Download importancia de la encefalopatía hepática durante el ingreso del
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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II Un síndrome en evolución Paola Saiz Udaeta Violeta Malo de Molina Zamora H. Universitario Insular de Gran Canaria Tratamiento. Visión general Leve Medidas generales Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Moderado Grave Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Estreñimiento Fibra Laxantes Dolor o distensión Antiespasmódicos ADT Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Diarrea Loperamida Colestiramina Leve Moderado Severo 70% 25% 5% Primaria Digestivo Referencia +++ ++ + Frecuencia/severidad de los síntomas - + +++ Dificultades psicosociales - + +++ Utilización de recursos sanitarios + ++ +++ Actitud ante la enfermedad - + + +++ +++ Prevalencia Nivel Sanitario Correlación con fisiología digestiva Comorbilidad psiquiátrica AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002 Tratamiento. Visión general Leve Medidas generales Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Moderado Grave Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Estreñimiento Fibra Laxantes Dolor o distensión Antiespasmódicos ADT Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Diarrea Loperamida Colestiramina Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente PREGUNTAS TIPICAS QUE ESTAN EN LA MENTE DE MUCHOS PACIENTES CON SII ¿Me dirá este médico qué me pasa? Me han dicho que no hay nada mal, pero yo sigo con los síntomas ¿Cómo puedo controlar este dolor que esta comprometiendo mi vida independientemente de su causa? Me dirán otra vez que “todo está en mi cabeza”? ¿Me harán las mismas pruebas molestas? ¿Y otra vez los resultados negativos? ¿Diagnosticarán por fin mi “cancer”? Tengo otro paciente con SII al que no voy a poder satisfacer de ninguna manera. Me hará preguntas que no sabré responder. ¿Qué se ha hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es mejor repetir todas la pruebas? ¿Será este el paciente que tiene un…? Probablemente sea un SII, no tengo ningún tratamiento eficaz que ofrecerle y tendré otro paciente insatisfecho que seguirá visitándome Este paciente está malgastando tiempo y recursos que deberían emplearse en otros con problemas graves MEDICOS POCO PREPARADOS PARA TRATAR A ESTOS PACIENTES Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente Escuchar Identificar las quejas principales Responsabiliza al paciente de sus síntomas Identifica síntomas extraintestinales Identificar la razón de la visita Estresantes Dudas sobre enfermedad seria Comorbilidad psiquiátrica Eventos mayores Problemas laborales Agenda oculta Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente Explicar Responder a las dudas y preocupaciones Expectativas. Implicar al paciente en el tratamiento Tratamiento. Medidas generales 2. Modificación de la dieta Antibióticos Gastroenteritis Alteración de la flora intestinal Alteración de la fermentación Dieta Formadores de masa 50% responden a la dieta Responden mejor Alimentos Cereales (trigo) Lácteos Cítricos Cebolla Té y café Nueces Dolor abdominal Diarrea Distensión abdominal Flatulencia SII Tratamiento. Medidas generales 3. Monitorizar los síntomas. Tiempo y severidad de los síntomas Identifica estresantes/alimentos Participación del paciente Tratamiento. Visión general Leve Medidas generales Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Moderado Grave Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Fibra Laxantes Antiespasmódicos ADT Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Diarrea Loperamida Colestiramina Tratamiento farmacológico 1. Estreñimiento FIBRA y FORMADORES DE MASA Tradicional en el SII-E Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E No claridad en SII - D LAXANTES OSMÓTICOS Tratamiento farmacológico 2. Diarrea LOPERAMIDA Primera elección. Opioide sintético ↓transito intestinal ↑absorción agua e iones ↑ tono esfinter anal Mejoría consistencia de heces ↓ secreción rectal norcturna Mejoría diarrea en general Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor COLESTIRAMINA Segunda elección. Quelante sales biliares Tratamiento farmacológico • 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS a) ANTICOLINERGICOS Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa Compuesto Tipo Dosis Nombre comercial Clorhidrato de mebeverina 3ª 135 mg/8h 20` Duspatalín® Maleato de trimebutina 3ª 100-200 mg/12-8h Polibutin® Bromuro de butilescopolamina 4ª 10-20 mg/8-6h Buscapina® Metilbromuro de octatropina 4ª 10 mg/8-6h Vapin® Tratamiento farmacológico • 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS b) ANTAGONISTAS CALCIO También tienen efecto anticolinérgico Dosis Nombre comercial 4ª 50 mg/8h Eldicet® 4ª 40 mg /8h Spasmoctyl® Compuesto Tipo Bromuro de pinaverio Bromuro de otilonio • Mejoría global de los síntomas Metaanálisis • Mejoría de la distensión abdominal • Disminución de la intensidad del dolor Tratamiento farmacológico 3. Dolor abdominal ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Efecto psicotropo o antidepresivo Propiedades neuromoduladoras y analgésicas Propiedades anticolinérgicas Útil en Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicos Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma principal sea dolor abdominal frecuente y grave Algunos casos de diarrea de difícil manejo Tratamiento farmacológico ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ECA de ADT en SII: mejoría global de síntomas frente a placebo. NNT 3,2 Dosis neuromoduladoras menor que en depresión ISRS – Nuevos antidepresivos No hay ECA de ISRS o nuevos AD en SII ISRS mejor que ADT en: Ancianos (menores efectos 2º) Trastornos emocionales SII con predominio estreñimiento BENZODIACEPINAS 2 Estudios que apoyan su eficacia en SII pero con poca diferencia con grupo placebo. Dependencia física e interacciones medicamentosas Usar cuidadosamente y poco tiempo (1-3 semanas) ADT dosis bajas ISRS ADT dosis altas Compuesto Amitriptilina 10-50 mg/día (deprelio®, tryptizol ®) Imipramina 10-50 mg/día (tofranil ®) Doxepina 10-50 mg/día (Sinequan ®) Desipramina 10-50 mg/día Nortriptilina 10-50 mg/día (Norfenazin®, paxtibi ®) Fluoxetina (10-20 mg/día) Sertralina(25-100 mg/día) Paroxetina (20-40 mg/día) Citalopram(20- 40 mg/día) Desipramina 100-200 mg/día Nortriptilina 100-200 mg/día Beneficio en: Dolor/Alteración sueño Depresión, Pánico, ansiedad, TOC Dolor, depresión, ansiedad Tiempo de latencia Días – 2 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas Efectos adversos Sedación, Estreñimiento, Sequedad mucosa, Aumento de peso, Raro disfunción sexual Insomnio Agitación Diarrea Sudación nocturna Pérdida de peso Disfunción sexual Sedación Estreñimiento HipoTA, Sequedad mucosa, Arritmias, Aumento de peso, Disfunción sexual Riesgo sobredosis Moderado Mínimo Moderado Eficacia Buena en SII No bien estudiado en SII Excelente en trastornos afectivos Buena en SII Excelente en trastornos afectivos Ajustar dosis Sí No Si Coste/ mes 5-20 $ 60-100 $ 10-30 $ Tratamiento. Visión general Leve Medidas generales Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Moderado Grave Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Fibra Laxantes Antiespasmódicos ADT Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Diarrea Loperamida Colestiramina Leve Moderado Severo 70% 25% 5% Primaria Digestivo Referencia +++ ++ + Frecuencia/severidad de los síntomas - + +++ Dificultades psicosociales - + +++ Utilización de recursos sanitarios + ++ +++ Actitud ante la enfermedad - + + +++ +++ Prevalencia Nivel Sanitario Correlación con fisiología digestiva Comorbilidad psiquiátrica AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002 Tratamiento psicoterápico ¿Cuándo? Síntomas moderados y severos Fracaso de tratamiento médico Estrés o factores psicológicos exacerba síntomas Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativos No hay intervenciones psicológicas superiores a otras Tratamiento psicoterápico Predictores de buena respuesta Estrés exacerba síntomas GI Al menos ansiedad leve o depresión Síntoma predominante es dolor o diarrea Dolor alternante Síntomas de poca duración Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes. NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII TIPO FARMACO NOMBRE SITIO DE ACCION USO EN Serotoninérgicos Mosapride Renzapride Alosetron Cilansetron Tegaserod Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 SII – E SII – E SII – D SII – D SII – E Bloqueantes receptores opioides Asimadoline Receptor opioide κ SII – E Moduladores de