólico.
n la actualidad se prefiere clasificar los
factores de riesgo cardiovascular atendiendo a la evidencia científica (Tabla
1) en relación con la enfermedad cardiovascular (causales > predisponentes
> condicionales). Entre estos factores de riesgo
cardiovascular tienen un papel primordial las
alteraciones metabólicas: dislipemias (aumento
de colesterol y cLDL, descenso de cHDL, aumento de triglicéridos, LDL pequeñas y densas, lipoproteína (a)), obesidad (especialmente la obesidad central), diabetes mellitus, HTA… Muchas
de las alteraciones metabólicas tienen su nexo de
unión en la insulinoresistencia, apareciendo el
paciente con síndrome metabólico como exponente máximo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
E
En primer lugar vamos a analizar por separado
las distintas alteraciones metabólicas como factores independientes de riesgo cardiovascular; para,
finalmente, definir el síndrome metabólico
(pacientes con máximo riesgo cardiovascular, a
los que hay que dedicar un gran número de
recursos sanitarios).
La obesidad está aumentando en todos los países
desarrollados (epidemia del siglo XXI).
8
Considerarla como una enfermedad crónica y un
factor de riesgo cardiovascular independiente, la
converten en la enfermedad metabólica más frecuente y trascendente desde el punto de vista
sanitario (especialmente por su asociación con
otros factores de riesgo cardiovascular en el contexto del síndrome metabólico).
La obesidad se define como un acúmulo excesivo
de grasa corporal, que se traduce en un aumento
del peso corporal. En la actualidad el grado de
obesidad se establece con relación al índice de
masa corporal (IMC)1, por ser este valor el que
mejor correlación tiene con el porcentaje de
grasa corporal (Tabla 2). El riesgo de mortalidad
se incrementa a partir de un valor del índice de
masa corporal (IMC = peso en kg/(altura en m)2)
de 27,8 kg/m2 para los hombres y de 27,3 kg/m2
para las mujeres. Los valores para IMC superiores a 31,1 kg/m2 en los hombres y 32,3 en las
mujeres se asocian con una mayor mortalidad
por todas las causas2.
La elevada prevalencia de obesidad detectada en
España (13,4% de la población general entre 25
y 60 años tienen IMC 30 kg/m2; 11,5% en varones y 15,2% en mujeres) y en nuestra comunidad, supone que muchos ciudadanos presentan
un riesgo aumentado de discapacidad, morbilidad y mortalidad (especialmente por causas cardiovasculares) prematuras, debida a su sobrecarga ponderal (más del 50% presentan
sobrepeso)3-4. En España ha habido un incremento porcentual del 47% entre 1987 y 1995, este
aumento se ha producido tanto en varones como
en mujeres y ha afectado a todos los grupos de
edad, siendo más manifiesto a mayor edad y en
personas con bajo nivel de instrucción 5. En
Europa la prevalencia media de obesidad es de
15,25% para hombres y 17% para mujeres6.
La aceptación de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular independiente o asociado 7,
estaría sometido a una serie de consideraciones,
siendo un posible factor determinante la edad del
sujeto8. Frente a estudios epidemiológicos que
sugieren que el riesgo cardiovascular vendría
determinado por la alta frecuencia con la que se
asocia a otros factores de riesgo, como hipertensión arterial (HTA), hiperlipoproteinemia, hiperglucemia, resistencia insulínica (síndrome metabólico) y sedentarismo, existen otros estudios
que concluyen que se trata de un factor de riesgo
independiente para enfermedad coronaria, al
menos para hombres menores de 40 años9.
Uno de los principales escollos para evaluar la
magnitud del problema ha sido la disparidad de
criterios para definir la obesidad y sus distintos
grados10, hasta la clasificación propuesta por la
Sociedad Española para el estudio de la
Obesidad (SEEDO) en 2000 (Tabla 2).
Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de establecer unos criterios para definir la obesidad es el
patrón de distribución del tejido adiposo. Se ha
demostrado que la localización de la grasa representa un mayor riesgo para la salud que la cantidad absoluta de tejido graso (Tabla 3).
Se ha relacionado la distribución de la grasa corporal (Tabla 3) con diversas patologías, encontrando un predominio de grasa corporal central
(obesidad androide o centrípeta) en HTA, DM
tipo 2, hiperlipoproteinemia, accidentes vasculocerebrales (AVC), cardiopatía isquémica, síndrome de apneas del sueño (SAS), litiasis biliar, esteatosis hepática, algunos tipos de cáncer (mujer:
vesícula biliar, mama, ovario y endometrio; hombre: próstata y colorectal)11.
El coste directo de la obesidad en los países
desarrollados puede representar alrededor del
5%-8% del gasto sanitario, a lo que habría que
añadir los costes derivados del consumo de
productos de adelgazamiento, consultas médicas y enfermedades concomitantes. En diversos
estudios, se ha observado un aumento de la
mortalidad cardiovascular: duplicándose si su
índice de masa corporal (IMC)≥35 kg/m2 y triplicándose en pacientes con obesidad mórbida
(IMC≥40 kg/m2).
La dislipemia es el principal factor de riesgo para
enfermedades cardiovasculares, hecho ya conocido desde los clásicos estudios epidemiológicos de
Framingham o MRFIT.
Las hiperlipoproteinemias pueden definirse como
un exceso de las concentraciones plasmáticas de
colesterol (CT), triglicéridos (TG) o de ambas a
la vez (comprobar la existencia de CT y/o TG ≥
200 mg/dL en al menos dos ocasiones distintas).
Las condiciones para el estudio analítico son:
período de ayuno de 12-14 horas, sin éstasis de
sangre prolongada, peso estable y dieta habitual
las tres semanas previas, ausencia de enfermedad
leve durante las tres semanas previas y de enfermedad grave, IAM o cirugía durante los tres
meses previos, no toma de mediación que modifique el perfil lipídico durante el mes anterior. La
prevalencia en España es de 30%-32% en hombres y de 24%-32 % en mujeres.
La DM es un conjunto de síndromes que se
caracterizan por un déficit en la secreción de
insulina o de su acción y que producen alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono,
vS 62
informe
ÍNDICE
Salut cardiovascular
Factores de riesgo cardiovascular
1
Causales
■ Aumento de colesterol y cLDL
■ Descenso de cHDL
■ Tabaco
■ HTA
■ DM
■ Edad
Predisponentes
■ Obesidad
■ Obesidad abdominal
■ Sedentarismo
■ Historia familiar de ECV
■ Etnia
■ Factores psicosociales
Condicionales
Clasificación propuesta por la Sociedad
Española para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO)
■ Aumento de triglicéridos
■ LDL pequeñas y densas
■ Lipoproteína (a) ≥ 30 mg/dl
■ Aumento de homocisteína
■ Factores protrombóticos
■ Marcadores inflamación
(PCR ultrasensible)
Valores de riesgo según la distribución de la grasa corporal
3
Grado de obesidad según IMC (Kg/m2)
2
■ Sobrepeso
■ Obesidad grado I
■ Obesidad grado II
■ Obesidad grado III (mórbida)
4
¨
¨
¨
¨
25-29,9
30-34,9
35-39,9
≥ 40
Identificación clínica del síndrome metabólico
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. 2000
Factor de riesgo
Hombres
Mujeres *
(SEEDO)
Mujeres
(consenso europeo)
■ Índice cintura/cadera
≥≥1
≥≥ 0,9
≥≥ 0,85
■ Cintura
≥ ≥ 102 cm
≥≥ 90 cm
≥≥ 88 cm
*Las variaciones observadas en las mujeres se deben a que las medidas de riesgo en las mujeres españolas están tomadas en los
valores superiores al percentil 90 (Consenso SEEDO’2000).
grasas y proteínas; que conducen a hiperglucemia
crónica que es responsable de complicaciones
microangiopáticas (riñón, retina), neuropáticas y
macroangiopáticas (corazón, miembros inferiores
y cerebro). En España, los estudios realizados
indican una prevalencia de DM conocida de
2,8%-6,9%.
Hasta 1997, los criterios utilizados en España
para el diagnóstico y clasificación de la diabetes
eran los establecidos por el National Diabetes
Data Group de la Asociación Americana de
Diabetes, publicados en 1979 y asumidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en
1980 y 1985. Se han modificado los criterios al
encontrar en los estudios epidemiológicos una
buena correlación de las cifras de glucemia
basal (consideradas clásicamente como normales) con la aparición de complicaciones crónicas, microangiopáticas (glucemia en ayunas
≥126 mg/dl) y macroangiopáticas (glucemia en
ayunas ≥110 mg/dl). Es decir, presentando
hiperglucemia en ayunas ya existe un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, vasculopatía periférica y accidentes vasculocerebrales). La diabetes es considerada como prevención secundaria, ya que el riesgo
de padecer un episodio cardiovascular (cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular) de
un paciente diabético es similar al de un paciente que ya ha tenido un episodio isquémico previamente.
En las nuevas recomendaciones (Asociación
Americana de Diabetes, 1997) el cribado de diabetes se debe realizar mediante glucemia basal a
la población que reúna las siguientes condiciones:
•Todas las personas mayores de 45 años: Si es
normal, se debe repetir cada tres años.
•Cribado antes de los 45 años de edad en personas con alguno de los siguientes factores de riesgo (repetición si normal cada <3 años):
•Obesidad (IMC ≥27 mg/m2; peso ≥120%).
•Historia familiar de primer grado de diabetes.
•Grupos étnicos de alto riesgo.
vS 62
■ Obesidad abdominal
¨ Hombres
¨ Mujeres
■ Triglicéridos
■ HDLC
¨ Hombres
¨ Mujeres
■ Presión arterial
■ Nivel de glucosa en ayunas
•Macrosomía o diabetes gestacional previa.
•Hipertensión arterial (PA ≥140/90 mmHg).
•HDLc £ 35 mg/dl o triglicéridos ≥250 mg/dl.
