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Dr. Matías Deck Labra
Neurología
Abril 2015
Introducción

Las ataxias progresivas son un grupo de patologías
heterogéneas.

Existe tratamiento sintomático / curativo sólo para
enfermedades seleccionadas

Actualmente el enfrentamiento no está enfocado
hacia la detección de causas tratables.
OBJETIVO DE LA REVISIÓN
- Enumerar las patologías tratables de ataxia
progresiva.
- Plantear una estrategia para el estudio del problema.
HEREDITARIO METABÓLICO
Ataxia con déficit de vitamina E
- Autosómico recesivo
- Mutación proteína transportadora de alfa-tocoferol (gen TTPA)
Cuadro clínico:
-Inicio <20 años
-Característico:
- Ataxia cerebelosa lentamente progresiva
- Distonía
- Titubeo cefálico.
-Otros
-Otros
neurológicos: neuropatía sensitiva, debilidad (1º y 2º motoneurona)
sistémicos: miocardiopatía (menos frecuente que en AF)
Diagnóstico: niveles plasmáticos de vitamina E
Tratamiento: Vitamina E: 800mg/día (comprimidos de 400mg)
Evolución:
-Sin tratamiento: lentamente progresiva (más lento que AF)
-Con tratamiento: no hay progresión, puede haber recuperación lenta e incompleta
FENOCOPIA DE ATAXIA DE FRIEDREICH
Abetalipoproteinemia




Autosómico recesivo
Problema: Mutación proteína transportadora
de triglicérido microsomal (gen MTTP)
Consecuencia: déficit de apolipoproteínas, no
se absorben los lípidos
Cuadro clínico: <20 años
◦
◦


Déficit vitamina E: neuropatía, debilidad, ataxia
Déficit vitamina A: pérdida visión nocturna –
retinitis pigmentosa
Diagnóstico:
◦
Sospecha: hemograma (acantocitos), perfil lipídico
(dism severa Tg – Lp B y C)
◦
Definitivo: prueba genética mutación MTTP
Tratamiento: dieta bajo y suplementación de
vitaminas:
◦
A: 100-400UI/kg/día
◦
E: 100-300mg/kg/día
Xantomatosis cerebrotendinoso

Generalidades:
◦ Autosómico recesivo
◦ Problema: Alteración de la síntesis de ácidos biliares (enzima 27-esterol hidroxilasa)
◦ Consecuencia: acumulación de metabolitos intermediarios (colestanol y alcoholes
biliares) en tejidos

Cuadro clínico: Inicio +- 20 años
◦ Característico: cataratas, disfunción neurológica progresiva e insuficiencia pulmonar

Diagnóstico:
◦ Sospecha:



RM cerebro con atrofia difusa
EMG: neuropatía axonal
EEG: descargas paroxísticas y enlentecimiento difuso
◦ Definitivo: niveles plasmáticos de colestanol y ácidos biliares urinarios

Tratamiento: ácido quenodesoxicólico 250mg c/8hrs
Enfermedad de Niemann-Pick tipo C
Autosómico recesivo
 Problema: Alteración transporte intracelular de colesterol
 Consecuencia: acumulación anormal de colesterol intracelular lisosomal


Manifestaciones clínicas:
◦ Principal: ataxia progresiva en paciente joven
◦ Neurológico: oftalmoplejia vertical supranuclear, síntomas bulbares, alteraciones
conductuales

Diagnóstico: biopsia de piel

Tratamiento:
◦ Miglustat 200mg c/8hrs logra enlentecer la progresión de la enfermedad en 7/10
pacientes
◦ Ciclodextrina (agente secuestrador de colesterol) sería benéfico – aún en estudios
preliminares
Enfermedad de Refsum

Autosómico recesivo
Mutación gen que codifica para la enzima peroxisomal: fitanoilCoA-hidroxilasa

Manifestaciones clínicas: Inicio 20-30 años

◦ Cuadro inicial: pérdida agudeza visual, debilidad y ataxia
◦ Otros: sordera, anosmia, alteraciones multisistémicas

Diagnóstico:
◦ Sospecha: ataxia, retinitis pigmentosa, polineuropatía y proteinorraquia
LCR
◦ Confirmación: ácido fitánico en sangre

Tratamiento:
◦ Restricción de fuentes de ácido fitánico (lácteos, carnes y pescados)
◦ Inmunoterapia de salvataje
Deficiencia GLUT-1


Autosómico dominante
Alteración proteína transportadora de
glucosa en relación a la BHE

Manifestaciones clínicas: amplio espectro
◦ Ataxia (apendicular > axial), distonía focal
asociado a deterioro cognitivo

