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BLOQUEO EPIDURAL
Elena Navas Armero
Servicio de Farmacia
Marzo 2005
Administración de una solución anestésica/analgésica en
el ESPACIO EPIDURAL
Anatomia De La Columna
Vertebral
33 vértebras:
7 cervicales
12 dorsales
5 lumbares
5 sacras
4 coxis
Anatomia De La Columna
Vertebral
VÉRTEBRA:
cuerpo
Arco vertebral o arco neural
Apófisis transversa y espinosa
Apófisis articulares superiores
e inferiores
Anatomía de la Columna
Vertebral
LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
-ligamento longitudinal anterior, comienza en el axis y se prolonga
hacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales
-Ligamento longitudinal posterior, por la cara posterior del cuerpo
vertebral
-Ligamento amarillo,. Se encuentra a ambos lados de
las apófisis espinosas. Auxiliares de los músculos para
mantener la postura erecta y recuperarla
-Ligamentos interespinosos, unen
entre si las apófisis espinosas
adyacentes.
-Ligamentos supraespinosos, unen
entre si los extremos de las apófisis
espinosas.
Anatomia De La Columna
Vertebral
CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL
La ME es una continuación del bulbo raquídeo y termina
en el borde inferior de la L1
DURAMADRE
Se divide en 2 capas: perióstica y envolvente.
Espacio entre ellas
ESPACIO EPIDURAL
ARACNOIDES
Es la mediana de las 3 capas que
recubren la médula
Está estrechamente unida a la médula
PIAMADRE
espinal
Espacio Epidural
- Es la separación de las dos capas de la duramadre
espinal.
- Está limitado por arriba por la fusión de las dos
capas de la duramadre a nivel del agujero occipital y
por debajo por el ligamento sacrococcígeo que cierra el
hiato sacro.
- Los 31 pares de nervios raquídeos atraviesan el
espacio antes de salir por los agujeros intervertebrales.
- Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo,
vasos sanguíneos y de vasos linfáticos.
Tipo De Anestesias Del Canal
Espinal
- Espinal, intradural, raquídea o subaracnoidea
- Epidural o peridural
- Lumbar
- Torácica
- Cervical
- Caudal
Anestesia Epidural
Consiste en la administración de solución anestésica en el espacio
epidural
Aguja atraviesa piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso,
intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural
Puede ser simple o contínuo, desde la región cervical hasta la
lumbar
Se caracteriza por:
- mayor latencia
- bloqueo menos predecible en altura
Anestesia Espinal
Consiste en la administración de una solución anestésica en
el espacio subaracnoideo.
Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutáneo, ligamentos
(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural,
duramadre y aracnoides, para llegar al LCR
Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la punción de la
médula espinal
Se caracteriza por:
- menor latencia
- bloqueo más predecible en altura
Dosis
Calidad
Bloqueo motor
Latencia
Duración
Volumen
Dosis
Hipotensión
Cefalea
EPIDURAL
Varias
Variable
+
15-30 min
Indefinida
10-20 ml
Altas
+
Rara
ESPINAL
Única
Excelente
+++
5 min
1-2 h
1-4 ml
Bajas
++
1%
Técnica
Área de trabajo que estuviera equipado con toda la
maquinaria para la ventilación y la reanimación
facilidades para la monitorización de la presión sanguínea
y la función cardiaca.
El paciente debe ser informado de los posibles riesgos y
complicaciones
se debe chequear especialmente :
- estado cardiovascular
- coagulación
- daños en la espalda
Técnica
POSICIÓN DEL PACIENTE
1- decúbito lateral: con la columna y el cuello flexionados
para abrir el espacio interlaminar y así es más fácil la entrada
al espacio epidural.
Técnica
POSICIÓN DEL PACIENTE
2- paciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia
epidural torácica.
Posición curvada para abrir los espacios intervertebrales y
facilitar su identificación
Técnica
• la piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna
solución esterilizante que contenga yodo
• se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una
infiltración subcutánea.
Técnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL
- El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde
la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5.
- El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar, cervical y
sacro (anestesia caudal)
- La médula espinal acaba a la altura de L1-L2
el punto más
común de entrada epidural es a nivel lumbar
- El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por:
- apófisis espinosas no son tan anguladas
- el espacio epidural es más grande
Técnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL
El espacio intervertebral más utilizado
entre L1-L2 y L3-L4
1- Técnica de la pérdida de resistencia:
• se basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando la
aguja avanza a través del ligamento amarillo y del interespinoso. En el
punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece
• los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presión continua
sobre el émbolo de una jeringa llena de líquido (5-10 ml de salino) o aire
Mas empleada
Técnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL
• Inconveniente:
falsos positivos: se percibe la pérdida de resistencia pero la aguja no
se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espacio
intervertebral
falsos negativos: no percibir la perdida de resistencia pero estar en
el espacio epidural. Causas: talco
de los guantes que impide que se
deslice la aguja o la presencia de
material extraño que ocluya la aguja
(coagulo de sangre, piel, grasa..)
Técnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL
2- Signo de la gota suspendida de Gutierrez: se deposita una
gota de líquido en el pabellón de la aguja, cuando esta entra en el
espacio epidural la gota es aspirada.
Inconveniente: falsos negativos: la técnica solo depende de la
observación de la gota y en ocasiones no es succionada
Indicador de Odom: la gota
contenida en un tubo capilar
Factores que afectan al bloqueo
epidural
1- Lugar de inyección:
• Lumbar: 75%
cefálica
25%
caudal
• Torácico: 50%
cefálica
50%
caudal
• Cervical: 25%
cefálica
75%
caudal
• Caudal: 100%
cefálica
 La solución analgésica/anestésica se puede inyectar en
cualquier espacio intervertebral
 Para que la dosis sea mínima debe de efectuarse a la altura del
segmento correspondiente al área a bloquear
Factores que afectan al bloqueo
epidural
2- Volumen y dosis del anestésico:
 1-2 ml por segmento a bloquear
 La dosis es una función del volumen empleado: la respuesta
no es la misma con igual dosis en distinto volumen:
 V conc de AL bloqueará a segmentos pero 
bloqueo sensorial y motor
 El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solución
epidural): ancianos =V  bloqueo
Factores que afectan al bloqueo
epidural
3- Posición del paciente después de la inyección:
 gravedad: sentada: los nervios del sacro y de la zona baja
lumbar son preferentemente bloqueados
decúbito lateral: el bloqueo depende más de la
densidad del AL
4- Edad, peso y altura:
 edad bloqueo. Causas: obstrucción de los agujeros
intervertebrales con tejido fibroso y  espacio epidural
 altura V para el =bloqueo
 baja relación peso-V AL. Obesidad mórbida el espacio
epidural es comprimido por la presión abdominal
Factores que afectan al bloqueo
epidural
5- Rapidez de la inyección:
 rapidez area de bloqueo
6- Embarazo y tumores abdominales: compresión de la vena cava
que desvía el retorno venoso a los plexos venosos espinales y
epidurales. La distensión resultante de las venas epidurales hace que
un = volumen se extienda más.
7- Concentración:  conc  área bloqueada
8- Vasoconstrictores: prolongan el efecto, reducen la absorcion
sistémica
reducen el riesgo de toxicidad
9- Alcalinización de AL: AL son base débil en solución alcalina
aumentará la % de forma no ionizada, más rápida absorción.
Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se añade bicarbonato sódico
para bloqueos de urgencias.
Destino de los Fármacos
• Absorción: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores
• Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio epidural,
atraviesa barreras meningeas y desde allí:
• Absorción a través de las vellosidades aracnoideas
• Absorción a través de los capilares
• Absorción hacia los senos venosos
Los estados de hipotensión prolongan la anestesia
Efectos Fisiológicos
• En la región torácica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas,
motoras y autónomas.
• Sensitivas y autónomas tienen menor diámetro
•Simpático
•Parasimpático
bloqueo + fácil
T1-L2
S2-4
El efecto del bloqueo de los nervios autónomos
efectos
fisiológicos
+ importantes
Efectos Fisiológicos
1- Sistema Cardiovascular:
bloqueo simpático
(T1-L2)
vasodilatación
•  resistencia
vascular periferica
• hipotensión
 Liberación de catecolaminas
(bloqueo de gln. Suprarenales)
Inadecuada perfusión de los órganos vitales
Vasoconstrictores y fluidos
Efectos Fisiológicos
2- Sistema respiratorio:
 Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como para
afectar los nervios que inervan los músculos intercostales
 vigilar: insuficiencia respiratoria
 dilatación bronquial para compensar la reducción del volumen
sanguíneo pulmonar (hipotensión, disminución del V-min)
3- Sistema endocrino:
Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminución de liberación
de catecolaminas
Efectos Fisiológicos
4- Sistema gastrointestinal:
 bloqueo simpático
Predominio parasimpático
5- Sistema genitourinario:
•peristaltismo
• relajación de
esfinteres
 Caida de la presión arterial puede afectar a la filtración
glomerular
Retención urinaria
6- Hipo:
 se presenta por una estimulación de las terminaciones vagales
(=que las nauseas)
Fármacos en el Bloqueo Epidural
• Anestésicos locales
• Opioides
• Vasoconstrictores
Anestésicos Locales
ASPECTOS GENERALES
Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de
excitación-conducción de las membranas neuronales.
•Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o
terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace
ester o amida.
•Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa
plasmática menor toxicidad.
•Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.
Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina
Anestésicos Locales
ASPECTOS GENERALES
Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de
excitación-conducción de las membranas neuronales.
•Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o
terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace
ester o amida.
•Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa
plasmática menor toxicidad.
•Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.
Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina
Anestésicos Locales
ASPECTOS GENERALES
Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de
excitación-conducción de las membranas neuronales.
•Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o
terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace
ester o amida.
•Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa
plasmática menor toxicidad.
•Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.
Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina
Anestésicos Locales
ASPECTOS GENERALES
Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de
excitación-conducción de las membranas neuronales.
•Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o
terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace
ester o amida.
•Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa
plasmática menor toxicidad.
•Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.
Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina
Anestésicos Locales
 Admon del AL en el esp. Epidural impide la transmisión
nerviosa a nivel de la médula espinal.
 El AL alcanza y actúa sobre las fibras nerviosas que
constituyen las raíces anteriores y posteriores de la médula.
Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo.
 Bloqueo simpático (vasodilatación), sensorial (analgesia) y
motor (parálisis) dependiendo de la extensión del bloqueo
(del V de AL inyectado)
Anestésicos Locales
FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA
1- Solubilidad en lípidos: los fármacos liposolubles:
- inicio de acción más rápido (atraviesa las meninges fácilmente para
alcanzar la médula espinal)
- acción más localizada en el nivel donde se inyecta (se fijan en mayor
proporción al tej. nervioso medular)
- duración de acción más corta (para la eliminación desde el esp.
epidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar la
circulación general)
Anestésicos Locales
FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA
2- pKa:
 Determina el inicio de acción. El comienzo de acción estará
relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada
presente.
 La forma activa es la forma ionizada
3- Unión a proteinas:
 Vd está directamente relacionado con la capacidad del fármaco
de unirse al tejido e inversamente relacionado con la unión a
proteinas
Anestésicos Locales
Importancia del paso de AL a través de la placenta:
- favorecido por la gran superficie de difusión y por la rica
irrigación placentaria.
- Cuanto:
- mayor sea el coeficiente de partición lípido/agua del AL,
- menor su grado de ionización
- menor su unión a proteinas plasmáticas
Más rápidamente alcanzará la circulación fetal, pudiendo producir
efectos indeseables sobre el mismo.
Anestésicos Locales
MECANISMO DE ACCIÓN:
• Los AL bloquean las corrientes de Na+ y K+ a nivel de
membrana neuronal.
• Participan en la vía NO-GMPc (efecto vasodilatador)
EFECTOS TOXICOS:
• Dependen de la velocidad de inyección y de la dosis.
• Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales,
dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma,
apnea.
Anestésicos Locales
EFECTOS TOXICOS:
• toxicidad cardíaca
• toxicidad hística local: neurotoxicidad y toxicidad muscular
• reacciones alérgicas
• dolor en la inyección
• hipotensión
• bloqueo motor
•Acidosis  la toxicidad porque  la % fracción ionizada
El AL en su forma levo o enantiómero S(-) es menos tóxico
Anestésicos Locales
BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR
Hay algunos anestésicos locales con capacidad de
producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o
escasa afectación motora.
Bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones
(< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que a
concentraciones del 0,5% pierde esta característica.
Se debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en forma
no iónica atraviesen las membranas lipídicas de las fibras
mielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana de
fibras amielínicas.
Anestésicos Locales
BUPIVACAINA
• Indicación: anestesia y analgesia epidural
• pKa=8.1
• Comienzo de acción intermedio
• Se une a proteínas plasmáticas en un 95%
• Duración prolongada (180-600 min)
• la admon junto a vasoconstrictores prolonga el efecto y
reduce la concentración plasmática del anestésico local
(adrenalina)
• Liposoluble
• bloquea las fibras sensitivas y simpáticas + que las motoras
Anestésicos Locales
BUPIVACAINA
• La bupivacaína, es una mezcla racémica que contiene
porciones iguales de enantiómeros S(-) y R(+).
• Escaso bloqueo motor
• Afectación mínima al estado neonatal
• Baricidad es una propiedad que tiene relación con la densidad
de la solución comparada con LCR. La solución hiperbara tiende
a concentrarse “hacia abajo”
Lidocaina y mepivacaina producen taquifilaxia de forma precoz y
por tanto no son útiles para la administración en infusión
Anestésicos Locales
BUPIVACAINA
VENTAJAS
1.Duración de la anestesia relativamente larga.
