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La ética en(de) la
psicoterapia en los
trastornos mentales de
infancia y adolescencia
José Luis Pedreira Massa
Hospital de Día Psiquiátrico de Adolescentes
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
(Alcalá de Henares)
Victoria Camps
(Una vida de calidad, 2001)
Las religiones siempre tienen
respuestas. Desde la ética
laica, tenemos que ir
construyéndolas
Jorge Wagensberg
(¿Qué es un individuo?, 2002)
Un buen esquema conceptual
no cambia las respuestas,
sino las preguntas
Bases éticas profesionales de partida
 Formación y acreditación de psicoterapeutas:
– Tener un título no es equivalente a dominar las técnicas
específicas
– Tener un título no equivale a poder ejercer directamente,
al menos en Ciencias de la Salud
 Fundamentos formativos:
– Legislaciones en UE: Austria, Alemania e Italia, en fase
de tramitación en los Países Nórdicos
– En España: Catálogo de Psicoterapeutas (se precisa recertificación cada 5 años), editado por FEAP
– Tiempo y contenidos mínimos pactados a nivel europeo
y asumidos por FEAP
 Otras “lindezas”:
– La ley de prestaciones del SNS: donde dice y no define
– La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias
Principios generales de bioética
 Respeto de autonomía (Respetar
capacidad de tomar decisión de las personas
autónomas)
 No maleficencia (Evitar causar daño)
 Beneficencia (Proporcionar beneficios que
compensen los riesgos)
 Justicia (Imparcialidad en distribución de
beneficios y riesgos)
Fuente: Tom L. Beauchamp & James Childress (Principles of Biomedical Ethics, 1994)
Diego Gracia (Bioética en Medicina, 1994)
Principio de beneficiencia
 No perjudicar más con la investigación que
dejando la libre evolución de los procesos
 La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en
proporción a los beneficios supuestos
 En ensayos clínicos: ¿quién es el grupo control?
 Obtención datos clínico-epidemiológicos: No
hacer estudios epidemiológicos sino existen
recursos asistenciales para dar cobertura a los
posibles casos detectados
Principio de autonomía
 Protección de sujetos más vulnerables
 Consentimiento informado: No sólo es la
firma de un documento, sino que se obtenga
la adecuada comprensión adaptada al nivel
cognitivo de aquél a quien se le solicita
 La confidencialidad: ¿hasta dónde la
confidencialidad en las psicoterapias?
Principio de justicia
 Equilibrio entre beneficios y efectos
desagradables
 Depende del diseño y de los investigadores
 Informar de las diferentes posibilidades
existentes de forma equitativa
 Cuidar los posibles efectos yatrogénicos
Principio de maleficiencia
 Mejorar lo ya existente
 Balancear lo ya existente, los beneficios de
lo nuevo y que éstos sean mayores que los
presumibles perjuicios
 Compromiso del investigador para que los
avances beneficien a los pacientes
Para no diagnosticar mal y evitar los
diagnósticos erróneos no intencionados
•Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnóstico
•Las teorías, perspectivas y escuelas diagnósticas influyen
y modelan la percepción psiquiátrica del comportamiento
*Existen “tentaciones” que encierra realizar el diagnóstico y que
invitan a su utilización
Máxima atención de los maestros y esfuerzo de los
profesionales para no dejarse dominar por la
tentación del diagnóstico.... e incluso para darse
cuenta que tal tentación existe
Water Reich (2001)
Francisco Calvo Serraller
(Los vencidos y los convencidos, 2001)
La moderna tolerancia
supone aceptar al otro
incluso cuando no se
comparte nada con él
Ética en Psicoterapias/1
 Características de un buen servicio de
psicoterapia:
– Integral (desde el counseling hasta las psicoterapias
especializadas y para todos los procesos)
– Coordinado
– Acogedor para los usuarios
– Fiable
– Efectivo clínicamente
– Efectivo económicamente
Fuente: A. Roth & P. Fonagy: What works for whom? A critical review of psychotherapy research
(New York: Guilford Press, 1996)
Etica en Psicoterapias/2
 Abusos en psicoterapia:  Valores en psicoterapia:
– Uso y manejo de la
– Autonomía
información (p.e. Para
– Religión
publicaciones)
– Neutralidad terapéutica
– Carácter económico
– Práctica de psicoterapia
– Carácter sexual
Fuente:Jeremy Holmes (2001)
Ética y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/5
 Ética y tratamiento psicoterapéutico
– Psicodinámicas:
• Clásicamente consideran irrelevante la adaptación
social y los criterios sintomáticos de cambio
• Privacidad de contenidos de sesiones
– Cognitivo-conductuales.
• “Son reduccionistas y no reflejan la amplia gama de
factores que influyen y enriquecen la conducta
humana” (Marcus & Schoppler, 1994)
Fuente: Philip Graham (2001)
Ética y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/6
Fuente: Philip Graham (2001)
 Ética y tratamiento psicoterapéutico
– Terapia familiar:
• Puede comprometer estructura de la familia
• Puede menoscabar el rol y autoridad parental
• Figuras parentales reacios a criticar a sus hij@s en presencia
de éstos
• Utilización de procedimientos (escultura familiar,
prescripción paradójica, ...) poseen un grado de
manipulación paternalista
 Problemas comunes:
– Consentimiento del niñ@
– Evaluación poco adecuada (algunas son francamente
ineficaces)
– Evitar exageraciones sobre probabilidades de éxito
Confidencialidad con niñ@s
 A los 7-12 años: alcanzan el sentido de
responsabilidad para comprender la
confidencialidad y para abordar y comprender las
áreas que son de práctica habitual
 Avisar el alcance concreto del “secreto”,
tranquiliza al niñ@: Aclara y tranquiliza tanto al
niñ@ como a las figuras parentales al señalar que
depende del juicio clínico del psiquiatra y que
avisará aquello que no se puede quedar en secreto
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)
Confidencialidad con adolescentes
 Definir los límites de la confidencialidad al
inicio del tratamiento
 Derecho a dar el consentimiento para iniciar
el tratamiento
 Antes de romper la confidencialidad:
conversación previa con el adolescente
sobre la situación creada
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)
Límites a la confidencialidad /1
• Casos de conflictos o colisión de derechos:
Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la
obligación de proporcionar los datos que se les soliciten respecto a
la salud de sus pacientes, siempre que se recaben con el objeto de
ser empleados en expedientes de protección de menores seguidos
respecto a hijos o familiares de los pacientes, pues el derecho de los
menores a recibir de los poderes públicos la asistencia adecuada es
más digno de protección que el derecho de los pacientes a la
confidencialidad de sus asuntos sanitarios.
Conclusión Letrado Defensor del Menor Asturias
Límites a la confidencialidad
en EE.UU.
Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974)
Se plantea la obligación de los profesionales
de alertar a las posibles víctimas de la
agresión de un paciente, con la consiguiente
aparición de dificultades éticas, legales y
clínicas
La Confidencialidad
en Niñ@s y Adolescentes/1
• Los menores pueden solicitar que no se revele
cierta información
• Los padres pueden solicitar acceso a toda
información
• Criterio general:
 Respetar la confidencialidad
• Excepciones:
Peligro evidente para la salud del
propio adolescente o de terceros
 Malos tratos o agresiones

