Download Presentación de PowerPoint
Document related concepts
Transcript
Dr. Matías Deck Labra Neurología Abril 2015 Introducción Las ataxias progresivas son un grupo de patologías heterogéneas. Existe tratamiento sintomático / curativo sólo para enfermedades seleccionadas Actualmente el enfrentamiento no está enfocado hacia la detección de causas tratables. OBJETIVO DE LA REVISIÓN - Enumerar las patologías tratables de ataxia progresiva. - Plantear una estrategia para el estudio del problema. HEREDITARIO METABÓLICO Ataxia con déficit de vitamina E - Autosómico recesivo - Mutación proteína transportadora de alfa-tocoferol (gen TTPA) Cuadro clínico: -Inicio <20 años -Característico: - Ataxia cerebelosa lentamente progresiva - Distonía - Titubeo cefálico. -Otros -Otros neurológicos: neuropatía sensitiva, debilidad (1º y 2º motoneurona) sistémicos: miocardiopatía (menos frecuente que en AF) Diagnóstico: niveles plasmáticos de vitamina E Tratamiento: Vitamina E: 800mg/día (comprimidos de 400mg) Evolución: -Sin tratamiento: lentamente progresiva (más lento que AF) -Con tratamiento: no hay progresión, puede haber recuperación lenta e incompleta FENOCOPIA DE ATAXIA DE FRIEDREICH Abetalipoproteinemia Autosómico recesivo Problema: Mutación proteína transportadora de triglicérido microsomal (gen MTTP) Consecuencia: déficit de apolipoproteínas, no se absorben los lípidos Cuadro clínico: <20 años ◦ ◦ Déficit vitamina E: neuropatía, debilidad, ataxia Déficit vitamina A: pérdida visión nocturna – retinitis pigmentosa Diagnóstico: ◦ Sospecha: hemograma (acantocitos), perfil lipídico (dism severa Tg – Lp B y C) ◦ Definitivo: prueba genética mutación MTTP Tratamiento: dieta bajo y suplementación de vitaminas: ◦ A: 100-400UI/kg/día ◦ E: 100-300mg/kg/día Xantomatosis cerebrotendinoso Generalidades: ◦ Autosómico recesivo ◦ Problema: Alteración de la síntesis de ácidos biliares (enzima 27-esterol hidroxilasa) ◦ Consecuencia: acumulación de metabolitos intermediarios (colestanol y alcoholes biliares) en tejidos Cuadro clínico: Inicio +- 20 años ◦ Característico: cataratas, disfunción neurológica progresiva e insuficiencia pulmonar Diagnóstico: ◦ Sospecha: RM cerebro con atrofia difusa EMG: neuropatía axonal EEG: descargas paroxísticas y enlentecimiento difuso ◦ Definitivo: niveles plasmáticos de colestanol y ácidos biliares urinarios Tratamiento: ácido quenodesoxicólico 250mg c/8hrs Enfermedad de Niemann-Pick tipo C Autosómico recesivo Problema: Alteración transporte intracelular de colesterol Consecuencia: acumulación anormal de colesterol intracelular lisosomal Manifestaciones clínicas: ◦ Principal: ataxia progresiva en paciente joven ◦ Neurológico: oftalmoplejia vertical supranuclear, síntomas bulbares, alteraciones conductuales Diagnóstico: biopsia de piel Tratamiento: ◦ Miglustat 200mg c/8hrs logra enlentecer la progresión de la enfermedad en 7/10 pacientes ◦ Ciclodextrina (agente secuestrador de colesterol) sería benéfico – aún en estudios preliminares Enfermedad de Refsum Autosómico recesivo Mutación gen que codifica para la enzima peroxisomal: fitanoilCoA-hidroxilasa Manifestaciones clínicas: Inicio 20-30 años ◦ Cuadro inicial: pérdida agudeza visual, debilidad y ataxia ◦ Otros: sordera, anosmia, alteraciones multisistémicas Diagnóstico: ◦ Sospecha: ataxia, retinitis pigmentosa, polineuropatía y proteinorraquia LCR ◦ Confirmación: ácido fitánico en sangre Tratamiento: ◦ Restricción de fuentes de ácido fitánico (lácteos, carnes y pescados) ◦ Inmunoterapia de salvataje Deficiencia GLUT-1 Autosómico dominante Alteración proteína transportadora de glucosa en relación a la BHE Manifestaciones clínicas: amplio espectro ◦ Ataxia (apendicular > axial), distonía focal asociado a deterioro cognitivo Diagnóstico: hipoglucorraquia Tratamiento: dieta cetogénica Ataxia episódica tipo 2 Grupo de enfermedades hereditarias (autosómico dominante) Mutación canal de calcio de membrana (gen CACNA1A) Manifestaciones clínicas: ◦ Cuadro paroxístico: vértigo, nistagmus, disartria que duran horas-días ◦ Otros neurológico: cefalea hasta en 50% de los casos RM de cerebro: atrofia cerebelosa (vermiano) Diagnóstico: detección mutación EA2 Tratamiento: prevenir ataques ◦ Acetazolamida 250-1000mg/día ◦ 4-aminopiridina (antag canal potasio) Siderosis superficial del SNC Depósito restos hemosiderina en superficies subpiales SNC. Etiología: sangrado espacio SA recurrente Manifestaciones clínicas: ◦ Principal: ataxia, sordera NS y mielopatía ◦ Otros neurológico: demencia, temblor palatino RM cerebro: ◦ Hiperintensidad T2W regiones comprometidas (cerebelo, tronco, médula) ◦ Atrofia cerebelosa ◦ Hipertrofia oliva inferior Tratamiento: deferiprona (quelante fierro) – 30mg/kg/día (estudios preliminares) ADQUIRIDA INMUNE Ataxia por gluten Tradicionalmente Ac dirigidos a agentes del tracto GI (enf. celíaca) Habrían subtipos de Ac (TG) dirigidos a Ag del SNC (cerebelo) Manifestaciones clínicas: adultez ◦ Ataxia insidioso progresivo ◦ Síntomas GI (<10% casos) Diagnóstico: ◦ Demostración de Ac Ac anti-gliadina Ac anti-endomisio Ac anti-transglutaminasa ◦ Biopsia entérico (+) en 1/3 de los casos Tratamiento: dieta libre de gluten Ataxia por déficit de ácido glutámico descarboxilasa (GAD) Manifestaciones clínicas: Diagnóstico: detección Ac antiGAD en LCRsangre Tratamiento: Inmunoterapia ◦ Síndrome de hombre rígido ◦ Ataxia cerebelosa (predominio marcha) Encefalopatía asociado a tiroiditis Manifestaciones clínicas: Subagudo ◦ Cuadro clínico: Encefalopatía, convulsiones y mioclonías ◦ Otros neurológico: variante atáxica Exámenes complementarios: RM cerebro: no hay atrofia cerebelosa Diagnóstico: cuadro clínico compatible asociado a: ◦ Ac anti-tiroperoxidasa ◦ Ac anti-tiroglobulina Tratamiento: Corticoides EV VO La mayoría de los pacientes son eutiroideos al momento del diagnóstico RESPUESTA VARIABLE A TRATAMIENTO Deficiencia de coenzima Q10 Grupo de patologías autosómicos recesivos Se describen 5 fenotipos ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Ataxia cerebelosa lentamente progresiva Encefalo-mielopatía Enfermedad multisistémica severa infantil Nefropatía Miopatía aislada Diagnóstico: Biopsia muscular (detección coenzima Q10) Tratamiento: suplementación coenzima Q10 (30mg/kg/día) – respuesta variable Ataxia de Friedreich Autosómico recesivo (expansión tripletes GAA) Mutación frataxina – acumulación de fierro mitocondrial. Manifestaciones clínicas: <25 años ◦ Neurológico: ataxia, neuropatía y debilidad ◦ Sistémico: escoliosis, pie cavo, miocardiopatía Tratamiento: ◦ No se ha demostrado la mejoría sintomática ni enlentecimiento de la progresión de la enfermedad ◦ Idebenona (antioxidante) podría tener un rol en la prevención de miocardiopatía. Degeneración paraneoplásica Patología asociada a Ac anti-onconeurales y antígenos tumorales. Manifestaciones clínicas: ◦ Ataxia cerebelosa subaguda progresiva ◦ Otros: encefalitis, tronco, médula, periférico Diagnóstico: Sospecha clínica + detección de Ac antionconeurales Tratamiento: ◦ Inmunosupresión ◦ Manejo neoplasia primaria Degeneración paraneoplásica Estudio primario Estudio secundario Conclusiones En pacientes con ataxia progresiva, es necesario reconocer patologías potencialmente tratables. El patrón clínico y RM de cerebro son fundamentales para dirigir el estudio.