2.Capacidad a baja concentración, de producir analgesia
asociado con mínimo bloqueo motor. Añadir Fentanilo: útil para el
control del dolor post-operatorio.
3.Efectividad para administrarla mediante infusión espinal
continua (IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada
por las pacientes (AECP). (aumenta la satisfacción de la madre).
Anestésicos Locales
BUPIVACAINA
INCONVENIENTES:
1.Marcada toxicidad cardiovascular (bradicardia,
hipotensión) tras la admon epidural
2.Necesidad de añadir opioides, para disminuir sus
concentraciones y no producir bloqueo motor.
3.Bloqueo motor si se administran concentraciones al
0.125% y mayores.
Anestésicos Locales
BUPIVACAINA
• 0.75% s/v
• 0.25% c/v y s/v
• 0.5% c/v y s/v
Anestésicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN®)
• Primero como enantiómero puro (enantiómero S(-)). Su estructura es
similar a la bupivacaína: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de
butilo de la bupivacaína.
• a dosis altas: anestesia quirúrgica y a dosis bajas: bloqueo sensorial
con bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociación del
bloqueo sensitivo motor.
• pKa=8
• unión a proteinas plasmáticas en 94%
• comienzo de acción intermedio. Duración de acción prolongada
(180-600 min)
Anestésicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN®)
• Indicaciones: anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente)
• El inicio y la duración de acción no están influidas por la presencia de
un vasoconstrictor.
•Produce un inicio del bloqueo motor más lento y más corto y a
concentraciones bajas no existe prácticamente bloqueo motor
• Menos tóxica a nivel cardíaco y SNC.
No aumenta la toxicidad durante la gestación.
• liposoluble
• Menos potente que la bupivacaina
Anestésicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN®)
VENTAJAS:
1.Menos toxicidad cardiovascular y del SNC.
2.Concentraciones al 0.5% , 0.25% y 0.125% produjeron
bloqueo sensorial idéntico a los de las concentraciones equivalentes
de bupivacaína, pero con un considerable bloqueo motor menor.
Mas bolqueo diferencial, mejor separación entre el bloqueo sensitivo
y el motor (Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003).
3.No se necesitan opiáceos, los cuales se relacionan con
prurito, náusea, vómito y retención urinaria.
Anestésicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN®)
Anestésicos Locales
LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE®)
• Isómero levógiro de la bupivacaína
• Indicaciones: tratamiento del dolor (perfusión epidural continua
para dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesia
• pKa=8.1
• La duración de la acción y el período de latencia es similar a la
bupivacaina.
• unión a proteínas plasmáticas >97%
• la cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaina (Ivani
G et al. Minerva Anestesiol.2001)y ropivacaina.
Anestésicos Locales
LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE®)
• El bloqueo de los canales de Na+ es estereoselectivo:
- bupivacaina es más potente (teoria)
- mayor cardiotoxicidad asociada a la bupivacaina (Tanelian
DL,1997)
• Si se utiliza conjuntamente con opiáceos para el tto del dolor se
puede utilizar una dosis menor
• El bloqueo motor es menor que con bupivacaina (Lacassie HJ.
Anesth Analg. 2003)
Ropivacaina Bupivacaina
Absorción
8
8.1
Lbupivacaina
8.1
94%
95%
97%
Vdss
1
1
1
t1/2
2
3
1.3
Hepático
Hepático
Hepático
Renal
Renal
Renal
pKa
Distribución U PP
Metabolismo
Excreción
Anestésicos Locales
DESTINO DE AL EN EL ESPACIO EPIDURAL
- Actuan sobre los nervios espinales dorsales y ventrales
- Se difunden a través de las diferentes meninges y vellosidades
aracnoideas al LCR
- Penetran en la médula espinal en mayor o menor grado
- En menor grado se difunde a los ganglios dorsales y al espacio
paravertebral.
Estudios comparativos
• Se compara LB vs B en anestesia para cesareas y
encuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia,
=relajación muscular, =perfil de eficacia y seguridad (Cheng
CR et al. Acta Anaesthesiol Sin. 2002), (Bader AM. et al.
Anesthsiology,
1999)abdominal inferior
•LB vs B en cirugía
=latencia,
=relajación muscular (Kopacz DJ, et al. Anesth Analg 2000)
• RO vs B asociadas a fentanilo en analgesia obstétrica.
Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA,
frecuencia cardíaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas se
muestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueo
motor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo (TorresLopez A. et.al. Rev.Soc.Esp.Dolor,1999)
Estudios comparativos
• RO vs B en la analgesia epidural en el parto concluyen que:
-B es + potente que la RO pero en dosis min y/o con
opioides se comportan de un modo semejante.
-El bloqueo motor con RO<B favorece al parto (
partos instrumentales).
-Seguridad fetal fue similar (Torre-Liébanas MR,et al.
Rev. Soc. Esp. Dolor 2002)
• RO vs B en cesarea: =calidad de anestesia, RO necesitó 
suplemento de analgesia (Sanders RD. et al. Anaesthesia.2004)
• LB vs B =potencia anestésica, LB  toxicidad cardíaca y SNC
(Bremerich DH. et al. Anaesthesist. 2004)
Estudios comparativos
• RO vs LB no se encuentran diferencias en duración, calidad de
analgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en el
parto, DPO en Qx abdominal (Senard M. et al. Anesth. Analg
2004) (Supandji M, et al. Can J Anaesth. 2004)(Purdie NL. et al.
Anesthesia. 2004)
•B vs RO vs LB: Mayor bloqueo en B (De Negri P. Anesth
Analg. 2004)
• LB vs B. LB asociada a menos cambios de
contractibilidad cardíaca y en el intervalo QT y menos
depresión en el EEG (Gristwood RW. Drug Saf. 2002)
• =Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B
(Morrison SG, Anesth Analg 2000). LB y RO = efectos sobre
SNC (Stewart J. et al. Anesth Analg 2003)
Conclusiones
 B, RO y LB tienen similares características
farmacocinéticas y farmacodinámicas.
 Capacidad analgésica y anestésica similar, aunque
probablemente aparezca mayor bloqueo motor con B
 La RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidad
Anestésicos Locales
P.V.L por
unidad
Svedocain
s/v 0.25%
amp 10 ml
(bupivacaina)
Naropin
2mg/ml
amp 10 ml
(ropivacaina)
0.29 €
1.7 €
Chirocan
0.25%
amp 10 ml
(levobupi.)
2.09 €
-Los nuevos anestésicos locales (LB y RO) ofrecen una
mejora potencial en el riesgo de toxicidad cuando es
administrado a altas dosis pero probablemente sin importancia
clínica a bajas dosis. Los datos que se tienen en ese momento no
puede justificar la diferencia de coste (Panni M. et al.
Anesthesiol.Clin. North America. 2003)
Opioides
• Se utilizan en anestesiología para obtener analgesia
intraoperatoria en la anestesia quirúrgica, como el tto del
dolor agudo y crónico.
• USOS: en la preanestesia (dolor), en la inducción y
mantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio.
• Analgesia epidural: logran aliviar el dolor visceral y el
dolor somático sin bloqueo sensitivo, simpático y motor.
Actúan directamente sobre Rc opioides de la médula espinal
• Se utilizan solos o con AL.
Opioides
• Son beneficiosos en pacientes con función pulmonar o
cardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada.
• Los + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina y
fentanilo
•La instauración y duración de la analgesia depende de la
liposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminación +
extensa, lejos del catéter y liposoluble fentanilo, analgesia
segmentaria)
•Efectos adversos:
- nauseas, vómitos, somnolencia, prurito, retención
urinaria y depresión respiratoria.
Opioides
OPIOIDES VIA EPIDURAL
• Esta via esta justificada por la presencia de Rc opioides de la
médula cuya función es la modulación inhibitoria del dolor.
• Difunden a través de las meninges que cubren la médula y el
tej nervioso hasta alcanzar los Rc.
• La admon a este nivel permite utilización de dosis menores y
por lo tanto menos efectos adversos.
• Se utiliza esta vía para: tto dolor agudo, durante anestesia
regional y tto dolor crónico (catéter)
Opioides
COMBINACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES Y OPIODES
• Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios:
por la acción sinérgica que permite la reducción de la dosis de
ambos fármacos.
• Proporciona analgesia + efectiva en el dolor relacionado con
el movimiento.
•La asociación AL-Opioides disminuye el periodo de latencia y
prolonga la duración de la analgesia.