•Antecedentes de intolerancia a la glucosa o
glucosa en ayunas anómala.
En el chequeo (Informe de Salud del Adulto)
dirigido a la población mayor de 40 años promovido por nuestra conselleria “se busca de
forma oportunista” el diagnóstico precoz de
estas alteraciones metabólicas y se han diagnosticado “de novo” un porcentaje de 5%-10% de
alteraciones metabólicas que esta población desconocía (principalmente dislipemias, HTA y diabetes y especialmente agrupadas en un pequeño
número de pacientes de alto riesgo con síndrome
metabólico).
El diagnóstico de síndrome metabólico se establece cuando están presentes tres o más de los
determinantes de riesgo que se indican en la tabla
4 (Criterios del Programa Nacional para el
Control de la Dislipemia NCEP: ATPIII, 2001)12.
La prevalencia de síndrome metabólico en
población general española es del 15% y en países de nuestro entorno se sitúa entre el 9,7 y el
16%. El síndrome metabólico tiene como nexo
de unión de las alteraciones metabólicas la existencia de insulinorresistencia. La definición de
insulinorresistencia no está todavía bien establecida, utilizando como marcadores indirectos de
insulinorresistencia los valores de insulina basal
≥16 mU/ml y a los 120’ de una sobrecarga oral
de glucosa ≥62 mU/ml, así como valores de
HOMA ≥3,8-413.
Tradicionalmente la prevención de las enfermedades cardiovasculares suele hacerse de forma
aislada sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular. Pensamos que sería mucho más efectiva si se tratasen de forma conjunta los factores
de riesgo combinados del síndrome metabólico
(riesgo multifactorial), actuando sobre el estilo
de vida (dieta equilibrada, control de peso, prevención del consumo de alcohol y tabaco y prác-
Nivel definitorio
Perímetro de la cintura
> 102 cm
> 88 cm
≥ 150 mg/dl
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
≥ 130/ ≥85 mm Hg
≥≥110 mg/dl
tica de ejercicio físico regular) y farmacológicamente cuando fuese necesario.
Carlos Morillas Ariño.
Eva Solá Izquierdo.
Antonio Hernández Mijares.
Sección Endocrinología. Hospital Universitario Doctor
Peset. Facultad de Medicina de Valencia.
B i b l i o g r a f í a
1
Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO).
Consenso SEEDO´2000 para la evaluación del sobrepeso y la
obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Nutrición y Obesidad 2000; 3: 285-299.
2
Dwyer J. Policy and healthy weight. Am J Clin Nutr 1996; 63
(Suppl.): 415S-418S.
Aranceta J, Pérez C, Serra L, Ribas L, Quiles J, Vioque J, Foz M.
Prevalencia de la obesidad en España: Estudio SEEDO’97. Med
Clin (Barc) 1998; 111: 441-445.
3
4
Quiles J, Vioque J. Prevalencia de obesidad en la Comunidad
Valenciana. Med Clin (Barc) 1996; 106: 529-533.
5
Gutierrez-Fisac JL. Aumento de la prevalencia de obesidad en
España. Nutrición y Obesidad 1998; 1: 213-215.
6
Deurenberg P, Yap M. The assessment of obesity: methods for
measuring body fat and global prevalence of obesity. Clin
Endocrinol Metabol 1999; 13 (1): 1-11.
7
Solá E, Morillas C, Garzón S, Royo R, Bautista D, Núñez A,
Hernández A. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con
obesidad mórbida: influencia de la pérdida de peso. Med Clin
(Barc) 2002 ; 119 (13): 485-488.
8
Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease.
Metabolism 1995; 44: 1-3.
9
Sociedad Española de Arteriosclerosis, Sociedad Española de
Medicina Interna, Liga Española para la lucha contra la
Hipertensión Arterial. Documento Conjunto para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Madrid, 1993; 43-44.
10
Monereo S, Durán M, Elviro R, Alvarez J. Epidemiología de la obesidad. En: Moreno B, Monereo S, Álvarez J. Obesidad. Presente
y futuro. Madrid: Grupo Aula Médica S.A., 1997; 85-94.
11
Concepción L, Martí-Bonmatí L, Aliaga R, Delgado F, Morillas C,
Hernández A. Estudio de la grasa abdominal mediante resonancia magnética: comparación con parámetros antropométricos y de
riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 2001: 117: 366-369.
12
Executive summary of the third report of the national Cholesterol
Education program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497.
Hernández A, Riera C, Solá E, Oliver MJ, Martínez-Triguero ML, Morillas
C, Morales M. Prevalencia del síndrome metabólico entre pacientes
con cardiopatía isquémica. Med Clin (Barc) 2003; 121 (6): 204-208.
13
9
ÍNDICE
InformeSalut cardiovascular
Prevenció des de la
infància de les malalties
cardiovasculars
EMPAR LURBE. Mª ISABEL TORRÓ. FRANCISCO AGUILAR. ROSA ANDREU
Els estudis fets en xiquets han demostrat que les lesions
de les artèries comencen en la infància i que estan
relacionades amb la presència de factors de risc
semblants als identificats en els adults. La consideració
conjunta de tots estos factors i la identificació de
marcadors precoços de risc cardiovascular, permetran
aportar estratègies efectives per a la promoció de la salut
cardiovascular que poden complementar eficaçment
l'atenció pediàtrica rutinària del xiquet.
l desenvolupament de les malalties cardiovasculars s'inicia en els primers anys
de la vida. Dades procedents de múltiples estudis en xiquets han demostrat
que les lesions de les artèries comencen
en la infància i que l'extensió dels canvis ateroscleròtics en xiquets i adolescents es relaciona amb
la presència de factors de risc semblants als identificats en l'adult. D'ací que la promoció de la salut
cardiovascular passa per iniciar un estil de vida sa
des de la infància i detectar els factors de risc.
E
D'especial transcendència és ocupar-se de la
identificació i avaluació del risc cardiovascular
en xiquets i adolescents, a fi de posar en marxa
mesures d'intervenció que permeten reduir este
risc. Els xiquets en què ja apareixen indicadors
de risc són els que patiran accidents cardiovasculars en edats de la tercera o quarta dècades de la
vida, un col·lectiu en què el cost social de la seua
malaltia és molt elevat a causa dels anys de vida
perduts en una època laboralment activa.
Els factors de risc que estan presents en els primers anys de vida són en la major part condicionats per l'herència. El primer element guia per a la
detecció és el coneixement de la història familiar.
La presència d'hipertensió arterial i colesterol elevat o de malaltia cardiovascular precoç (en barons
per davall de 55 anys o en dones per davall de 65
anys) en familiars de primer grau serà el primer
element que haurem de considerar per a la presència potencial de factors de risc precoç.
Al costat dels elements heretats, hi ha una sèrie
de factors ambientals, l'obesitat i el consum de
tabac, claus per a la intervenció sobre el risc cardiovascular.
10
A més, cada vegada es dóna més importància a
factors que contribuïxen a un major risc cardiovascular i que succeïxen fins i tot abans de nàixer. Els xiquets amb escàs desenvolupament
intraúter, els que pesen menys en nàixer, s'ha vist
que tenen més risc de patir hipertensió arterial i
diabetis quan són adults. És per això que un bon
control de la mare durant l'embaràs, amb dieta
apropiada i evitant riscos innecessaris, com l'exposició al tabac i l'alcohol, pot ser fonamental
per a començar a previndre el risc cardiovascular.
La consideració conjunta de tots estos factors i la
identificació de marcadors precoços de risc cardiovascular permetran aportar estratègies efectives per a la promoció de la salut cardiovascular
que poden complementar eficaçment l'atenció
pediàtrica rutinària. En este sentit, són especialment rellevants les actuacions dirigides a aconseguir que en la infància s'adquirisquen hàbits
saludables, ja que prevenen el desenvolupament
de factors de risc cardiovasculars com l'obesitat,
el sedentarisme, el tabaquisme, l'excés de colesterol sanguini i l'increment de les xifres de tensió
arterial. Entre estos factors, l'avaluació de la tensió arterial i l'obesitat tenen una major complexitat, per això mereixen una especial consideració.
Tensió arterial
Una de les peculiaritats més importants de la tensió en la infància és que augmenta progressivament en relació al creixement i desenvolupament
corporal al llarg dels anys, comportament que a
més diferix segons el sexe.
En condicions normals, durant el primer mes de
vida la tensió arterial augmenta de forma ràpida, i
s'alentix posteriorment fins a l'edat de cinc anys.
Entre esta edat i l'inici de la pubertat, la tensió
arterial sistòlica augmenta a un ritme de
1-2 mm Hg, i la tensió arterial diastòlica de
0,5-1 mm Hg per any, amb mínimes diferències
entre barons i dones. L'edat compresa entre els 13
i els 18 anys es caracteritza per un notable increment dels valors de tensió arterial que és més evident en els barons que en les dones. S'arriba a
xifres de tensió arterial més elevades en els barons,
la qual cosa traduïx un desenvolupament puberal
més tardà i una major grandària corporal.
La mesura de la tensió arterial mitjançant l'esfingomanòmetre de mercuri continua sent la tècnica
clínica per al diagnòstic i control terapèutic de la
hipertensió arterial en xiquets. No obstant, és un
fet ben conegut que el mètode està subjecte a
variacions induïdes per múltiples factors, derivats
del pacient, de la tècnica i de l'observador. Una
de les principals particularitats del mesurament
vS 62
informe
ÍNDICE
Salut cardiovascular
Valors de referència per a la tensió arterial en xiquets i adolescents
progressiu augment d'adolescents i adults jóvens
amb valors de glucosa anormal en dejú i fins i tot
presència de diabetis tipus 2.
