Download Guía de manejo del paciente paliativo desde un Equipo de Atención

GUÍA DE MANEJO DEL
PACIENTE PALIATIVO
DESDE UN EQUIPO DE
ATENCIÓN PRIMARIA .
Belén Persiva,
Médico especialista
e n M F YC .
J u a n a Tr u l l e n q u e ,
Enfermera Gestora
de Casos
Comunitaria.
C.S. Rafalafena
2013.
DEFINICIÓN:
 La OMS en el 2002 da a conocer una nueva definición de los
Cuidados Paliativos (CP) como “el enfoque que mejora la
calidad de vida de los pacientes y sus familias que se
enfrentan a los problemas asociados con enfermedades
terminales a través de la prevención y alivio del sufrimiento
por medio de la pronta identificación y correcta valoración,
tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos
y espirituales”.
POBLACIÓN DIANA:
 Personas con enfermedad avanzada, progresiva e incurable, de
cualquier edad, y sus familiares, cuando el pronóstico de vida es
limitado, con independencia de la patología de origen, y cuando se
acompañe de sufrimiento.
 Por tanto pacientes con las siguientes características:
• Presencia de una enfermedad avanzada e incurable.
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento curativo.
• Existencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes que producen un importante sufrimiento.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado
con la presencia, explícita o no, de la muerte.
• Pronóstico de vida inferior, generalmente, a entre seis y doce meses, aunque este
límite se encuentra actualmente en discusión.
POBLACIÓN DIANA:
 Grupos de paciente que se pueden beneficiar de esta atención:
 Paciente con enfermedad avanzada oncológica.
 Pacientes con enfermedad avanzada no oncológica:
1.- Enfermedades cardiocirculatorias: insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento, en la que se ha descartado
trasplante.
2.- Enfermedades respiratorias: EPOC con insuficiencia respiratoria avanzada, con disnea en reposo, escasa o nula
respuesta a los broncodilatadores y frecuentes reagudizaciones, en la que el manejo es básicamente de soporte.
3.- Enfermedades neurológicas: demencias de cualquier etiología en progresión y fase final de vida de enfermedad
de Parkinson, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), accidente cerebro-vascular (ACVA) severo...
que no se beneficien de tratamiento específico.
4.- Enfermedades hepáticas: hepatopatía crónica documentada en fase avanzada (por ejemplo: cirrosis hepática
en estadío C/C de Child) sin posibilidad de tratamiento curativo y atención básicamente sintomática.
5.- Enfermedades renales: insuficiencia renal crónica, sin posibilidad de diálisis y/o trasplante renal.
6.- SIDA: documentado, progresivo y avanzado con una esperanza de vida inferior a seis meses e inexistencia de
tratamientos activos.
MODELO DE ATENCIÓN SEGÚN
COMPLEJIDAD:
Complejidad:
Nivel 0: Paciente no complejo, estable clínicamente,
pronóstico de vida limitado, combina tto especifico y tto
paliativo. Soporte familiar bueno.
Nivel 1: Paciente de baja complejidad, buen control de
síntomas, situación emocional familiar conservada o
trastornos emocionales leves. Soporte familiar bueno.
Atención:
Niveles 0 y 1: recibirán cuidados paliativos básicos,
esencialmente de los EAP y, en caso de que el paciente esté
ingresado, de los servicios hospitalarios, si bien unos y otros
pueden necesitar puntualmente interactuar con los recursos
especializados en cuidados paliativos.
Se potenciará siempre que sea posible la atención en el
domicilio.
Nivel 2: Paciente de media complejidad, con mal control de
síntomas, trastorno emocional moderado paciente /familia,
complejidad derivada del equipo, pluripatología y
dependencia, problema adicción a drogas.
Nivel 2: podrán ser atendidos por los EAP y servicios
hospitalarios, con apoyo de equipos especializados de
soporte. Estos pacientes serán atendidos preferiblemente en
el domicilio y, en caso necesario, se valorará ingreso en
hospital.
Nivel 3: Paciente de alta complejidad, situación clínica
inestable y trastorno emocional severo del paciente y
o/familia, falta de apoyo, claudicación familiar, intervención
intensiva con situaciones de urgencia.
Nivel 3: serán atendidos por el equipo de soporte del
departamento, que decidirá la mejor ubicación terapéutica
(en domicilio u hospital) y proporcionará cuidados
paliativos avanzados, previa valoración del paciente y
atendiendo a sus deseos y los de su familia.
PLAN DE ACTUACIÓN:
 En nuestro departamento disponemos de un equipo
multidisciplinar compuesto por :
 Todos los profesionales de EAP:





Médicos.
Enfermería.
Enfermera Gestora de Casos Comunitaria (EGCC).
Trabajadora social.
USM: psicólogos/psiquiatras.
 Atención hospitalaria.
 UHD como equipo de soporte domiciliario de atención a paliativos.
PLAN DE ACTUACIÓN:
Identificación precoz de pacientes susceptibles de cuidados paliativos por EAP
Informar
Médico:
Codificación CIE9- V66.7
en Hª Clínica

EGCC

Enfermería:
Valorar patrones
funcionales.
Identificación/valoración
cuidador
Nivel de Complejidad
Modificación de
necesidades
Bajo
Cuidados
Paliativos
Básicos
EAP
Plan de Atención Integral:
Control dolor/otros síntomas.
Soporte al cuidador.
Valoración riesgo duelo complicado.
Alto
Interrelación:
EAP
UHD
Hospital
Cuidados
Paliativos
Avanzados
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL:
 Valoración multidimensional.
 Visitas domiciliarias/seguimiento telefónico:
 Control del dolor.
 Control de otros síntomas.
 Soporte al cuidador.
 Valoración riesgo duelo complicado.
CONTROL DE SÍNTOMAS:
 1 . - E va l ua r a n te s d e t r a t a r, n o a t r i b uir t o d o s l o s s í n to m a s a l a e n f e r m e d a d , e v a l ua r
l a s c a u s a s y e l i m p a c to f í s ic o y e m o c i o n a l d e l o q u e p u e d e a u m e n t a r e l s í n to m a .
 2 . - D e f i n ir o b j et iv o s t e r a p é ut i c o s .
 3 . - E l a b o r a c i ó n d e l p l a n t e r a p éut i c o :
 Medidas generales: compañía, distracción, apoyo, compromiso de atención, accesibilidad.
 Medidas no farmacológicas: específicas para cada síntoma.
 Medidas farmacológicas:






Tratamiento etiológico cuando sea posible.
En síntomas persistentes indicar pautas fijas, evitando medicación a demanda.
Intentar simplificar tratamientos para conseguir mejor cumplimiento.
Uso de fármacos con eficacia demostrada, retirando el resto.
Indica dosis de rescate ante episodio de agudización de los síntomas (dolor, disnea, delirio).
Vía de administración de fármacos de elección es la oral. Otras vías alternativas cuando no es posible
la oral: vía subcutánea y transdérmica (fundamentalmente para analgésicos ).
 4 . - I n f o r m a c i ó n a l p a c i e n te y l a f a m i li a e n t é r m i n o s c o m p r e n s ib l e s s o b r e :
 Origen de los síntomas.
 Conocer perfectamente cuál es el tratamiento para cada síntomas, inter valos de
administración, interferencia con las comidas, efectos secundarios, …
 Accesibilidad a los ser vicios sanitarios, con pautas claras de actuación .
 5 . - M o n ito r i z a c i ó n d e l a r e s p ue s t a : v i s it a s p r o g r a m a d a s , s e g ui m i e n to t e l e f ó n i c o…
SÍNTOMAS DIGESTIVOS:
SÍNTOMA
NIC ENFERMERO
Cuidado de la boca
•
•
Fomentar la salud bucal
Mantenimiento de la salud bucal
Candidiasis
Fomentar enjuagues de la boca:
• Soluciones de bicarbonato
sódico.
• Solución salina
• Peróxido de hidrogeno
Estreñimiento
•
Manejo del estreñimiento
/impactación
TRATAMIENTO MÉDICO
Pilocarpina: útil en xerostomía post radiación.
•
•
Tto tópico: Nistatina oral, miconazol gel.
Tto sistémico: ketokonazol, fluconazol,
itraconazol.
•
Laxantes osmóticos: lactulosa, lactitol,
polietilenglicol.
Laxantes estimulantes de peristaltismo:
bisacodilo, senosidos
Laxantes de acción local: supositorios de
glicerina, supositorios de bisacodilo, enemas de
fosfatos.
Metilnaltrexona s.c (pacientes en tto con
opioides).
•
•
Manejo intestinal
•
•
Administración de medicación
pautada (laxantes)
•
•
Control de evacuación
SÍNTOMAS DIGESTIVOS:
SÍNTOMA
NIC ENFERMERO
Náuseas y vómitos
•
Manejo de las
náuseas
•
Manejo del vómito
•
Manejo de
líquidos/electrolitos
TRATAMIENTO MÉDICO
• Butirofenonas y fenotiacinas: haloperidol, clorpromazina,
levomepromazina.
Indicados fundamentalmente en vómitos de causa central (secundarios a
opioides, alteraciones metabólicas).
• Procinéticos: metoclopramida, domperidona.
Indicados en vómitos de origen visceral y digestivo.
• Anticolinérgicos: N-butilbromuro de hioscina.
Indicados en vómitos asociados a oclusión intestinal.
• Antagonistas de los receptores de serotonina (5HT3):
ondansetron, granisetron, tropisetron.
Indicados en vómitos secundarios a quimioterapia. Y en vómitos refractarios a
otros antieméticos.
• Corticoides: dexametasona, prednisona.
Eficaces en vómitos secundarios a quimioterapia e hipertensión endocraneal.
Obstrucción intestinal
•
Vía subcutánea.
•
•
•
•
Analgésico: cloruro mórfico. Si dolor cólico: N-butilbromuro
de hioscina.
Antieméticos: haloperidol, levomepromazina.
Antisecretores: octreotido, N-butilbromuro de hioscina.
Corticoides.
ASTENIA, CAQUEXIA, ANOREXIA:
SÍNTOMA
Astenia
Caquexia-Anorexia
NIC ENFERMERO
•
Refuerzo tratamiento no farmacológico.
TRATAMIENTO MÉDICO
• Tto no farmacológico:
 Ejercicio físico: levantarse de la
cama, pequeños paseos,…
 Sistemas de ayuda: andadores,
sillas de ruedas.
•
Tto farmacológico: Metilfenidato,
Corticoides.
•
Recomendar horarios flexibles de las comidas,
alimentos que le apetezcan y si es posible en
la mesa con la familia.
•
Acetato de megestrol: indicado
en anorexia asociada a cáncer y
SIDA.
•
Monitorización nutricional.
•
•
Administración de nutrición
enteral/parenteral.
Corticoides: no recomendados
más de 3-4 semanas.
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS:
SÍNTOMA
Disnea
Tos
NIC ENFERMERO
TRATAMIENTO MÉDICO
•
Prevención causas desencadenantes.
•
Opioides: morfina.
•
Soporte y adiestramiento a paciente y
cuidadores en el control de la disnea:
postura, ventilación ambiental,
respiración coordinada...
•
Benzodiazepinas: lorazepam, midazolam. (si
disnea asociada a ansiedad importante).
•
Oxigenoterapia: en saturaciones < 90%.
•
Tto no farmacológico: Adiestramiento
expulsión de secreciones: clapping, cambio
postural, aumentar ingesta hídrica, evitar
irritantes).
Tto farmacológico: dextrometorfano,
codeina, dihidrocodeina, morfina.
•
Monitorización de vías aéreas.
•
Administración de medicación.
•
Control oxigenoterapia.
•
Refuerzo tratamiento no farmacológico.
•
Aspiración vías aéreas.
•
SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS:
SÍNTOMA
Delirium
Trastornos del sueño
Depresión
NIC ENFERMERO
•
Refuerzo tratamiento no farmacológico:
luz nocturna, evitar objetos peligrosos,
evitar sobrestímulos o deprivación
sensorial, fomentar aspectos
emocionales de la comunicación.
•
Administración de medicación.
•
Refuerzo tratamiento no farmacológico:
horario regular, proporcionar estímulos
físicos y cognitivos, evitar siestas.
TRATAMIENTO MÉDICO
•
Suspender o reducir dosis de
posibles fármacos causales:
anticolinérgicos, opioides…
• Tto sintomático:
 De elección: haloperidol.
 Otros: antipsicóticos atípicos,
levomepromacina, trazodona,
benzodiazpinas, metilfenidato.
•
Antidepresivos (mirtazapina,
trazodona, mianserina).
•
Benzodiazepinas.
•
Zolpidem.
•
Control medicación.
•
Antidepresivos: ISRS, ADT.
•
Control síntomas emocionales y
cognitivos.
•
Psicoestimulantes: metilfenidto.
CUIDADOS DE LA PIEL:
LOCALES:

Evitar utilizar jabones con gran poder
bactericida como práctica habitual para la
higiene diaria.

Utilizar jabones detergentes y sustancias
limpiadoras con un potencial irritativo bajo,
que no arrastren los lípidos superficiales. PH
5.5

Lavar con suavidad y secar con pequeños
toques, sin frotar, retirando bien la humedad
de los pliegues cutáneos.

Hidratación de la piel con emolientes o
cremas hidratantes.

Evitar la utilización de alcoholes.
OTROS:

Evitar la presión y el roce continuado en las
zonas de riesgo:
Cambios posturales.
Dispositivos de alivio de la presión.

Camisones abiertos sin botones.

Masajes. Salvo en zonas enrojecidas.

Elevar MMII/MMSS si encamamiento.

No flotadores cerrados.
CUIDADOS DE LA PIEL:
ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP):

No culpabilizar al entorno de cuidados de la aparición de las lesiones.

Plantear objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de curación, evitando
técnicas agresivas (desbridamientos…).

Mantener limpia y protegida la herida para evitar la infección.

Seleccionar apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar las molestias
del procedimiento.

Mejorar el bienestar del paciente:
- Evitar el dolor mediante la administración de analgesia y dosis de rescate en el momento de
la cura, si esta fuera dolorosa.
- Control del olor mediante apósitos de carbón activo, metrodinazol gel.

Si situación de agonía. Cambios posturales menos frecuentes, coincidiendo con aseo y cambio
de pañal.

Si el paciente se encuentra en estado terminal de su enfermedad. Se abandona objetivo de
evitar UPP.
COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE -FAMILIA:
 «La comunicación es algo más que información, es una
oportunidad para ayudar».
 El paciente tiene derecho a que se le dé, en términos
comprensibles, a él y a su familia o allegados, información
completa, y continuada, verbal y escrita sobre su proceso,
incluyendo diagnóstico, pronostico y alternativas de tratamiento.
 Habilidades de comunicación:







Preguntas abiertas.
Reflejo de emociones.
Silencios.
Escucha activa.
Empatía.
Asertividad.
Contacto físico.
AUTONOMÍA DEL PACIENTE:
 Registro de voluntades anticipadas.
 Consentimiento informado.
SOPORTE AL CUIDADOR
NECESIDADES DE LA FAMILIA:






Permanecer con el enfermo.
Mantener el funcionamiento del hogar.
Conocer y aceptar los síntomas del paciente, su creciente debilidad y dependencia.
Tener la seguridad de que morirá confortablemente.
Poder expresar sus emociones y comunicarse.
Ayudar al enfermo a dejar las cosas en orden y a despedirse.
OBJETIVOS DE AYUDA A LA FAMILIA:









Proporcionar información honesta, clara y directa, que les permita entender y asumir la nueva situación. Evitar
eufemismos y tecnicismos.
Mejorar su comunicación. Evitando la conspiración de silencio.
Facilitar su participación en el cuidado, reconociendo la dedicación personal al cuidado del enfermo, y
estimulando a que formulen preguntas.
Enseñarles el cuidado del enfermo, intentando involucrar en el mismo al mayor número posible de familiares y
previniendo la claudicación familiar.
Dares apoyo emocional, respetando sus decisiones y comportamientos.
Reducir sus temores, dando una percepción realista de la situación.
Facilitar la toma de decisiones.
Ayudarles a cuidar de si mismos.
Acompañamiento en la agonía y en el duelo.
VALORACIÓN RIESGO DUELO
COMPLICADO
 El duelo humano se define como una reacción adaptativa natural,
normal y esperable ante la pérdida de un ser querido. Aunque el
duelo no es una enfermedad ( Poch, 2003), es un acontecimiento
vital estresante de primera magnitud, que tarde o temprano hemos
de afrontar, casi todos los seres humanos .
 El duelo se relaciona con la aparición de problemas de salud,
aumentando el riesgo de ansiedad, depresión, abuso de alcohol y
fármacos, así mismo aumenta el riesgo de muer te y suicidio.
 La población en duelo demanda un mayor apoyo sanitario,
incrementando el consumo de recur sos.
 El médico de familia es el principal especialista del ámbito
sanitario al que acuden los dolientes y él que puede atender las
comorbilidades asociadas.
VALORACIÓN RIESGO DUELO
COMPLICADO
FACTORES QUE FAVORECEN L RESOLUCIÓN DEL DUELO:





Estar presente en el momento de la muerte.
Aspecto digno del fallecimiento.
Experiencias previas de duelo normal.
Buen apoyo social.
Práctica de rituales de duelo.
FACTORES QUE DIFICULTAN LA RESOLUCIÓN DEL DUELO:










Muerte repentina o tras una larga enfermedad terminal.
Suicidio, muerte incierta.
Fallecido joven.
Agotamiento familiar,
Doliente de edades tempranas o tardías de la vida.
Perdidas múltiples.
Relación previa de dependencia con el fallecido
Historia previa de duelos difíciles, depresiones u otras enfermedades mentales.
Tener problemas económicos; escasos recursos personales como trabajo, aficiones.
Poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento de sistema tradicional socio-religioso de apoyo
(emigrantes).
VALORACIÓN RIESGO DUELO
COMPLICADO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DUELO COMPLICADO
Criterio A: estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte.
Presentar, cada día o en grado acusado, 3 de los 4 síntomas siguientes:
1) pensamientos intrusivos -que entran en la mente sin control- acerca del fallecido
2) añoranza -recordar su ausencia con enorme y profunda tristeza- del fallecido
3) búsqueda -aún sabiendo que está muerto- del fallecido
4) sentimientos de soledad como resultado del fallecimiento
Criterio B: estrés por el trauma psíquico que supone la muerte.
Presentar, cada día o en grado acusado, y como consecuencia del fallecimiento, 4 de los 8 síntomas siguientes:
1) falta de metas y/o tener la sensación de que todo es inútil respecto al futuro
2) sensación subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional
3) dificultad para aceptar la realidad de la muerte.
4) sentir que la vida está vacía y/o que no tiene sentido
5) sentir que se ha muerto una parte de si mismo
6) asumir síntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido, o relacionadas con él
7) excesiva irritabilidad, amargura, y/o enfado en relación con el fallecimiento
8) tener alterada la manera de ver e interpretar el mundo
Criterio C: cronología
La duración del trastorno -los síntomas arriba indicados- es de al menos 6 meses
Criterio D: deterioro
El trastorno causa un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo.
VALORACIÓN RIESGO DUELO
COMPLICADO
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE EL DUELO:

Valorar el riesgo de duelo complicado. Anotar en la historia familiares que presenten factores de riesgo.

Valorar en familiares de alto riesgo iniciar intervención por parte del psicólogo del equipo.

Cuando el enfermo fallezca, apoyar a los familiares, poniendo especial atención a los cuidados post-mortem,
permitiendo, orientando y favoreciendo el proceso de despedida, la expresión del dolor, el desarrollo de los ritos
funerarios que decida la familia,…







Entre la 3º y 5º semana posterior al fallecimiento, realizar contacto telefónico con las familias / valorar visita concertada:
Expresar nuestra condolencia.
Reforzar su papel de cuidador.
Facilitar expresión de emociones, sentimientos y pensamientos
Aclarar dudas.
Ofrecer soporte básico, manifestar nuestra disponibilidad.
Valorar si el cuidador principal u otro familiar requiere un soporte especifico.