• El más utilizado
Fentanilo. También se han utilizado
sufentanilo y alfentanilo
Opioides
VENTAJAS DE LA ASOCIACIÓN OPIOIDES + AL
• Disminuye el período de latencia
• Incrementa la calidad de la analgesia
• Aumenta la duración del bloqueo
• Permite reducir la dosis del AL
- mayor estabilidad hemodinámica
- menor bloqueo motor
• Minimiza los efectos secundarios de los opiáceos epidurales
• Aumenta los beneficios de los opiáceos epidurales
Vasoconstrictores
• Disminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicos
locales
• Incrementa la analgesia de los AL
• La adrenalina incrementa la analgesia proporcionada por la
bupivacaina por vía epidural (activación de los Rc adrenérgicos
alfa)
• Adrenalina no prolonga los efectos de la ropivacaina
• La concentración de adrenalina suele ser de 1:200.000.
Concentraciones más altas son innecesarias, aumentando los
efectos tóxicos del vasoconstrictor
Protocolo del Hospital
Anestesia Qx cadera y rodilla ---- Ropivacaina 0.2%
Anestesia Qx abdominal
----- Ropivacaina 0.15%
fentanilo 0.5 mcg/ml
Analgesia en el parto
----- Ropivacaina 0.115%
fentanilo 2 mcg/ml
Analgesia
----- Ropivacaina 0.120%
fentanilo 2mcg/ml
Analgesia
----- Ropivacaina 0.1%
fentanilo 2mcg/ml
Farmacia
• Se utiliza una bolsa de Naropin® de la que se extraen 25
ml, se le añade 5ml de Fentanest® y 50ml de salino 0.9%
BOLSA: 8 epidurales= 77.04€ (8 bolsas 100ml de Naropin®
2mg/ml + 1 salino 0.9% de 500ml)
AMP: 8 epidurales=67.84€ (16 amp 10mg/ml + 8 viaflo salino
100ml)
ESTABILIDAD: Una solución de Naropin® 1-2 mg/ml +
fentanilo 1-10 mcg/ml son estables (Qª yFª) durante un periodo
de 30 dias a Tª de 20º a 30ºC (Ficha técnica cel Naropin®). Aquí
le damos una caducidad de 7 dias
Tipos de Administración
1- Inyección única
• Poco utilizado
• Efectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamente
después de la intervención
• Ventaja: el tiempo de latencia es más corto
• Inconvenientes:
 duración de la anestesia depende
de la duración de acción del AL
 mayor incidencia de hipotensión
 toxicidad
Tipos de Administración
2- Epidural continua
Ventajas:- menor incidencia de hipotensión,
- analgesia más selectiva,
- menor toxicidad masiva sistémica y central
- prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria
- aumentar la dosis de forma paulativa para controlar el
bloqueo simpático con sus complicaciones
Inconvenientes:- mayor tiempo de latencia
- catéter en el espacio epidural puede provocar un
hematoma epidural
Tipos de Administración
2- Epidural continua
 Admon de dosis de prueba
detecta inyección
accidental en LCR o en
los vasos.
 Colocación del catéter
 Inyección de medicamentos por el catéter
- aspirado previo para comprobar la posición (no LCR
ni sangre)
- intermitente o continua
Tipos de Administración
2- Epidural continua
Se puede conectar a un dispositivo llamado “bomba de infusión”
Para mantener la esterilidad durante el bloqueo epidural continuo
se consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el catéter y
la aguja
Tipos de Administración
3- Combinada espinal-epidural
Realización simultánea de una anestésia epidural y espinal
Antes de colocar el catéter epidural se inyecta el fármaco al LCR
Dolor desaparece en unos minutos
•Se optimiza las ventajas de cada una de ellas
disminuyendo efectos adversos
•Paciente en decúbito lateral ( lipotimias)
•Entre L2-L5
•Cirugías con duración > 120 min
•Postoperatorios dolorosos
catéter
Tipos de Administración
4- Anestesia caudal
El espacio caudal es el componente sacro del espacio epidural.
El acceso se realiza a través del hiato sacro
Requiere mayores volúmenes.
INDICACIONES:
- Procedimientos quirúrgico y obstétricos de distribución
sacra como la región anorectal
- Pediatría: alivio del dolor postoperatorio de intervenciones
MMII, genitales, abdomen inferior.
Fácil en niños puesto que el hiato sacro se identifica muy bien
Aplicaciones Terapeuticas
Analgesia con mínimo
bloqueo motor
Anestesia con bloqueo motor
completo
VENTAJA:
Su capacidad para mantener anestesia continua (para
procedimientos quirurgicos de duración prolongada)
Permitir que la anestesia continue en el período
postoperatorio a dosis bajas (analgesia postoperatoria)
Gracias al catéter
Aplicaciones Terapeuticas
Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta
(anestesia y analgesia postoperatoria)
bloqueo epidural en
regiones torácica y cervical
Traumatismo a nivel torácico
Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral.