Task Force for Blood Pressure in Children, 1987
Tensió arterial sistòlica
Barons
140
140
P95
P95
130
mm Hg
130
mm Hg
Per a la lluita contra l'obesitat infantil haurà d'evitar-se la simplificació de considerar que es deu a
un augment del consum d'aliments o al sedentarisme. Hi ha variables sociodemogràfiques i culturals
que estan incidint en el problema, i cal comprendre-les si es vol dur a terme programes preventius
adequats i efectius.
Dones
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Recomanacions per a la prevenció
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Tensió arterial diastòlica
Barons
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mm Hg
mm Hg
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de la tensió arterial en la infància és la necessitat
d'utilitzar el maneguí adequat per a cada cas, ja
que, si no es fa així, es pot incórrer en l'obtenció
de mesures errònies. El maneguí ha de cobrir els
2/3 de la longitud del braç i embolicar per complet
la circumferència del braç.
Ateses les variacions de la tensió arterial en funció
del sexe i el creixement, els valors de normalitat
de la tensió arterial en xiquets i adolescents s'establixen per a edat i sexe. Els més acceptats són els
publicats per la Task Force for Blood Pressure in
Children, basats en la mesura de la tensió arterial
en més de 70.000 xiquets amb edats compreses
des del naixement fins als 18 anys.
El coneixement dels valors de normalitat de la tensió arterial i el mesurament rutinari en exàmens de
salut fan possible la detecció d'hipertensió arterial
en xiquets i adolescents tant en presència com en
absència de símptomes clínics.
Es considera hipertensió arterial en la infància i
adolescència quan la tensió arterial sistòlica o
diastòlica es troba repetidament per damunt del
percentil 95 específic per a edat i sexe segons les
taules de normalització (figures 1 i 2). Els xiquets
entre els percentils 90-95 de tensió arterial es troben en el límit alt de la normalitat, i el manteniment en estos nivells al llarg del temps determina
el risc de desenvolupar hipertensió arterial en edat
adulta.
La identificació cada vegada major d'adolescents
amb hipertensió arterial en què no és possible
trobar una causa comporta l'acceptació general
de què la hipertensió arterial essencial té les
seues arrels en època pediàtrica. Per això, la
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14
detecció i el tractament precoç poden reduir la
prevalença d'hipertensió en l'edat adulta amb el
consegüent descens de la morbiditat i mortalitat
cardiovasculars. Així mateix, els adolescents
amb valors de tensió arterial mantinguts en els
valors pròxims al límit per a definir hipertensió
arterial representen un grup de risc per al desenvolupament d'hipertensió al llarg de la vida. La
detecció d'estos casos permetrà establir una
vigilància adequada i la possibilitat d'intervenció precoç si és necessari.
Obesitat
Entre els factors ambientals destaca per l'impacte
l'obesitat i el sobrepés, situacions la prevalença de
les quals ha augmentat durant les últimes dècades.
En les societats desenvolupades, l'obesitat és el
trastorn nutricional més freqüent durant la infància i adolescència, i la presència d'este trastorn en
la segona dècada de la vida és un potent predictor
de l'obesitat en l'adult. En un estudi sobre 3.534
xiquets i jóvens espanyols entre 2 i 24 anys d'edat,
es va trobar una prevalença de l'obesitat del
13,9%. En este estudi, la Comunitat Valenciana,
considerada en dades agregades al costat de
Múrcia, presenta un prevalença d'obesitat del
15% en conjunt.
Hi ha una relació contínua entre pes corporal i
tensió arterial que és més important quan l'acumulació de greix es produïx en l'abdomen. Per a
una mateixa massa corporal, el major diàmetre de
la cintura, s'associa a valors més alts de tensió
arterial.
Al costat de l'augment de la tensió arterial, s'observa que en els xiquets obesos hi ha alteracions
del metabolisme de la glucosa que expliquen el
Coneguts els factors que contribuïxen al desenvolupament de dany cardiovascular i assumit
que estos factors estan ja presents en l'època
pediàtrica, és de summa importància establir
mesures de prevenció primària per a evitar-ne el
desenvolupament i intervencions específiques en
el moment de la detecció. Les mesures que s'enumeren a continuació tenen l'avantatge d'actuar
simultàniament sobre diversos dels factors de
risc:
•Pèrdua de pes en presència d'obesitat.
•Exercici físic que ha de fer-se de manera regular i
utilitzant exercicis que complisquen la doble missió d'augmentar el consum calòric i d'incrementar la irrigació dels músculs.
•Restricció de la sal. Se n'ha discutit àmpliament
tant l'efectivitat com la conveniència. Encara que
la tensió arterial no es reduïsca de forma significativa, sí que pareix aconsellable mantindre una
lleugera restricció salina per l'efecte que la sal
pot tindre, no només sobre la tensió arterial, sinó
també per l'acció que la sal pot tindre sobre la
proliferació en les artèries i el cor.
•Dieta de tipus mediterrani.
•Evitar l'addicció al tabac.
Conclusió
La promoció de la salut cardiovascular ja des de la
infància, junt amb una avaluació adequada del
risc cardiovascular i el millor coneixement dels
mecanismes implicats en el desenvolupament d'esta faceta de la salut, poden introduir en este camp
estratègies de prevenció primària impensables fins
fa poc temps.
Empar Lurbe i Ferrer.
Mª Isabel Torró Doménech.
Francisco Aguilar Bacallado.
Rosa Andreu Anchel.
Unitat contra el Risc Cardiovascular en
Xiquets i Adolescents. Consorci Hospital General
Universitari de València. Universitat de València. València
Correspondència:
Empar Lurbe.
Unitat contra el Risc Cardiovascular en
Xiquets i Adolescents. Consorci Hospital General
Universitari de València:
Av. Tres Creus, s/n 46014 València
tel. (+34)963862900, ext. 52113
correu-e: [email protected]
B i b l i o g r a f i a
Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in
Children. Pediatrics 1987;79:1-25.
Hipertensión arterial en niños y adolescentes. En “Decisiones ClínicoTerapéuticas en el Paciente Hipertenso”. Editores: Antonio Coca,
Alejandro de la Sierra. Editorial Medica Jims SL, Barcelona 2002.
pp 187-195. ISBN 84-95062-27-5.
11
ÍNDICE
informeSalut cardiovascular
Raons per a
no fumar
La visió d'un cardiòleg
ÀNGEL LLÀCER
Fumar és causa de diverses
malalties cardiovasculars
relacionades amb els
processos arterioscleròtics i
trombòtics: angina de pit,
infart del cor, del cervell,
insuficiència sexual,
insuficiència circulatòria a
les cames, embòlies,
aneurismes... Malalties que
poden afectar greument la
qualitat de vida de qui la
pateix, i inclús la seua mort.
Els fumadors presenten un
risc entre dos i quatre
vegades major de patir un
infart de miocardi que els no
fumadors; les dones més
que els homes, i els joves
fumadors fins a set vegades
més. Si s'abandona l'hàbit
de fumar pot reduir-se el
risc cardiovascular, inclús
desaparéixer. En el cas dels
homes, a l'any d'haver
deixat de fumar el risc ja es
redueïx a la meitat.
12
N
o fumeu! Hi ha molt a guanyar
Que l'absurd ens domina sovint ho
percebem tothom. El problema és
que moltes vegades –és el cas de l'hàbit de fumar— no ens imaginem
quantes coses agradables ens està robant. Ens
apaga també la memòria. Com a experiència
personal, recorde la millora general de diverses
sensacions agradables (del tacte, del gust, de sensibilitat, de benestar difícil d'expresar…) que
vaig retrobar quan vaig deixar de fumar ara fa
més de vint anys. El que més em va impactar en
recobrar la sensibilitat és que jo no me n'havia
adonat que aquelles sensacions les havia perdut
quan fumava. No era conscient d'eixa pèrdua de
qualitat de vida; segurament el suposat gustet
per fumar em feia oblidar allò de bo que estava
perdent. Coses de l'absurd. O no, pot ser cosa
de la droga.
Però si parlem de pèrdua de salut en el sentit
d'aparició de malalties, la cosa ja no és qüestió
d'absurd, és una realitat senzillament tràgica.
Tràgica no sols pel mal que fa, sinó perquè el
dany comença a fer-lo quan la gent és jove i
encara no té un referent per a fer eleccions
racionals, no considera la salut com un valor
important per a guiar el seu estil de vida. El primer dany és de pura toxicomania: agafar pel
morro al fumador i fer-lo dependent. Després,
amb el pas dels anys, quan el fumador ja adquireix consciència del valor de la salut, la toxicomania del tabac és un fre de la voluntat per a
molta gent i dificulta enormement l'abandó de
l'hàbit.
Les malalties del cor i la circulació com a raó per
a no fumar. Si cal saber el què i el perquè el tabac
provoca danys greus a la salut, us parlaré des de
la visió d'un metge clínic que tracta molts malalts
que ho són per culpa del tabac: els malalts coronaris i d'arteriosclerosi en general. Deixaré a part
tots els tipus de càncer i altres malalties que
causa fumar i parlaré sols del que veiem els cardiòlegs habitualment.
Quant de mal fa el tabac? Es calcula que el 20%
de la població europea entre 35 i 70 anys d'edat
mor pel tabac, que acurta 20 anys la vida. Això
vol dir també que, als darrers 30 anys, les morts
atribuïbles al tabac s'han duplicat a Europa.
Alarma el fet que més de la tercera part de la
població valenciana fuma i que, a pesar de tot el
que se sap, la població jove i sobretot les dones,
cada dia fumen més, és a dir, el tabac cada dia
farà més malalts coronaris i vasculars en general, amb totes les seues conseqüències. Ja ho
veiem, dia a dia augmenten les malalties coronàries en la població jove. L'edat del debut de la
malaltia coronària està molt marcada per l'hàbit
de fumar: els fumadors debuten en l'infart de
miocardi entre 7 i 10 anys abans que els no
fumadors, i en el grup de les dones l'impacte és
major que en el dels homes. Les dones que
fumen debuten tan prompte en la malaltia
coronària com els homes fumadors, perdent així
l'avantatge que conferia la protecció hormonal
abans de la menopausa.
