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Modificación de Conducta
en el Tratamiento del Déficit
Atencional y el Trastorno por
Hiperactividad
Ps Jaime E Vargas M
A515TE
El Desorden de Hiperactividad con
Déficit Atencional (ADHD, por sus
siglas en Inglés) es un desorden
neurológico que se estima afecta
entre el 3 y el 5% de los niños.
Su etiología es compleja y no cuenta
con un marcador biológico definitivo.
ADHD es una condición de
salud mental crónica que se presenta
desde una edad muy temprana y
continúa en la adultez. Durante la
infancia y la adolescencia, la ADHD
se diagnostica mediante la
observación de conductas asociadas
con los síntomas principales de
desatención, impulsividad e
hiperactividad, en el hogar y en la
escuela.
Los jóvenes con ADHD tienen serias limitaciones en varios
dominios que incluyen las relaciones padre-hijo, el aprovechamiento
académico y el comportamiento en la escuela, así como las relaciones
con sus compañeros.
Tienen un riesgo alto de presentar problemas aún más serios
en la edad adulta.
El manejo exitoso de estos niños necesita de la colaboración
entre profesionales que incluyen a psicólogos de primer nivel de
atención, psicólogos infantiles especializados, neuropsicólogos
clínicos, maestros de educación especial y otros.
Aquí, vamos a revisar los principios básicos de modificación
de conducta y su aplicación en jóvenes con ADHD, en el escenario del
primer nivel de atención médica. Estos psicólogos juegan un papel
importante pues casi son los únicos profesionales que ven a estos
niños durante los primeros años, cuando los problemas de conducta
iniciales, asociados al ADHD, son más fáciles de cambiar.
Antecedentes
La Modificación de Conducta se refiere a un conjunto de
técnicas basadas en los principios de la teoría del aprendizaje, que
sirven para incrementar o disminuir comportamientos específicos.
Muchas de las técnicas empleadas en el ADHD se basan en la
teoría del aprendizaje operante. Dicho directamente, esta teoría
sostiene que cuando los niños reciben reforzamiento (premios) por su
conducta, buena o mala, ellos emitirán más frecuentemente esa
conducta. El prestarles atención, es el reforzamiento más común que
ocurre naturalmente.
La teoría también afirma que cuando un niño recibe castigo por
su conducta, buena o mala, ejecutará esa conducta con menos
frecuencia. Sin embargo, si un castigo se termina o se pospone por una
conducta, esta conducta se verá reforzada (negativamente) y ocurrirá
con más frecuencia.
Si se retira la atención o el reforzamiento que recibe una
respuesta (si la conducta es ignorada), el niño emitirá esa conducta
gradualmente con menos frecuencia.
En la práctica, las técnicas de modificación de conducta son
aplicadas por los adultos, típicamente los padres o los maestros,
quienes interactúan con el niño cotidianamente.
El papel del Psicólogo, en este primer nivel, es el de evaluar
qué conductas requieren de modificación y las técnicas que se
emplearán para ello.
Los reforzadores más comunes empleados en la modificación
de conducta, son sociales (hablar con el niño, premiarlo verbalmente
diciendo “muy bien”), también pueden ser reforzadores tangibles
(otorgando fichas o pegostes, alimentos o dulces) y también pueden
ser el acceso a actividades reforzantes (dejar que el niño haga algo
que le guste, como jugar un video, ver la TV).
Las formas más comunes para disminuir los
comportamientos negativos del niño consisten en quitarle fichas
(o puntos ganados), retirarle privilegios (como ver la TV) o dejar de
prestarle atención (tiempo fuera).
Una vez que se elabora un “programa”
específico para cambiar la conducta problemática,
el psicólogo debe enseñarle a los adultos las técnicas
concretas y su aplicación correcta, además de diseñar
un método para supervisar la aplicación del programa y
la manera en que el niño responde a él.
Aunque las técnicas específicas pueden
cambiar dependiendo de la edad del niño con ADHD,
su aplicación demanda un alto grado de estructura y
consistencia en el manejo de la disciplina en el paso
de la niñez a la adolescencia, con objeto de mantener
un comportamiento adaptativo y positivo.
Tratamiento
Una investigación bien controlada ha demostrado que los
tratamientos psicosociales basados en los principios conductuales,
pueden efectivamente revertir el curso de la conducta disrruptiva en
la mayoría de los niños y adolescentes y que los efectos positivos del
tratamiento se mantienen después de terminado el tratamiento.