Enfermedad vascular periférica
Eclampsia
Cirugía de cadera, rodilla
Partos obstétricos
Tratamientos postoperatorios
Aplicaciones Terapeuticas
Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta
(anestesia y analgesia postoperatoria)
bloqueo epidural en
regiones torácica y cervical
Traumatismo a nivel torácico
Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral.
Enfermedad vascular periférica
Eclampsia
Cirugía de cadera, rodilla
Partos obstétricos
Tratamientos postoperatorios
Aplicaciones Terapeuticas
1- Cirugía de cadera y rodilla:
Menos pérdida de sangre postoperatoria que con anestesia general
Menor incidencia de trombosis venosa profunda lo que significa que
la embolia pulmonar es menos frecuente
2- Enfermedad vascular periférica
El bloqueo epidural es eficaz para los procedimientos de
revascularización de las extremidades inferiores
Aplicaciones Terapeuticas
3- Partos obstétricos
Bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el
dolor durante los estadios del parto.
Técnica: 1- Admon en bolo
2- Mantenimiento de la analgesia mediante una perfusión
continua o intermitente (bomba de perfusión continua o
intermitente(PCEA))
Posición decúbito lateral mejor que sentada
-en posición sentada, por la gravedad
 riesgo de lesión dural
y/o vascular. Favorece la aparición de cuadros vagales.
-En decúbito lateral más cómoda y durante las contracciones
tiende a estar más inmóvil. El útero grávido no comprimirá la
vena cava inferior.
Aplicaciones Terapeuticas
3- Partos obstétricos
Habitualmente se administra a nivel lumbar (L3-L4, L4-L5) cuando el
cuello del utero a dilatado al menos 3-4 cmCOMPLICACIONES:
•  transitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso y
duración del parto
• partos instrumentales: bloqueo motor (AL) se boquea
musculatura abdominal se pierde el reflejo del “pujo”y se pierde el
tono del suelo pélvico que provocan una alteración en la flexión y
rotación de la cabeza fetal
• los pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigido
Aplicaciones Terapeuticas
3- Partos obstétricos
 Rara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por las conc AL
El alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto le
impone al corazón. Esto le permitirá respirar normalmente, y puede
mejorar el suministro de oxigeno al bebe.
 La aplicación corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajo
del parto, muchas veces el patrón del trabajo del parto mejora cuando
la mujer no siente dolor.
Aplicaciones Terapeuticas
3- Partos obstétricos
INDICACIONES:
-Parto dirigido
-Presentaciones posteriores y/o podálicas
-Embarazo gemelar
-Distocias dinámicas (incoordinación uterina)
-Distocia cervical (espasmo cervical)
-Extracción instrumental y/o cesárea probables
-Útero cicatricial
-Crecimiento intrauterino retardado
-Prematuridad
-Sufrimiento fetal
Aplicaciones Terapeuticas
3- Partos obstétricos
INDICACIONES:
-Madre diabética
-Dolor
-Estrés psicológico
-Enfermedad cardéaca y/o respiratoria
-Hipertensión en el embarazo (excepto si existen
convulsiones)
-Situaciones en los que se aconseja evitar los esfuerzos,
la hiperreactividad simpática (feocromocitoma o
tetraplejia ) o anestesia general.
Aplicaciones Terapeuticas
3- Partos obstétricos
CONTRAINDICADO
-Hipovolemia
-Hemorragia activa
-Estados de eclampsia avanzada con convulsiones
-Sepsis
-Heparinización
-Alteración de la coagulación
-Distrés fetal
-Meningitis en los últimos 12 meses
-Rechazo de la paciente
-Alteración neurológica previa
-Deformación de la columna vertebral
Aplicaciones Terapeuticas
3- Partos obstétricos
EFECTOS ADVERSOS
Prurito: más frecuente principalmente por el opioide.
Nauseas, vómitos, retención urinaria y somnolencia.
Aplicaciones Terapeuticas
4- Analgesia epidural postoperatoria
IMPORTANCIA: no solo alivia el sufrimiento y malestar del
paciente: - atenua los efectos deletéreos del dolor, facilita la
recuperación de paciente y evitar complicaciones perioperatorias
 Reduce la incidencia y severidad de los trastornos fisiológicos
perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad.
 El dolor postoperatorio es un potente desencadenante de la
respuesta neuroendocrina al estrés, activa el SNA afectando a
numerosos órganos, por lo que en teoría una analgesia epidural
podría disminuir la morbilidad.