Diagnóstico: hipoglucorraquia

Tratamiento: dieta cetogénica
Ataxia episódica tipo 2

Grupo de enfermedades hereditarias (autosómico dominante)
Mutación canal de calcio de membrana (gen CACNA1A)

Manifestaciones clínicas:

◦ Cuadro paroxístico: vértigo, nistagmus, disartria que duran horas-días
◦ Otros neurológico: cefalea hasta en 50% de los casos

RM de cerebro: atrofia cerebelosa (vermiano)

Diagnóstico: detección mutación EA2

Tratamiento: prevenir ataques
◦ Acetazolamida 250-1000mg/día
◦ 4-aminopiridina (antag canal potasio)
Siderosis superficial del SNC

Depósito restos hemosiderina en superficies subpiales SNC.
Etiología: sangrado espacio SA recurrente

Manifestaciones clínicas:

◦ Principal: ataxia, sordera NS y mielopatía
◦ Otros neurológico: demencia, temblor palatino

RM cerebro:
◦ Hiperintensidad T2W regiones comprometidas (cerebelo, tronco,
médula)
◦ Atrofia cerebelosa
◦ Hipertrofia oliva inferior

Tratamiento: deferiprona (quelante fierro) – 30mg/kg/día (estudios
preliminares)
ADQUIRIDA INMUNE
Ataxia por gluten

Tradicionalmente Ac dirigidos a agentes del tracto GI (enf. celíaca)
Habrían subtipos de Ac (TG) dirigidos a Ag del SNC (cerebelo)

Manifestaciones clínicas: adultez

◦ Ataxia insidioso progresivo
◦ Síntomas GI (<10% casos)

Diagnóstico:
◦ Demostración de Ac
 Ac anti-gliadina
 Ac anti-endomisio
 Ac anti-transglutaminasa
◦ Biopsia entérico (+) en 1/3 de los casos

Tratamiento: dieta libre de gluten
Ataxia por déficit de ácido glutámico
descarboxilasa (GAD)

Manifestaciones clínicas:

Diagnóstico: detección Ac antiGAD en LCRsangre

Tratamiento: Inmunoterapia
◦ Síndrome de hombre rígido
◦ Ataxia cerebelosa (predominio marcha)
Encefalopatía asociado a tiroiditis
Manifestaciones clínicas: Subagudo
◦ Cuadro clínico: Encefalopatía, convulsiones y mioclonías
◦ Otros neurológico: variante atáxica
Exámenes complementarios:
RM cerebro: no hay atrofia cerebelosa
Diagnóstico: cuadro clínico compatible asociado a:
◦ Ac anti-tiroperoxidasa
◦ Ac anti-tiroglobulina
Tratamiento: Corticoides EV  VO
La mayoría de los pacientes son eutiroideos al momento del diagnóstico
RESPUESTA VARIABLE A
TRATAMIENTO
Deficiencia de coenzima Q10

Grupo de patologías autosómicos recesivos

Se describen 5 fenotipos
◦
◦
◦
◦
◦
Ataxia cerebelosa lentamente progresiva
Encefalo-mielopatía
Enfermedad multisistémica severa infantil
Nefropatía
Miopatía aislada

Diagnóstico: Biopsia muscular (detección coenzima Q10)

Tratamiento: suplementación coenzima Q10 (30mg/kg/día) –
respuesta variable
Ataxia de Friedreich


Autosómico recesivo (expansión tripletes GAA)
Mutación frataxina – acumulación de fierro
mitocondrial.

Manifestaciones clínicas: <25 años
◦ Neurológico: ataxia, neuropatía y debilidad
◦ Sistémico: escoliosis, pie cavo, miocardiopatía

Tratamiento:
◦ No se ha demostrado la mejoría sintomática ni
enlentecimiento de la progresión de la enfermedad
◦ Idebenona (antioxidante) podría tener un rol en la
prevención de miocardiopatía.
Degeneración paraneoplásica

Patología asociada a Ac anti-onconeurales y antígenos
tumorales.

Manifestaciones clínicas:
◦ Ataxia cerebelosa subaguda progresiva
◦ Otros: encefalitis, tronco, médula, periférico

Diagnóstico: Sospecha clínica + detección de Ac antionconeurales

Tratamiento:
◦ Inmunosupresión
◦ Manejo neoplasia primaria
Degeneración paraneoplásica
Estudio primario
Estudio secundario
Conclusiones

En pacientes con ataxia progresiva, es
necesario reconocer patologías
potencialmente tratables.

El patrón clínico y RM de cerebro son
fundamentales para dirigir el estudio.