Fumar altera les conduccions arterials i facilita la
trombosi, provocant així obstruccions circulatòries greus: angina de pit, infart del cor, del cervell, insuficiència sexual, per caminar —que pot
arribar a l'amputació de cames—, embòlies o
dèficits circulatoris per tot arreu del cos, aneurismes..., és a dir, malalties greus bé per perill de
mortalitat o bé per la greu afectació de la qualitat de vida. El risc cardiovascular del tabac
depén de la intensitat —quantitat de tabac— i de
la duració de l'hàbit, però el risc ja està present
quan es fuma d'1 a 4 cigarretes al dia. La població fumadora té entre 2 i 4 vegades més risc de
patir un infart de miocardi que la no fumadora,
les dones més que els homes, i els joves fumadors
fins a 7 vegades més. Per sort, globalment, entre
els joves és poc freqüent l'infart de miocardi,
però no ens enganyem: a partir dels 30 anys ja
comença a aflorar la malaltia; i tampoc no oblidem que les morts sobtades dels joves que no
havien tingut malaltia de cor, quan s'estudien a
cosa passada, només s'hi troba com a factor predictiu el fet d'haver fumat.
El risc s'agreuja si la persona fumadora té alts
nivells de colesterol i glucosa a la sang i de tensió arterial. Fins i tot tindre un poc alterada
cada cosa i fumar encara que siga poca quantitat
presenta un risc alt. També fumar cigarrets amb
filtre o baixos en nicotina no resol res, el risc en
aquest cas és 3 vegades més alt que el dels no
fumadors.
Qui és fumador?
Hui es considera que fumador és el que respira
aire amb fum de tabac en un espai tancat. El
fumador actiu és el que fuma, aspira fum de
tabac directament del cigarret, el fumador passiu
és el que no aspira directament el cigarret però
respira en eixe ambient de fum de tabac. Vol dir
tot açò que la consideració de fumador ha canviat. Quan ens pregunten si som fumadors sols
podrem contestar que no ho som si a més de no
fumar no respirem habitualment en un ambient
de fum de tabac.
Per què diem que respirar aire carregat de fum
de tabac és ser fumador, passiu però fumador?
Senzillament perquè està demostrat que augmen-
vS 62
informe
ÍNDICE
Salut cardiovascular
ta el risc cardiovascular a mesura que augmenta
la quantitat d'hores diàries que es respira en
aquest ambient.
S'està a temps de deixar de fumar?
I tant que sí, definitivament sí. Si s'abandona
l'hàbit de fumar, pot reduir-se el risc cardiovascular i fins i tot fer-lo gairebé desaparéixer.
Aquest fet hauria d'animar els fumadors a deixar el tabac, qualsevol que siga la seua situació:
amb malaltia o sense, home o dona, jove o vell.
Això s'explica perquè el tabac és un factor tant
d'inici d'arteriosclerosi (primera fase de l'afectació de les artèries) com de trombosi (fases posteriors de la progressió de l'arteriosclerosi i de
les trombosis determinants de les crisis agudes).
A diferència del càncer, respecte al qual cal
esperar de 10 a 20 anys perquè desaparega el
risc de l'exfumador, per a la malaltia coronària
dels homes, al primer any d'haver deixat l'hàbit
de fumar ja es redueix el risc a la meitat, i als
dos a tres anys ja pot igualar-se al dels no fumadors. En les dones, el risc baixa més lentament,
però també és clar. S'ha estimat que si s'abandona el tabac a l'edat de 35 anys, la supervivència augmenta tres a cinc anys, i més si és per
mortalitat cardiovascular.
Tens curiositat sobre perquè i com el
tabac fa mal a la circulació?
Hi ha dos components del tabac amb efectes
dolents ben coneguts: la nicotina i el CO –eixe
gas tòxic que també es desprén de les males combustions d'estufes i brasers–. La primera fa que la
circulació i el cor treballen més forçats i estressats. El CO fa que la sang circulant no transporte
be l'oxigen que respirem i, per tant, la sang resulte menys útil.
El tabac, a curt termini, provoca espasme de les
artèries, fent-les més estretes i deficients. A llarg
termini, provoca lesions i inflors a l'interior de
les artèries (plaques d'arteriosclerosi), que les
fan més estretes; després les lesiona i inflama,
provocant trombosi i obstruint definitivament el
tub arterial. Les artèries dels fumadors són més
dures, envellides, inflamades, engrossades i rígides, i responen mal a qualsevol necessitat
sol·licitada pel cos davant un esforç o una situació d'estrés.
Però no sols es danya el tub arterial: la sang
dels fumadors es fa més propensa a coagular-se
(trombosi) i això ja ocorre en la gent jove. De
fet, els joves amb un infart de miocardi es diferencien dels més majors per ser l'hàbit de
fumar el factor de risc més important, i la
trombosi coronària hi és el mecanisme més evident.
I no sols això. La qualitat del colesterol de la
sang empitjora, així com la regulació del metabolisme de la glucosa i la insulina. Això vol dir
que el tabac potencia l'afectació d'altres factors
de risc cardiovasculars, els torna qualitativament
més dolents.
I a tot açò no s'associa res de bo, no hi ha cap
acció favorable del tabac que puguem comptabilitzar.
Després d'haver patit una malaltia
coronària, encara és dolent el tabac?
Continuar fumant, així com tenir excés de
colesterol en sang, hipertensió, diabetis i ser
vS 62
sedentari, afavoreixen el reinfart. Generalment,
tots els malalts que han patit un infart ho saben
–o ho han de saber–, però un percentatge
important encara continua fumant, sobretot les
dones.
Al nostre àmbit cultural un 66% dels homes i un
12% de les dones que pateixen el primer atac
agut coronari són fumadors, i un 26% dels
homes i un 50% de les dones que sobreviuen a
l'infart després d'eixir de l'hospital continuen
fumant.
Deixar de fumar disminueix el risc de
recurrència de la malaltia, qualsevol que siga
la seua manifestació –l'infart, l'angina de pit o
la mort sobtada–, i qualsevol que siga el tipus
de tractament que ha rebut: sols medicació,
angioplàstia/stent o cirurgia de bypass. De fet,
l'elecció posterior de cirurgia de bypass coronari està supeditada al fet que el malalt abandone l'hàbit de fumar, perquè el risc d'obstrucció dels vasos del bypass és molt elevat. Si
s'abandona l'hàbit de fumar, el risc de reinfart
i la mortalitat coronària disminueixen a la
meitat.
Ser fumador passiu després de l'infart de miocardi també augmenta el risc de reinfart, alhora
que disminueix la capacitat funcional fins al
40% i el llindar d'angina.
La prescripció d'hàbits saludables a la
pràctica clínica
Amb la tecnificació de la medicina i l'augment
de la demanda assistencial, l'acte mèdic ha perdut en qualitat; senzillament els metges no fem
la medicina que cal. Els avanços de la ciència
han estat espectaculars en els darrers 50 anys; i
les anàlisis dels processos assistencials continuen demostrant que els majors predictors de la
majoria de les malalties són els estils de vida i,
en el cas concret de la prevenció de les malalties
cardiovasculars, el canvi a estils de vida saludables explica més de la meitat de la reducció del
risc.
I com podem prescriure hàbits saludables?
Integrant la intervenció específica dirigida pel
metge clínic en aquest sentit com un acte mèdic
habitual, com una necessitat assistencial al
nivell, almenys, de la prescripció farmacològica. Així, hauria de constar en la recepta d'indicacions terapèutiques, perquè és una teràpia
inexcusable. També els professionals sanitaris
hauran de formar-se millor per adquirir habilitats de comunicació per a una relació metgemalalt normalitzada. Si volem ajudar i ensenyar a modificar conductes, hem de comunicar
bé amb el malalt i proporcionar confiança,
aportar-li coneixements i habilitats i permetre
la seua participació activa. Eixa intervenció
bàsica del professional és inqüestionable i
requereix el seu temps d'actuació. I eixa intervenció és enormement gratificant i agraïda pel
malalt. Els malalts prefereixen els professionals
que els atenen en els processos habituals per a
aquestes intervencions educatives. La majoria
de l'èxit en els canvis d'hàbits, fins al 90%,
venen d'aquest tipus d'intervenció dels clínics.
Però, actualment, la perseverança en els hàbits
nocius moltes vegades es deu a fortes insuficiències assistencials de la pràctica clínica habitual. Els professionals hem de millorar la formació bàsica per a ensenyar canvis de
conducta. És una tasca nostra. En la majoria
dels casos aconseguirem l'èxit buscat i, si no ho
aconseguim amb la praxi normalitzada, els
programes especialitzats de nivell superior
estan per als casos difícils. Però l'administració
també té molt a fer en la millora de la pràctica
mèdica; l'acte mèdic normalitzat requereix
dedicació, un temps que no pot ser sostret d'altres actuacions de la pràctica clínica.
Àngel Llàcer i Escorihuela.
Cap del Servei de Cardiologia de l'Hospital Clínic de
València. Catedràtic d'Escola Universitària. Professor del
mòdul Estils de vida i prevenció cardiovascular en els
estudis de 1er i 2n cicle de la Universitat de València.
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13
ÍNDICE
informeSalut cardiovascular
Rehabilitación cardiovascular
La vida después de un episodio cardiaco
JESÚS NAVAS
La prevención de la
enfermedad cardiaca y la
rehabilitación de la persona
que ha sufrido una de estas
enfermedades son de vital
importancia para disminuir
el número de nuevos casos
y el de fallecimientos. Los
programas de rehabilitación
cardiaca se muestran como
una actividad imprescindible
para que el enfermo pueda
reintegrarse a la sociedad.
pesar de que España pertenece al
grupo de países con incidencia de
cardiopatía isquémica (CI) baja, las
enfermedades cardiovasculares son la
principal causa de morbi-mortalidad
en nuestro medio. La prevención de la enfermedad cardiaca y la rehabilitación e integración de
la persona que ha sufrido una de estas enfermedades son de vital importancia para disminuir el
número de nuevos casos y el de personas que
fallecen por ellas, no obstante estos aspectos, no
son atendidos con frecuencia por el sistema sanitario.