Aplicaciones Terapeuticas
EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO
1- Sistema cardiovascular:  morbimortalidad cardiaca postoperatoria
2- Coagulación:
•La cirugía mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que
persiste en el período postoperatorio  incidencia de fenómenos
tromboembólicos (causa + probable: la respuesta al estrés)
•El bloqueo epidural  coagulabilidad postoperatoria al:
-mejora el flujo sanguíneo de los MMII
-mejora la actividad fibrinolítica
-disminuye la agregación plaquetaria
-reduce la viscosidad sanguínea
Aplicaciones Terapeuticas
EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO
3- Función pulmonar: AEP  la morbilidad pulmonar
:
Proporciona una mejor analgesia,
Limita el grado de disfunción diafragmática,
Mejora la distensibilidad de la pared torácica y abdominal.
4- Respuesta al estrés quirúrgico:
 La analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta al
estrés quirúrgico
Activación del SNA con liberación de hormonas
neuroendocrinas y citoquinas con distintos efectos
sobre el organismo (taquicardia, fiebre, shock..)
Aplicaciones Terapeuticas
EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO
5- Función gastrointestinal:
ileo postoperatorio
retraso en el inicio de nutrición enteral
(mayor morbililad)
 Rpta al estrés
 Complicaciones septicas
Mejora cicatrización
La analgesia epidural con AL recupera la función gastrointestinal
de forma más rápida que los opioides sistémicos ya que
estimulan la motilidad gastrointestinal e incrementan el flujo
sanguíneo a este nivel (por bloqueo simpático).
Aplicaciones Terapeuticas
EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO
INDICACIONES:
-Tratamiento del dolor postoperatorio intenso:
-Tratamiento del dolor postraumático
-Pacientes de alto riesgo que desarrollan importantes
efectos adversos con analgésicos sistémicos
-Analgesia obstétrica
CONTRAINDICACIONES:
-Rechazo de la técnica por parte del paciente
-Trastornos de la coagulación
-Anticoagulación terapeutica
-Infección de la zona de punción o sistémica
Complicaciones del bloqueo
epidural
1- Hipotensión arterial:
bloqueo simpático
2- Dolor de espalda:
Se puede deber a la lesión de los ligamentos
supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesados por
la aguja de la punción epidural y también, a veces a una
lesión de un disco intervertebral.
Complicaciones del bloqueo
epidural
3- problemas derivados con la posición del catéter:
 Longitud exagerada del catéter en el espacio epidural
•Se enrolle en un nervio
raquídeo
•se rompa
Puede dirigirse de forma exagerada
en dirección cefálica o caudal con
fallos en el nivel de analgesia
 Migración espontánea hacia espacio subaracnoideo
(bloqueo espinal masivo) o vasos sanguíneos (toxicidad
sistémica)
Complicaciones del bloqueo
epidural
4- Cefalea tras punción de la duramadre:
•Etiología: tras la punción accidental de la duramadre pérdida de
LCR
 presión intracraneal
vasodilatación vasos
intracraneales
 flujo sanguíneo cerebral
 P. intracraneal
5- Bloqueo espinal total:
- La inyección accidental de una dosis en bolo de un AL en el espacio
subaracnoideo
Graves, se presentan en un tiempo muy corto (1 min).
Problemas para respirar, parálisis total de sus miembros y torax,
alteraciones de la conciencia,  tensión arterial y de la frecuencia
cardíaca.
Complicaciones del bloqueo
epidural
6- Bloqueo subdural:
Inyección del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides)
=bloqueo espinal pero más lento (30min)
7- Inyección intravascular del AL:
toxicidad sistémica en el SNC (excitación seguida de depresión
cortical) y cardiovascular (hipotensión, arritmias, bradicardias)
Complicaciones del bloqueo
epidural
8- Hematoma epidural:
• punción traumática de un vaso
• alteracíones de la coagulación o tratamiento anticoagulante
Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un
hematoma que comprime la médula espinal
Parálisis flácida MMII, la función sensitiva está ausente al inicio
pero después puede haber dolor, los reflejos espinales están
anulados y aparece compresión medular.
Tratamiento quirúrgico y así evitar una paraplejía permanente.
Complicaciones del bloqueo
epidural
9- Infección:
 Se manifiesta como un cuadro de meningitis o de compresión
medular por un abceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos
sensoriales y parestesias, parálisis flácida y espástica.),
El patógeno más frecuentemente aislado es Staphilococcus aureus .
10- Sindrome de irritación neurológica transitoria:
Dolor en la región glútea y en los MMII
11- Aracnoiditis adhesiva:
Inflamación en esp epidural por conservantes o restos orgánicos que
comprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puede
desembocar en paraplejía o tetraplejía