Pelham, Wheeler y Chronis han revisado la literatura donde
se reportan estos tratamientos psicosociales del ADHD y han
identificado intervenciones específicas que han evaluado con todo
rigor metodológico y observado que resultan efectivas con niños y
adolescentes diagnosticados con ADHD. No es sorprendente que
estas investigaciones hagan uso de técnicas de modificación de
conducta, aplicadas en el salón de clases y en el hogar.
En seguida vamos a ver algunos ejemplos que ilustren como
se puede diseñar un programa de modificación de conducta.
José, un niño varón de 4 años de
edad y con ADHD se la pasa corriendo
dentro de la oficina, jugando a que es un
helicóptero, mientras Usted habla con su
mamá. La señora le dice que su problema
principal es que José “nunca se queda
quieto”. Usted ve que él periódicamente
vuela hacia su mamá y aterriza en su regazo
para recargarse. Luego, nuevamente
despega, al tiempo que su mamá le dice
“¿porqué no te sientas aquí conmigo?”
José continua volando y haciendo ruidos
para simular sus hélices.
Basado en su observación y en una siguiente entrevista y
análisis funcional, el Psicólogo decide enseñarle a la mamá de José
la manera en que la atención puede moldear la conducta de los
niños, porque ella va a necesitar brindarle más atención cuando José
esté quieto y no hacerlo cuando haga ruido. El psicólogo ha visto que
José se queda quieto cuando obtiene la atención total de su mamá,
aunque es raro que alguno de sus padres le dedique un tiempo
exclusivo para jugar con él.
Consecuentemente, el plan que se desarrollará con su mamá
(mediante el uso de la atención selectiva) requerirá que ella se pase
5 minutos cada día jugando Lego con José, su juego favorito.
Durante el juego, la señora va a ignorar cualquier efecto de sonido
que haga José, pero lo premiará 5 veces por jugar tranquilamente y
por hablar con una intensidad baja de voz.
El psicólogo decide también que la señora procurará, al
menos una vez por día, “cacharlo portándose bien” cuando juegue
solo. Escogerá una de estas ocasiones, donde juegue tranquilo al
menos 3 minutos, para darle un pegoste y abrazarlo, por estar
jugando bonito.
Javier es un niño de 10 años con ADHD y su mamá está
preocupada debido a su conducta agresiva con su hermana más
chiquita, Juanita. Él siempre fue difícil de manejar, pero este problema es
extremadamente importante para la familia. Javier dice que cuando
Juanita agarra sus cosas o lo molesta, se pone furioso y “no puede”
evitar pegarle.
El interrogatorio con Javier y su mamá, sugiere que la conducta
de Juanita es lo que dispara este nuevo problema. Ella puede obtener
una gran cantidad de atención por parte de sus padres luego de que le
pegan y Javier, quien generalmente es impulsivo, puede ser “reforzado”
por el posiblemente exagerado lloriqueo de su hermana, luego de ser
golpeada.
Sus padres han amonestado (sin permisos para salir) a Javier
por una semana, cada vez que le pega a Juanita, pero esto no ha
servido. Él ya les debe 6 semanas y los padres ven que ellos mismos
han hecho excepciones por “compromisos importantes”, como una vista
a familiares o sus juntas de los niños exploradores.
El programa implementado para los golpes de Javier
involucrará la modificación de la conducta de Juanita y la de Javier. El
psicólogo educará a Javier y sus padres sobre el control de la forma
que toma la conducta impulsiva, so re lo ineficiente que resultan las
amonestaciones y sobre la importancia crítica de que haya una
disciplina consistente.
Se aplicará una técnica de castigo denominada costo de
respuesta, para detener de una vez el que Javier pegue.
Este procedimiento consiste en retirar el acceso a una
recompensa deseada, inmediatamente después de que ocurre la
conducta indeseada. En el caso de Javier, el costo por cada vez que
pegue será el de perder 50 pesos de sus ahorros para comprar una
nueva bicicleta (la cuenta estará visible en un cartelito pegado en el
refrigerador).
El psicólogo y la familia acordarán también una contingencia
reforzante. Javier podrá ganar 50 pesos para su bicicleta, por cada
semana que pase sin que le pegue a su hermanita.
REFERENCIA :
Sheila M. Eyberg, Elena M. Schuhmann y Rebecca C. Foote
BEHAVIOR MODIFICATION IN THE TREATMENT OF ADHD
En el libro: Bernard L. Maria (Ed.):
Current Management in Child Neurology
B. C. Decker, 2001
Capítulo 19, pp. 90-93