La Confidencialidad en
Niñ@s y Adolescentes/2
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
“Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que
por su profesión o función, detecten una situación de riesgo
o posible desamparo de un menor, lo comunicarán a la
autoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de
prestarle el auxilio inmediato que precise”
“Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menor
no esté escolarizado o no asiste al centro escolar de forma
habitual y sin justificación, durante el periodo obligatorio,
deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas”
Tratamiento involuntario en la
infancia y adolescencia
 Éxito de la coacción en el inicio de los
tratamientos de trastornos mentales de la
infancia y adolescencia:
– “Una coacción inicial puede llevar a una mayor
libertad... Hay que verlo no en grado de presencia o
ausencia, sino de grado y origen”
(* Group for the Advancement of Psychiatry: Focused into treatment:
The role of coercion in clinical practices. Washington: American
Psychiatric Press, 1994)
* Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)
EL C. INFORMADO EN ESPAÑA
Regulación actual:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
Autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones
en materia de Información y documentación clínica
Definición
“La conformidad libre, voluntaria y consciente de
un paciente manifestada en el pleno uso de sus
facultades después de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar una actuación que
afecta a su salud”
Consentimiento Informado
en Niñ@s y Adolescentes/1
• Hay escasas publicaciones, al menos en
España
• Aplicación limitada
• Presunción de incapacidad en el menor
• En muchos países, los niños y adolescentes
están ganando una cierta autonomía en
decisiones relativas a su salud
Consentimiento Informado
en Niñ@s y Adolescentes/2
• Surge en los EE.UU, en los años setenta,
donde se acuñó el concepto “menor maduro”
• Razones:
 Aportaciones
de la Psicología Evolutiva