Neurokininas Talnetant Antagonistas NK3 Todos subtipos de SII? Antagonistas CRF Sin nombre Antagonista CFR1 Todos subtipos de SII? Lubiprostone Activador canal de cloro SII – E Dextofisopam Receptor 2,3 BZD SII – D y SII – A Dolor en SII (SII –D) SII Dolor en SII Antidepresivos ADT ISRS ISRSN Probióticos Lactobacillus CG Bifidobacterium infantis Sacchromyces Boulaardi VSL # 3 Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Todos subtipos de SII? Todos subtipos de SII? Diarrea, dolor Distensión Antibióticos Rifaximina, neomicina Alteración de la flora intestinal SII – D Psicoterapia Terapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia Todos los tipos de SII Terapia alternativas Hierbas medicinales Aceite de menta Acupuntura Variable Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 ALOSETRON: Antagonista del receptor 5-HT3 Receptor 5-HT3 Central Periférico Región límbica Centro del vómito Motoneuronas entéricas Nervios aferentes vagales Dolor visceral Tránsito colónico Secreción GI ↓ Dolor visceral ↑ Tránsito colónico ↓ Secreción GI Farmacocinética - farmacodinamia Rápida absorción vo. Absorción ↓25% con alimentos Biodisponibilidad 50-60% Pico plasmático 1 h Metabolización hepática. No eliminación renal Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 Dos ECA Fase II 832 pacientes y dos ECA fase III 1273 pacientes. 1 mg/12 h vs placebo Alivio dolor (41 vs 29-26%) Mejoría de la frecuencia Consistencia de las heces Urgencia defecatoria No alivio distensión p<0,05 ♀ SII - D Mejoría en 1ª y 4ª semana. Reaparece a la semana Efectos 2º: Estreñimiento 28% vs 5% placebo. En 10% es grave Colitis isquémica aguda 0,1 – 1% Retiró en 2000 Uso restringido del alosetrón a mujeres con diarrea grave asociada al SII en las que han fallado otros tratamientos convencionales Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3 Otros antagonistas 5-HT3 Ondansetrón Primero en estudiarse en SII - D ↓el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor Granisetrón ↑ el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor Tropisetrón No evaluado en SII Cilansetrón Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. ♀ y ♂ Estudios en fase III en ♂ y ♀ con SII – D Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 Tegaserod: Agonista 5HT4 Neuronas del tracto GI Periférico ↑ motilidad GI ↓ sensibilidad distensión rectal ↓ dolor abdominal ↓ distensión Mejora estreñimiento Farmacocinética - farmacodinámica Rápida absorción vo Eliminación biliar No interacción con otros fármacos No ajuste dosis por edad Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 Tres ECA – 2470 ♀ con SII con dolor, distensión y estreñimiento. 12 semanas Beneficio 5-11% Mayor en el primer mes Efectos 2º: Diarrea. (9 vs 4%) Leve, 0,04% grave Aumento de colecistectomía (0,17 vs 0,06%) Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4 Contraindicaciones I Renal Severa I Hepática moderada-grave Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, disfunción Oddi Dosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanas Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII – E. No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos. NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII TIPO FARMACO NOMBRE SITIO DE ACCION USO EN Serotoninérgicos Mosapride Renzapride Alosetron Cilansetron Tegaserod Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 SII – E SII – E SII – D SII – D SII – E Bloqueantes receptores opioides Asimadoline Receptor opioide κ SII – E Moduladores de Neurokininas Talnetant Antagonistas NK3 Todos subtipos de SII? Antagonistas CRF Sin nombre Antagonista CFR1 Todos subtipos de SII? Lubiprostone Activador canal de cloro SII – E Dextofisopam Receptor 2,3 BZD SII – D y SII – A Dolor en SII (SII –D) SII Dolor en SII Antidepresivos ADT ISRS ISRSN Probióticos Lactobacillus CG Bifidobacterium infantis Sacchromyces Boulaardi VSL # 3 Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Alteración de la flora intestinal Todos subtipos de SII? Todos subtipos de SII? Diarrea, dolor Distensión Antibióticos Rifaximina, neomicina Alteración de la flora intestinal SII – D Psicoterapia Terapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia Todos los tipos de SII Terapia alternativas Hierbas medicinales Aceite de menta Acupuntura Variable