A
En el año 2003, en un documento de consenso de
varias sociedades médicas y el Ministerio de
Sanidad, se establecieron las bases para el desarrollo del Plan Integral de Cardiopatía Isquémica
(PICI), donde se resalta la importancia de la
rehabilitación cardiaca.
Los estudios realizados en nuestro país revelan que
solamente un 4% de los pacientes que padecen una
enfermedad cardiaca entran en un programa de
rehabilitación cardiaca (PRC), frente hasta un 50%
de pacientes de otros países de nuestro entorno.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
define la rehabilitación cardiaca como “conjunto
de actividades necesarias para que el enfermo
coronario (o cualquier otro enfermo cardiovascular), llegue a un nivel óptimo desde un punto de
vista físico, mental y social, por medio del cual
14
pueda reintegrarse por sus propios medios a la
sociedad”.
Un PRC actúa a diversos niveles de forma integrada e individualizada:
•Control de los factores de riesgo cardiovascular.
•Entrenamiento físico.
•Programa educativo.
•Actuaciones de carácter psicológico.
•Valoración de la vuelta al trabajo.
•Pautas farmacológicas establecidas.
En la actualidad las indicaciones de estos programas se han ido ampliado a raíz de los resultados
de diferentes estudios que avalan su utilidad en
variadas patologías:
•Sujetos con infarto agudo de miocardio.
•Intervenidos de revascularización cardiaca.
•Cardiopatía isquémica crónica.
•Disfunción de ventrículo izquierdo.
•Periodo anterior y posterior al trasplante cardiaco.
•Portadores de un marcapasos o desfibrilador.
•Pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.
•Individuos con arritmias, después de su estabilización.
•Pacientes de alto riesgo: individuos sanos con al
menos tres factores de riesgo coronario.
•Pacientes de edad avanzada que quieran iniciar
actividades deportivas habiendo hecho antes
una vida sedentaria.
Las contraindicaciones absolutas, sobre todo de
los programas de actividad física, son cada vez
menos:
•Angina de pecho no controlada.
•Aneurisma disecante de la aorta.
•Arritmias peligrosas no controladas.
•Estenosis aórtica severa.
•Embolismo reciente, sistémico o pulmonar.
•Tromboflebitis activa o reciente.
•Enfermedades infecciosas agudas.
•Tensión diastólica superior a 115mm de Hg.
Algunas conclusiones importantes de trabajos
realizados en relación con la utilidad de los PRC
son:
•Los objetivos finales de la rehabilitación cardiaca no deben centrarse únicamente en los fallecimientos y nuevos episodios de los pacientes,
sino en parámetros relacionados con la calidad
de vida, reinserción familiar y social, bienestar
psicológico, vida sexual, etcétera
•Los pacientes de riesgo elevado se beneficiarían
más de los PRC.
El inicio de un PRC implica una adecuada valoración del riesgo inicial de cada individuo, así
como de su capacidad funcional.
Programa de rehabilitación
En una primera fase, mientras el paciente perma-
nece ingresado en el hospital, se realizan ejercicios de fisioterapia articular y respiratoria y
movilización precoz del paciente. Estas actividadades se acompañan de una prueba de esfuerzo y
un ecocardiograma, que permitirán valorar el
riesgo del paciente, el ejercicio físico adecuado a
su situación y la necesidad de otras exploraciones.
Tras el alta hospitalaria se inicia un periodo de
recuperación de duración variable de dos a tres
meses. Si el paciente es de riesgo bajo (sin complicaciones hospitalarias; sin signos de isquemia
cardiaca; con capacidad funcional > 7 mets*; con
una eyección del ventrículo izquierdo > 50%, y
sin arritmias ventriculares severas) podría seguir
un PRC en su centro de salud controlado por un
médico de familia y coordinado por un cardiólogo; mientras que los pacientes de medio y alto
riesgo pasarían a ser controlados por las unidades hospitalarias.
Ejercicio físico
El ejercicio físico adquiere un protagonismo muy
significativo dentro de los PRC, no sólo como
método de diagnóstico en las pruebas de esfuerzo
(PE) sino como método de tratamiento. Hay que
tener en cuenta que el ejercicio físico no es una
alternativa al tratamiento con medicamentos,
sino un complemento de éste y de otros componentes del PRC.
El ejercicio denominado entrenamiento de resistencia, que consiste en esfuerzo sostenido –como
en la carrera de fondo, bicicleta o natación–, permite una frecuencia cardiaca estable, siendo el más
adecuado para los enfermos cardiacos. El tipo más
idóneo es el denominado dinámico o aeróbico, en
el que participan grandes grupos musculares que
se contraen rítmicamente. El esfuerzo isométrico,
consistente en contracciones musculares sostenidas
contra una resistencia fija y sin movimiento de las
articulaciones englobadas en el esfuerzo, no va a
desarrollar efectos beneficiosos cardiovasculares.
Actualmente, en los PRC se realizan ejercicios
dinámicos a los que se incorporan ejercicios isométricos ligeros-moderados de demostrada inocuidad para el sistema cardiovascular, permitiendo
que el paciente se adapte mejor a las actividades
cotidianas. Los PRC desarrollan ejercicios dinámicos efectuados con pesas ligeras de 1Kg a 5Kg.
La consecuencia del entrenamiento físico se plasmará en lo siguientes resultados:
•Aumento de la capacidad funcional.
•Reducción de la frecuencia cardiaca en reposo y
en el esfuerzo.
•Reducción del denominado doble producto
(tensión arterial por la frecuencia cardiaca) en
situaciones de esfuerzo.
•Recuperación más rápida tras diferentes grados
de esfuerzo.
vS 62
informe
ÍNDICE
Salut cardiovascular
El ejercicio físico también va a producir beneficios indirectos sobre el paciente cardiaco –evidentemente también en sanos–:
•Disminuye los niveles de colesterol y de triglicéridos.
•Eleva las fracciones de HDL-colesterol.
•Aumenta la sensibilidad a la insulina.
•Aumenta la actividad fibrinolítica de la sangre
(menos riesgo de formación de trombos en las
arterias).
Todas estas modificaciones metabólicas reducen
la progresión de la cardiopatía isquémica y disminuyen el riesgo de infartos.
La sesión de ejercicio deberá comenzar con una
tanda de calentamiento y estiramiento que previene lesiones musculares y prepara para la fase
posterior de entrenamiento. La sesión puede acabar con ejercicios de estiramiento, relajación y
ejercicios respiratorios.
La intensidad del ejercicio será determinada por
la PE y será incrementada según la respuesta del
paciente al entrenamiento. Se recomienda una
Frecuencia Cardiaca (FC) de entrenamiento entre
el 75%-85% de la FC máxima alcanzada en la
prueba de esfuerzo. Si la PE presenta alteraciones
eléctricas indicativas de isquemia cardiaca la FC
de entrenamiento no deberá superar el 75% de la
FC que provoca los signos de isquemia.
La frecuencia más adecuada de las sesiones de
ejercicio es de tres o cuatro por semana y la
duración óptima de 30 a 45 minutos por sesión.
Valoración psicológica
Todas las experiencias de PRC han valorado la
importancia de la evaluación e intervención psicológica dentro del programa. Evidentemente el
estado psicológico es un componente relevante
de la calidad de vida del paciente.
En el desarrollo de la CI intervienen una serie de
factores de riesgo que ha variado en los últimos
años. En algunos estudios se ha observado que el
tabaquismo, el sedentarismo y la conducta de
tipo A están presentes en el 80%-90% de los
casos, sin embargo la hipertensión, la diabetes y
la hipercolesterolemia sólo se presentan en el
20%-30% de los pacientes. La conducta de las
personas con personalidad tipo A estaría dirigida
a conseguir, fundamentalmente en el ámbito
laboral, unos objetivos ambiciosos y en el menor
tiempo posible.
Se ha observado así mismo que los pacientes con
una enfermedad coronaria han tenido frecuentemente un acontecimiento estresante durante el
año previo que ha provocado un cambio referido
a los vínculos familiares o las actividades laborales. Podríamos interpretar que la tensión psicológica incrementa los factores de riesgo convencionales (tabaquismo y otras conductas
autoagresivas, dietas no saludables...)
Atención terapéutica en la fase aguda:
•La ansiedad puede tratarse con benzodiacepinas
y métodos de relajación.
•Los síntomas depresivos aparecen de forma
reactiva en casi todos los pacientes y se resuelven, en general, sin medicamentos, con una
buena relación médico-paciente.
Atención terapéutica durante la rehabilitación:
•Ayuda para la reincorporación a la vida familiar y social.
•Apoyo en el cambio en el estilo de vida y control de los factores de riesgo.
•Ayuda para aceptar las limitaciones.
El tratamiento puede ser realizado en grupo, participando, además de pacientes, familiares. La
identificación con la buena evolución de otros
compañeros produce tranquilidad y buenas
expectativas. Los pacientes aprenden a expresar
sus sentimientos y conflictos. Los familiares y
cónyuges acaban por entender los problemas y
adoptan actitudes adecuadas en la evolución de
la enfermedad.
Aspectos sociolaborales
La vuelta a la actividad laboral es uno de los
objetivos los PRC. Los pacientes que han sufrido
una enfermedad cardiaca a menudo se encuentran con un rechazo por la empresa para reincorporarlos a su actividad anterior. Esto, unido a las
circunstancias personales, hace que sea necesaria
una buena orientación sobre la situación laboral
y una coordinación entre el enfermo rehabilitado
y la sociedad. Para hacer frente a esta situación e
intentar la vuelta al trabajo propuesta por el
equipo clínico, el trabajador social actúa como
coordinador entre la unidad de rehabilitación
cardiaca y la sociedad. Se pone en contacto con
la empresa haciendo de portavoz del grupo, si el
paciente necesita alguna modificación de sus condiciones laborales o un cambio total del trabajo.