A partir de consulta telefónica/visita de duelo:
continuar intervención preventiva iniciada con los familiares que presenten alto riesgo de duelo complicado.
Empezar intervención en familiares que en el momento de la llamada soliciten ayuda.

En familiares que no se inicie ninguna intervención, se puede realizar seguimiento telefónico, si se considera necesario, a
los 2 y 6 meses, para detectar los que presenten duelo complicado o trastornos relacionados con la pérdida.
ACTUACIÓN ENFERMERÍA:
 Revisar en la historia clínica diagnósticos activos y codificación de
cuidados paliativos.
 Revisar tratamiento farmacológico.
 Plan de cuidados.
 Primera visita:
Toma de constantes.
Registro presencia de síntomas.
Valoración de patrones funcionales.
Conocimiento del diagnóstico médico y pronostico por parte del familia y
paciente. (Presencia/ausencia de conspiración de silencio).
 Identificación de cuidador principal.




 Visitas programadas (telefónica/presencial):




Periodicidad según estado del paciente.
Valorar evolución y aparición de síntomas físicos y psíquicos.
Revisar el plan terapéutico.
Revisar el plan de cuidados.
ACTUACIÓN ENFERMERÍA:
VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES:
Test de Barthel
Actividades de la vida diaria (AVD)
Test de Pfeiffer
Valoración cognitiva
Test de Norton
Riesgo de padecer UPP
Test de Bradem
Riesgo de padecer UPP
Test de Goldberg
Cribado de ansiedad depresión
Escala analógica de EVA
Valoración dolor
MNA
Estado nutricional
Test de Zarit
Sobrecarga del cuidador
Test de Duke–Unc
Cuestionario de apoyo social
Test de Karnofsky
Escala de actividad en población oncológica
REGISTRO DE DATOS:
REGISTRO DE DATOS:
REGISTRO DE DATOS:
CONTINUIDAD ASISTENCIAL:
 Atención compartida con los equipos que prestan CP avanzados .
 Seguimiento compartido con equipos que prestan CP avanzados .
 Registro de información en SIA .
 Transición atención primaria - hospitalaria: comunicarse para
transmitir la información necesaria y en tiempo oportuno, al
ingreso o al alta en hospital de agudos, hospital a domicilio o
HACLE (hospital atención crónicos larga Estancia).
 Atención urgente: transmitir información a los servicios de
atención continuada y urgencias (pacientes en fase final ).
 Visitas conjuntas de pacientes en su domicilio con UHD.
BIBLIOGRAFÍA:
 C o n s e l l e r i a d e s a n i d a t . P l a n i n t e g r a l d e c u i d a d o s p a l i a t i v o s d e l a C o m u n i d a d Va l e n c i a n a .
2 0 1 0 - 3 01 3 .
 S o c i e d a d E s p a ñ o l a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s . G u í a d e c u i d a d o s p a l i a t i v o s . S E C PA L . D i s p o n i b l e
en: http:// www.sec pal.com/guiacp/index.php
 Atención integral al paciente terminal. Curso Eves. 2010.
 Curso básico de cuidados paliativos. Curso Eves. 2011.
 Guía de atención al paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la
s e m F YC . 2 0 0 8 .
 GPC Cuidados paliativos. 2008. Disponible en:
http:// www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/index.html
 Revision Clinical Evidence del control de síntomas en cuidados paliativos. Disponible en:
http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/resources/index.jsp
 G u í a d e P r á c t i c a C l í n i c a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s . 2 0 0 8 . A g e n c i a d e E v a l u a c i ó n d e Te c n o l o g í a s
S a n i t a r i a s d e l P a í s Va s c o – O s t e b a . D i s p o n i b l e e n :
http:// www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/apar tado00/autoria.html
 Guía clínica cuidado primarios de duelo. Fisterra. 2011. Disponible en:
http ://www.fisterra.com/guias -c linicas/cuidados -primarios -duelo /
Gracias
por su atención.