Decisiones de los Tribunales de Justicia

Conflictos de intereses padres/hijos
• El los últimos 40 años, ninguna condena a
médicos
Consentimiento Informado
en Niñ@s y Adolescentes/3
• Criterios para aplicar el C. Informado
 Mayor de 14 años
 Competencia
 Procedimiento en beneficio del paciente
 Ausencia de riesgos
• Derecho a rechazar el tratamiento
Precisa el acuerdo de los padres
 Asesoramiento del Comité de Ética
 Decisión Judicial

Consentimiento Informado
en Niñ@s y Adolescentes/4
Regulación del C. Informado
En muchos países, a partir de los 14 años
 En España (Ley de Autonomía)

NORMATIVAS:
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
“Los Menores tienen derecho a recibir
Información adecuada a su desarrollo”
Consentimiento Informado en Niñ@s
y Adolescentes/5
Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986)
“ El Niño tiene derecho a recibir una información
adaptada a su edad, su desarrollo mental, su
Estado afectivo y psicológico, con respecto
al tratamiento”
Convenio sobre Derechos Humanos,
Consejo de Europa
“A partir de los 12 años debe oírse al Menor, y su
opinión tenida en cuenta. El consentimiento del
Menor debe ser necesario, o al menos suficiente,
para algunas intervenciones”
Groucho Marx
(Atemporal, como él)
¿Qué hay que hacer para
tener poder y ser aceptado?
Deja de lado la honestidad,
cuando lo consigas, ya está.
Dilemas éticos de la
Psiquiatría comunitaria
 Privacidad
 Confidencialidad
 Coerción
 Conflictos entre el deber hacia el
paciente y deber hacia terceros
 Cuidadores no profesionales
Fuente: George Szmuker (2001)l
Enfoque ético de la Psiquiatría
comunitaria
 Incrementar la participación del
paciente en su propia asistencia
 Razones para el paternalismo
 Conflicto de deber: Riesgo de lesiones
a terceros
 Derechos de los cuidadores
Fuente: George Szmuker (2001)l
D. W. Winnicott
(1951)
Resulta inútil que nos pidan que
estudiemos un caso de un niño si la
dirección cae en un barrio sumamente
alejado, a no ser, claro está, que el
viaje resulte fácil o el niño pueda
asistir sin necesidad de que lo
acompañen. Y, además, por supuesto,
raramente hay plazas
Federico Mayor Zaragoza
(2000)
Me preocupa el silencio de la
ciencia. Los científicos deben
ser los portavoces de los sin
voz (*)
(*) Etimológicamente infante/infancia significa: Los que no tienen voz