Los resultados suelen ser satisfactorios si la
empresa es grande, donde es más factible la adecuación del puesto laboral.
El control de los factores de riesgo, el programa
educacional y el tratamiento farmacológico pueden integrarse adecuadamente en los diferentes
contactos del paciente con los profesionales que
integran el PRC (cardiólogo, fisioterapeuta, personal de enfermería, trabajador social, psicólogo,
médico de familia, dietista, psiquiatra...).
La última fase de un PRC comprende el resto de la
vida del paciente. El ejercicio físico, las actuaciones
psicosociales y el control de los factores de riesgos
serán coordinados desde los centros de salud, en
colaboración con el resto de profesionales.
A modo de resumen se puede decir que los PRC
consiguen una mejoría de la calidad de vida; una
disminución de la mortalidad total y de la mortalidad por enfermedad coronaria; una reducción
de nuevos episodios de enfermedad coronaria, y
una reincorporación social y laboral de la mayoría de los enfermos. Estos motivos, junto con un
análisis de costes muy favorable, son los que
hacen que estos programas sean muy recomendados por la OMS y diversas guías de sociedades
científicas, llevándose a cabo en un número creciente de enfermos en los países más desarrollados del mundo occidental.
Como comentaba al principio, la implantación
de estos programas en España es muy baja, la
reciente firma del PICI entre el Ministerio de
Sanidad y la Sociedad Española de Cardiología
no será suficiente para la adecuada implantación
de PRC sin una integración de todos los recursos
sanitarios que incluya a la Atención Primaria.
Jesús Navas Cutanda.
Médico de Atención Primaria del centro de salud
Fuensanta-Barrio de la Luz.
B i b l i o g r a f í a
Velasco JA, Cosin J, et al. Nuevos datos sobre la prevención secundaria del infarto de miocardio en España. Resultados del estudio
Prevese II. Rev Esp de Cardiología 2002; 55; 801-9.
Marquez- Calderón S, Villegas Portero R, et al. Implantación y
características de los PRC en el Sistema Nacional de Salud. Rev
Esp de Cardiología 2003; 56: 775-82.
Velasco JA, Cosin J, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad
Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev Esp de Cardiología 2000;53:1095-120.
Programa de Rehabilitación Cardiovascular del Hospital Ramón y
Cajal de Madrid.
Terapia ocupacional
La aplicación de técnicas de terapia ocupacional a
los PRC complementa aspectos de otros apartados
comentados anteriormente: ejercicio físico, aspectos
psicológicos, incorporación a la actividad laboral...
Programa de Rehabilitación Cardiovascular del Hospital la Paz de
Madrid.
Programa Integral de Cardiopatía Isquémica. Ministerio de Sanidad.
La Rehabilitación Cardiaca: aspectos históricos de su desarrollo
Prof. Henri Denolin Universidad Libre de Bruselas. Bélgica.
Actividades permitidas según el nivel de carga alcanzado en la prueba de esfuerzo
METS
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
Actividades
■ Estar sentado
■ Estar de pie
■ Caminar de paseo (4 Km/h)
■ Ir en bicicleta (8 Km/h)
■ Sexo tranquilo
■ Caminar a paso normal
■ Ir en bicicleta (10 Km/h)
■ Caminar rápido (6,4 Km/h)
■ Ir en bicicleta (13 Km/h)
■ Bicicleta por carretera(16 Km/h)
■ Caminar rápido (8 Km/h)
■ Correr (8 Km/h)
Ocupación
■ Reparar un reloj
■ Trabajo de oficina
■ Cambiar la rueda del coche
■ Servir bebida
■ Limpiar una oficina
■ Empujar una carretilla
■ Conducir un camión
■ Empapelar
■ Albañilería y pintura
■ Todo tipo de carpintería
■ Palear 45 Kg por minuto
■ Cortar con sierra
Deporte
■ Jugar a cartas
■ Conducir un coche
■ Remar (4 Km/h)
■ Jugar al billar o bolos
■ Montar a caballo
■ Navegar en un bote de vela
■ Tenis de mesa
■ Nadar a 18 m/min
■ Remar (6 Km/h)
■ Tenis
Tareas domésticas
■ Hacer punto
■ Pasar la aspiradora
■ Lavar ropa pequeña
■ Hacer la cama
■ Lavar sábanas
■ Fragar el suelo
■ Limpiar a golpes una alfombra
Jardín
■ Cortar el cesped con màqina
■ Barrer con rastrillo
■ Cavar en el campo
■ Cortar con hacha
■ Cavar zanjas
*Met: Equivalente metabólico. 1 Met = 3,5 mililitros de oxígeno por kilo de peso y por minuto (energía requerida en reposo)
Esta tabla es una referencia técnica con ejemplos del consumo energético de algunas actividades. Es el médico el que debe aconsejar al enfermo sobre las actividades que puede realizar
vS 62
15
ÍNDICE
informeSalut cardiovascular
Promoción, prevención y
rehabilitación cardiovascular:
qué aporta la enfermería
ANTONIO RUIZ. AMPARO PEIRÓ
A través de su trabajo
diario, los profesionales de
enfermería vienen
realizando una contribución
destacable en el terreno de
la educación y la promoción
de hábitos saludables. En el
caso concreto de la
rehabilitación cardiaca,
estos profesionales han de
tener un perfil adecuado
que les permita, junto con el
resto de profesionales que
participan, desarrollar las
actividades concretas de
las distintas fases de un
programa de rehabilitación
cardiovascular.
s habitual cuando se habla de factores
de riesgo cardiovascular en los artículos
científicos hacer alusión a las repercusiones negativas de estos en la salud. No
es nuestra intención repetir este mensaje, sino ratificar que estos artículos nos sirven de
base para afirmar que cada uno de nuestros
pacientes y de nosotros mismos tenemos la capacidad, con nuestros conocimientos, actitudes, hábitos y modos de vida, de potenciar y cuidar nuestro
cuerpo. La prevención es la mejor herramienta que
podemos emplear para mejorar nuestra salud y
calidad de vida, y, además, esta prevención necesita otra herramienta de la mano la Educación para
la Salud, cuyo objetivo será en este caso la prevención de las enfermedades cardiovasculares a través
del control de los factores de riesgo. Esta tarea educativa no es fácil, pues supone un proceso de
aprendizaje, desarrollo y puesta en práctica que
debe mantenerse toda la vida.
E
16
Quizás en España no exista la suficiente evidencia científica sobre la labor educadora y el
impacto que sobre los resultados de salud de la
población tiene el trabajo diario que realiza el
personal de enfermería en los procesos asistenciales, y que se lleva a cabo con la mejor herramienta coste-efectividad: la educación. Nuestro colectivo trata, por tanto, de contribuir a que la
población adquiera conocimientos, actitudes y
hábitos orientados a mejorar su salud y su calidad de vida.
Son muchas las razones que impulsan a nuestros
pacientes a demandar de sus enfermeras/os esa
tarea educadora. Probablemente la más importante sea la cercanía y la visión multidimensional que aporta nuestro colectivo a las expectativas
de
los
usuarios,
preocupados
fundamentalmente por dudas sobre su enfermedad, la dieta a seguir, como enfrentarse a su
actividad diaria, la toma de medicación, etcétera. En definitiva, dando respuesta a sus problemas de salud, fomentando que el usuario lleve a
cabo el máximo nivel y compromiso con sus
autocuidados, para que lleve a cabo conductas
favorecedoras de salud.
Antes de centrarse en el papel de la enfermería en
las distintas áreas de prevención de los factores de
riesgo, hay que hacer alusión al Plan Integral de
Cardiopatía Isquémica (PICI), que para el periodo
2004-2007 ha lanzado el Ministerio de Sanidad y
Consumo, por la distinción que hace en las áreas
de prevención, en lo relativo a los factores de riesgos y en la asistencia, así como en su concepción
de todas estas áreas por los equipos multiciplinares
que actúan en conjunto para proporcionar una
asistencia completa. En lo relativo al área de la
prevención se dirige a la población en general:
los individuos, las familias, los profesionales
sanitarios (fundamentalmente en Atención
Primaria), el personal docente, los responsables
de los comedores escolares (institucionales y
públicos), los colegios, los educadores, la industria (en especial la alimentaria) y los medios de
comunicación.
El apartado relativo a los factores de riesgo está
dirigido fundamentalmente a los profesionales
que trabajan en la Atención Primaria.
Los apartados relativos a la asistencia, incluyendo la rehabilitación, van dirigidos a los profesionales sanitarios que trabajan tanto en los servicios de urgencia intra y extrahospitalarios como
en los centros de Atención Primaria, atención
especializada y en los hospitales, los pacientes y
sus familiares y los responsables de la planificación y asistencia sanitaria.
El capítulo de la investigación está dirigido fundamentalmente a todos los profesionales sanitarios.
El PICI hace énfasis en la prevención de la enfermedad, afirmando: “es prevenible de forma integral: es prevenible desde antes de su ocurrencia y
son prevenibles sus impactos negativos una vez
que han ocurrido”
Prevención primaria
La probabilidad de una persona de padecer cardiopatía isquemica depende de su perfil de riesgo, que viene determinado por la presencia o
ausencia de cada uno de los factores de riesgo.
Un objetivo prioritario sería el cambio de actitud
en los organismos e instituciones sanitarias. Unos
y otras deberían poner mayor énfasis en la prevención; en el conocimiento de los factores de
riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares (tabaco, hipertensión, hipercolesteremia, a los que se añaden la obesidad, diabetes,
abuso del alcohol y sedentarismo). Es necesario,
como indica el PICI, aprovechar la entrada del
usuario en el sistema sanitario a través de los centros de Atención Primaria, y establecer en ellos,
aprovechando los múltiples contactos y motivos
de consulta, las estrategias para detectar los factores de riesgo de la población. Las nuevas tecnologías aplicadas en la prevención primaria nos permiten valorar fácilmente el riesgo cardiovascular.
Son varios los métodos de cálculo de este riesgo.
La escala Framingham es el método de referencia
y también puede servirnos por su fácil manejo el
cálculo de riesgo de la Fundación del Corazón,
(www.fundaciondelcorazon.com) para valorar
como es su riesgo cardiovascular y como puede
cambiar si modificamos algún factor de riesgo.
Existe en Europa la iniciativa para obtener unas
tablas propias más adecuadas a los países de
norte a sur (Euroaction). El cálculo del riesgo cardiovascular es la herramienta más útil de la que
actualmente se dispone en la clínica para establecer las prioridades en prevención primaria y decidir sobre la intensidad de las intervenciones.
El septiembre pasado, la Conselleria de Sanidad
puso en marcha un programa de chequeos para
mayores de 40 años en los centros de salud de la
Comunidad Valenciana. El objetivo del programa es prevenir enfermedades de manera precoz,
promocionar hábitos de vida saludable en población sana, y con ello reducir el gasto sanitario. Se
trata, pues, de un buen camino en la prevención
primaria. Supone la implicación de los profesionales de enfermería, y nos permitirá ampliar
nuestra cartera de servicios y dar respuesta a
estas necesidades de salud, mejorando la efectividad y eficiencia de las consultas de enfermería.
vS 62
informe
ÍNDICE
Salut cardiovascular
Prevención secundaria y rehabilitación
cardiovascular
La OMS, en su Informe 270, define la rehabilitación cardiaca como “el conjunto de actividades
necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad”. Para
llevar acabo esta labor es necesario que el profesional de enfermería dedicado a la rehabilitación
posea un perfil adecuado: debe conocer el proceso
de la enfermedad; debe ser consciente del riesgo
cardiológico de sus pacientes; estar adiestrado en
técnicas de reanimación cardiopulmonar; poseer
conocimientos sobre la fisiología del ejercicio, y,
además, tanto si asume el papel de coordinador del
equipo multidisciplinar como si forma parte de él,
deberá tener conocimientos sobre nutrición y sobre
las estrategias educativas adecuadas para poder
trasmitir al paciente y a su familia la información
adecuada para el control de los factores de riesgo,
asumiendo un papel muy importante en las actividades de las distintas fases del programa.
Fases del programa
La Sociedad Internacional de Cardiología, ya en
1973, definió la prevención secundaria al afirmar
que ésta “debe comprender todos los aspectos de
los pacientes con cardiopatía isquémica: prevención de factores de riesgo y rehabilitación física,
psicológica y social”.
Aunque los datos sobre el acceso del paciente cardiaco a la rehabilitación en Europa no son muy
halagüeños: 50%-60% en Holanda, Austria y
Finlandia; frente al 2%-3% en España, Portugal y
Grecia. La accesibilidad en el resto de los países
(PICI; The Carinex Survey, 1999) es del 20% al
25%. Los centros de rehabilitación cardiaca son
únicamente 12, aunque habría que añadir que en
los últimos años otros centros de rehabilitación
cardiaca se han creado por iniciativas particulares,
y que en los estudios no se ha valorado, ni enfermería ha sido capaz de registrar, el trabajo callado
que nuestro colectivo ha realizado sobre la base de
esa educación sanitaria que hemos transmitido.
El PICI adquiere el compromiso de mejora en este
sentido. Así mismo, el proyecto Euroaction de la
Sociedad Europea de Cardiología, con participación de seis países, reconoce el papel importante
de la enfermería como coordinadora del equipo
multidisciplinar.
Como modelo referido por el PICI como buena
práctica podríamos citar el Programa Compartido
de Prevención Secundaria del Servicio de
Cardiología del hospital General de Valencia y
áreas de Atención Primaria. Otro de los citados es
el de la unidad de rehabilitación cardiaca del hospital Universitario de Valme de Sevilla. En éste la
labor de enfermería ha sido muy importante, llegando a la fase III de la rehabilitación, fomentando
y estimulando la asociación de pacientes cardiacos.
Fase I
Corresponde al periodo de la fase hospitalaria. En
ella, el paciente suele estar ingresado los dos o tres
primeros días en la unidad coronaria (UC), donde
la enfermera de rehabilitación deberá acudir para:
•Seleccionar y registrar al paciente que va a realizar la rehabilitación.
•Atender las demandas al paciente y familiares
sobre su enfermedad.
•Conocer las características individuales.
vS 62
La enfermera de la UC será la primera que comience a hablar al paciente de los factores de riesgo que
posiblemente han contribuido a provocar el evento
cardiaco. El conocimiento de los factores de riesgo
(¿esto porque me ha pasado?) es su primera
demanda. La enfermera de UCI evitará transmitir
culpabilidad y, junto con la enfermera rehabilitadora, el mensaje que trasmitirán será de animo, de
que su vida va a seguir igual, como lo expresan
ellos después del evento: “he vuelto a nacer”.
En el aspecto físico, el paciente permanecerá en
reposo las primeras 24 o 48 horas. Posteriormente, si su evolución lo permite, se le levantará
para acomodarlo en el sillón.
A nivel psicológico, se le realizará una entrevista
personalizada en la que se valorará la información
y actitud que el paciente tiene sobre su enfermedad. Esta entrevista permitirá conocer sus factores
de riesgo, proporcionando la información necesaria para incidir sobre ellos.
Después de su traslado a planta es el momento
para incidir en el proceso educativo. Se le entregarán folletos informativos para que los lea durante
su estancia. La información que obtenga le servirá
para disipar sus dudas.
En el momento del alta deberá conocer los
siguientes aspectos:
•El ritmo de vida que debe seguir en su casa.
•Cómo debe tomar su medicación y cuáles son las
razones de su prescripción y efectos que produce.
•Qué pautas dietéticas debe seguir.
•Cuándo puede reanudar sus relaciones sexuales.
•Cuándo puede volver a conducir su vehículo.
•Cuáles son los efectos nocivos del tabaco y su
prohibición total, explicándole los beneficios que
le aportara él dejar de fumar.
Fase II
Esta fase se desarrolla en las unidades de rehabilitación cardiaca. Su objetivo es conseguir que el
paciente, que parte de una situación en la que
piensa que su vida esta acabada, se convierta en
un sujeto con mejor capacidad física; que conozca
los factores de riesgo que debe potenciar y aquellos que debe controlar, y que asuma de forma
positiva su cardiopatía y el control de su vida y su
salud. En esta fase recibirán información sobre los
siguientes aspectos:
•Las pautas de asistencia al programa.
•Normas generales para el entrenamiento físico
(Escala de Borg).
•Cómo se realiza un programa de marchas.
•Aprendizaje de las técnicas de toma de pulso.
•Información dietética.
•Utilización y buen uso de los fármacos.
•Consejo sexual personalizado.
•Consejos relativos sobre la abstinencia de consumir tabaco.
La enfermera procurará que todas estas indicaciones
las reciba tanto el paciente como su familia. En esta
fase, en las unidades de rehabilitación, el paciente
encontrará el apoyo y compañía no solamente de los
profesionales, sino de otros pacientes que como él
luchan para reincorporarse a una vida normal. Las
actividades de la enfermera y el fisioterapeuta serán
las asistenciales a realizar durante el entrenamiento
físico (toma de la tensión arterial antes y después del
ejercicio, toma de la frecuencia cardiaca por el propio paciente, control semanal de peso, registro de
ECG y detección de signos de intolerancia al ejerci-
cio) y las actividades encaminadas a la educación
para la salud (charlas-coloquio, psicoterapia familiar,
sesiones de relajación y conseguir que el paciente
conozca su enfermedad y los factores de riesgo que
debe controlar). En definitiva, debe, junto al cardiólogo y el fisioterapeuta, elaborar un plan de cuidados
individualizado, realizarlo y evaluarlo, recogiendo en
la historia del paciente todos los datos relativos al
control durante su entrenamiento, así como sus
datos de filiación; situación laboral; hábitos dietéticas; alergias; práctica deportiva; patologías asociadas
y alergias; medicamentos que toma de forma habitual, así como en una visión global del individuo se
deben detectar problemas o necesidades que aunque
puedan ser ajenos a su enfermedad coronaria puedan
impedir que el paciente evolucione adecuadamente.
Cuando el paciente a los dos o tres meses se le de el
alta, debe incorporarse a su actividad de la vida diaria
y comenzar la tercera fase de seguimiento y control.
Fase III
En esta fase extrahospitalaria el paciente debe asumir lo aprendido en las fases anteriores, cambiar
de estilo de vida y continuar con dicho cambio de
por vida. Las estrategias para que no abandonen
este objetivo pasan por lo siguiente:
•Asegurar la atención de estos paciente en los centros de Atención Primaria.
•Estimular la creación y desarrollo de las asociaciones de pacientes cardiacos que asegurarán
lograr el estímulo del grupo para, entre otros
aspectos, continuar su entrenamiento, contar con
el apoyo humano y psicológico; estableciendo
vínculos que aseguren la prevención secundaria y
le hagan colaborar a su vez en actividades de
prevención primaria de su localidad. Esta fase
debe implicar activamente a los profesionales de
enfermería, a las estructuras locales de salud y a
las instituciones y autoridades locales. Charlas,
marchas, actividades culturales y de ocio tienen
como principal objetivo dar apoyo a los pacientes y a su entorno familiar y social.
Es en los centros de Atención Primaria donde tendrá lugar el principio y final de esta cadena de
prevención cardiovascular. Si el paciente es el centro sobre el que pivotan los procesos asistenciales,
es fundamental que se le atienda de manera compartida, debiendo los equipos multidisciplinares
ofrecer sus servicios, sin tener en cuenta las barreras asistenciales y garantizando una atención integrada.
El futuro se presenta esperanzador y el papel de la
enfermería cobra una especial relevancia.
Antonio Ruiz Hontangas.
Director de Enfermería del Consorcio
Hospital General Universitario.
Amparo Peiró Andrés.
Coordinadora de Enfermería del Consorcio
Hospital General Universitario.
B i b l i o g r a f í a
Plan Integral de cardiopatía isquémica 2004-2007, del Ministerio de
Sanidad y Consumo.
Espinosa Caliani J.S; Bravo Navas J.C.; Rehabilitación Cardiaca y
Atención Primaria.
Velasco J.A; Cosín J; Maroto J.M.; Muñiz J; Casasnovas J.A.; Plaza
I.; Abadal L.T.; Guías de práctica clínica de la Sociedad Española
de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardíaca; Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1095 – 1120.
17
ÍNDICE
cursos
congressos
seminaris
conferències
agendaSalut cardiovascular
¨MALÀRIA, MALALTIES DE LA
POBRESA I NOVES TECNOLOGIES. DE LA GENÓMICA AL CONTROL DE LES GRANS MALALTIES DE LA HUMANITAT; DEL
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del 8 de setembre del 2004 al 22 de
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40 hores.
Matrícula:
Matrícula:
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Directors:
Preinscripció:
Mª Dolores Bargues Castelló. Dept.
de Parasitologia i Biologia Cel·lular.
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José Guillermo Esteban Sanchís.
Dept. de Parasitologia i Biologia
cel·lular. Universitat de València.
Fins el 18 de febrer de 2004.
Dates:
Informació:
Palau de Pineda
Plaça del Carme, 4
46003-València
Tel. 96 386 98 02/04
Fax: 96 386 98 23
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[email protected]
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del 22 al 26 de març de 2004
Matrícula:
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clínica. Directora del Centre de Teràpia
Familiar Fásica "Fase 2". València.
Juan Luis Linares Fernández. Dept. de
Psiquiatria i Medicina Legal. UAB.
35
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HIGIENE INDUSTRIAL
Organitza:
Departament academic:
Dept. de Medicina Preventiva i Salut
Pública, Bromatologia, Toxicologia i
Medicina Legal.
Programes de Salut.
Dirigit a:
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del 20 al 22 de juliol de 2004.
llicenciats, enginyers tècnics o superiors o diplomats. Professionals.
Matrícula:
Dates:
matins de 9.00 a 14.30 hores i vesprades de 16.00 a 19.30 hores.
150 hores.
0€
del 25 de novembre de 2004 al 31 de
juliol de 2005.
Matrícula:
Horari i duració:
Número d’alumnes:
Dijous i divendres, de 16.30 a 20.30
hores.
250 hores.
25
¨COOPERACIÓ INTERNACIONAL
EN LA SALUT
Directors:
Santiago Mas Coma. Catedràtic de
l'Àrea de Parasitologia. Universitat de
València.
Mª Adela Valero Aleixandre. Dept. de
Parasitologia. Universitat de València.
Dates:
del 19 d'abril al 18 de juny del 2004.
750,00 €.
Preinscripció:
fins el 19 de març del 2004.
Matrícula:
XXV CONGRÉS NACIONAL
D'INFERMERIA EN
CARDIOLOGIA
1.202,00 €
CURSOS DE POSTGRAU I
D’ESPECIALITZACIÓ DE LA
UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
Preinscripció:
Informació i preinscripcions:
Fundació Universitat-Empresa. ADEIT
Plaça Verge de la Pau, 3
46001-VALÈNCIA
Tel. 96 398 39 26
Fax: 963 51 28 18
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[email protected]
CURSOS DE L’ESCOLA
NACIONAL DE SALUT
del 5 al 7 de maig del 2004
Informació:
Secretaria de cursos de l’ENS
C/ Sinesio Delgado, 8
28029-Madrid
Tel. 91 387 78 01 / 91 387 78 65
Fax:91 387 78 64
[email protected]
www.isciii.es/ens
Sevilla.
fins el 30 d’octubre de 2004..
Data:
0€
Directors:
Número d’alumnes:
¨DIPLOMA D'ESPECIALITZACIÓ
EN L'ATENCIÓ DE LA MALALTIA
D'ALZHEIMER I ALTRES
DEMÈNCIES
Dates:
CURSOS DE LA UNIVERSITAT
INTERNACIONAL MENÉNDEZ
PELAYO. COMUNITAT
VALENCIANA
Medicina Legal.
¨CERTIFICAT EN EL TRACTAMENT DEL TABAQUISME PER A
METGES I PSICÒLEGS
Lloc:
Organització:
Associació Espanyola d'Infermeria en
Cardiologia
Secretaria Tècnica: :
Dept. de Congressos de Viatges La
Muntanya.
Santo Domingo de la Calçada, 5
41108 (Sevilla)
Telèfon: 95 498 10 89
Fax: 95 45 77 863
[email protected]
¨MASTER EN SALUD PÚBLICA
Organitza:
Departament academic:
Dept. de Medicina Preventiva i Salut
Pública, Bromatologia, Toxicologia i
Epidemiologia.
Dates:
LA SEGURETAT VIÀRIA NO ÉS ACCIDENTAL
7 D’ABRIL, JORNADA DIA MUNDIAL DE LA SALUT 2004
10.00 h.
Roda de premsa
10.30 h.
Inauguració de la Jornada
Vicente Rambla, conseller de Sanitat
11.00 h.
Taula redona:
Els accidents de trànsit, un problema de salut
Ponències:
■ Programa de Prevenció d'Accidents de Trànsit a
la Comunitat Valenciana
José Antonio Lluch Rodrigo (Direcció General de Salut
Pública)
■ Investigació de les lesions per accident de trànsit.
Antecedents: valoració de la magnitud del problema. Primers resultats i avaluació de les carències.
Funcions i objectius de salut pública. Disseny d'un
projecte d'investigació
Pepa Pont (Direcció General de Salut Pública)
■ Projecte ACTIVA. Metodologia i avanç de resultats
Institut Universitari de Trànsit i Seguretat Viària de la
Universitat de València
12.30 h.
18
Descans
13.00 h.
Idoneïtat del Programa de prevenció d'accidents de
trànsit i les seues principals seqüeles
Celia Marín (Direcció General de Salut Pública) i
Alejandro Sáez i María Delgado (ASPAYM)
14.30 h.
Dinar
16.00 h.
L'educació viària, matèria multidisciplinària i multisectorial. Experiència en l’Àrea de Salut 10
Francisco López Oltra, policia local de Carcaixent; M.
Carmen Vidal, professora de l'IES Arabista Ribera de
Carcaixent; Jesús Marrodán, director del CEFIRE
d'Alzira, i Rosana Peiró, tècnica del centre de salut
pública d'Alzira.
18 hores
Clausura de la Jornada
Manuel Escolano, director general de Salut Pública
Informació: Direcció General de Salut Pública
Unitat d’Educaciò per a la Salut
963 868 000
vS 62
recursos
ÍNDICE
Salut cardiovascular
Cirurgia valvuar i coronària
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
Coordinació: Direcció General per a l’Atenció al Pacient
Text: Institut Valencià Pro-Cor (Insvacor). Coordinat per Rafael Rodríguez Gil
Edició en valencià i castellà
Preu de venda: 9 euros
Amb la publicació d'esta nova guia d'informació clínica, la Conselleria de Sanitat prosseguix la seua labor divulgativa sobre aquelles malalties amb major incidència a la Comunitat Valenciana. Esta publicació, que ha comptat per a
la seua elaboració amb la col·laboració de l'Institut Valencià Pro-Cor (INSVACOR) i la coordinació de Rafael
Rodríguez Gil, analitza l'impacte de la malaltia coronària des d'un enfocament terapèutic. El seu objectiu és que el
pacient intervingut quirúrgicament de cor, ja siga per un problema valvular o per un problema coronari, puga aclarir
tots els dubtes que se li puguen plantejar i arribe a comprendre millor la seua malaltia.
A la venda en les llibreries Llig de Castelló (Carrer Major, 9; telf 964 35 82 70) i València (Plaça de Manises, 3;
telf 96 386 61 70).
Insuficiència cardiaca
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
Coordinació: Direcció General per a l’Atenció al Pacient
Text: Institut Valencià Pro-Cor (Insvacor). Coordinat per Antonio Salvador Sanz
Edició en valencià i castellà
Preu de venda: 9 euros
Este manual s'edita amb la intenció de donar a conéixer als pacients de la Comunitat Valenciana tot allò relacionat amb
la insuficiència cardíaca. A través de la informació que esta publicació conté s'intenta aconseguir no sols que es reduïsquen les probabilitats d'internament clínic o mort, sinó també que puga millorar la qualitat de vida tant del pacient amb
insuficiència cardíaca com de la seua família.
A la venda en les llibreries Llig de Castelló (Carrer Major, 9; telf 964 35 82 70) i València (Plaça de Manises, 3;
telf 96 386 61 70).
Cardiopatia isquèmica
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
Coordinació: Direcció General per a la Qualitat i l’Atenció al Pacient
Text: Institut Valencià Pro-Cor (Insvacor). Coordinat per Francisco Javier Chorro Gascó
Edició en valencià i castellà
Preu de venda: 9 euros
La cardiopatia isquèmica, a pesar de tindre uns factors predisponents coneguts i evitables, és una de les malalties amb
una incidència més elevada. En este manual, allunyat dels tecnicismes encara que amb rigor, es repassa aquells factors de risc que es troben darrere de l'aparició d'esta malaltia.
A la venda en les llibreries Llig de Castelló (Carrer Major, 9; telf 964 35 82 70) i València (Plaça de Manises, 3;
telf 96 386 61 70).
vS 62
19
vS 63
Pròxim número:
Accidents de trànsit