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Farmacoeconomía.
Jornada previa de apoyo
MARTA MONROY RUIZ
R4. Hospital Universitario Son Espases
Palma de Mallorca
X CURSO EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
[email protected].
Introducción
Tendencia a pensar que es “asunto de otros”.
Equivocación!!!
Porque la economía está integrada en cada una de las decisiones y
acciones en el campo de la salud
Economía de la salud
1. Objeto de estudio: uso óptimo de los recursos para la atención
de la enfermedad y la promoción de la salud.
2. Estima la eficiencia de organización de los servicios de salud y
sugiere formas de mejorarla
FARMACOECONOMÍA
Farmacoeconomía
Conceptualmente:
Farmacoeconomía
se
utiliza
como
sinónimo
de
evaluación
económica
medicamentos (evaluación económica de tecnologías sanitarias).
•
IDENTIFICA, ANALIZA Y COMPARA costes, beneficios y
riesgos de los tratamientos farmacológicos.
de
Farmacoeconomía
¿ qué se puede evaluar?
Ejemplos:un tratamiento quirúrgico
un tratamiento farmacológico
un programa de prevención
una estrategia terapéutica
el lugar más apropiado para administrar un tratamiento
el momento más adecuado para iniciar un tratamiento
Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma
Farmacoeconomía
Utiliza la Investigación de Resultados en Salud para responder las tres preguntas
clave:
De la economía
De la farmacoeconomía:
¿qué producimos?
¿qué enfermedad tratamos?
¿para quién lo producimos?
¿cómo la tratamos?
¿cómo lo producimos?
¿cuál es la mejor manera de tratarlas?
Costes de oportunidad
En farmacoeconomía, se habla de COSTES DE OPORTUNIDAD:
“El coste real de adoptar una determinada actividad es el beneficio perdido por no
utilizar esos recursos en la mejor alternativa en que podían haber sido utilizados”.
Poniendo un ejemplo sencillo...
Costes de oportunidad
Una familia que dispone de 1000€ mensuales, tras invertir el resto
en sus gastos fijos, y que actualmente destina:
300€ en el alquiler de una segunda vivienda.
300€ en extras
400€ en ahorrar para viajar
Se plantean la compra de un gran piso con una
hipoteca de 1000€, lo que “desbarata su plan de
vida”
COSTE DE OPoRTUNIDAD DE COMPRAR EL PISO es la
segunda vivienda, los extras y los viajes.
Adaptado Joan Altimiras. Nov 2002
Resultados en salud
Resultados económicos
Resultados
clínicos
Resultados
humanísticos
Calidad de vida
Eficacia o efectividad
Síntomas del paciente
Eficiencia
Coste y utilización de
recursos
Intervenciones en salud
relacionadas con
eficacia clínica
Eficacia, efectividad y eficiencia
Eficacia
¿algo puede funcionar?
ENSAYOS CLÍNICOS
Efectividad
¿funciona?
PRÁCTICA CLÍNICA
DIARIA
Eficiencia
¿compensa
económicamente?
EVALUACIÓN
ECONÓMICA
El principio de la eficiencia
Es un principio normativo de la economía aplicada a la salud
Recomienda:
“recursos sean empleados en la producción de aquellos bienes y en la prestación de aquellos
servicios que produzcan el máximo beneficio, en relación a sus respectivos costes”.
Mejor uso de los recursos económicos que
disponemos
Imprescindible seleccionar y utilizar
bien los medicamentos
Por tanto...
FARMACOECONOMÍA
Herramienta útil
USO RACIONAL de
medicamentos
Evaluaciones económicas
Ayudan a hacer selecciones más racionales
Criterios de selección de medicamentos:
Criterios primarios:
Criterios secundarios:
EFICACIA
CONVENIENCIA
SEGURIDAD
COSTE
Relación Beneficio-Riesgo
Relación Coste-efectividad
Evaluaciones económicas
- Si son equivalentes:
Eficacia
Elegir la alternativa que suponga menor coste al
sistema de salud
- Evidencias de mayor eficacia o seguridad:
1. Revisar los estudios farmacoeconómicos que
Seguridad
haya y ver si se pueden adaptar a nuestro
entorno
2. Hacer nuestras propias estimaciones.
Evaluaciones económicas
¿Se examinan costes y resultados sobre la salud?
No
¿ Se comparan dos o
más alternativas?
Si
Solo resultados
Solo costes
Descripción de
resultados
Descripción de
costes
Descripción
coste resultado
Evaluación de
eficacia o
efectividad
Análisis de
costes
Evaluación
económica
completa
No
Si
Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma
Evaluaciones/ medida de los efectos
Sobre los recursos = costes
Sobre la salud:
- fármacos
- eficacia
- tratamiento completo
- efectividad
- asociados
- seguridad
- calidad de vida
Tipos de COSTES
Médicos o sanitarios
No médicos
DIRECTOS
INTANGIBLES
INDIRECTOS
De morbilidad
Suponen perdida de bienestar para el
De mortalidad
individuo
Dificil expresarlos en €
Impacto medido a través de los estudios de
CVRS
Diferencias absolutas coste y salud
Costes
Costes diferenciales
Diferencia en €: CA - CB
Efectos sobre la salud
Diferencia en supervivencia SA - SB
NNT = Nº de pacientes que es necesario tratar
1
NNT =
EA - EB
Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma
Evaluaciones económicas completas
Efectos sobre recursos
Efectos sobre salud
Minimización de costes
€
iguales
Coste-efectividad
€
Unidades de efectividad
coste-beneficio
€
€
coste-utilidad
€
AVAC
Minimización de costes
Se analizan dos o más alternativas cuyos efectos sobre la salud son iguales.
La decisión se centra en la comparación de costes.
Elección de la alternativa MÁS ECONÓMICA
EJEMPLO:
Coste efectividad
Coste-efectividad
Efectos sobre
recursos
Efectos sobre salud
€
Unidades de efectividad
La medida de efectividad debe ser el indicador para tomar la decisión clinica o de
política sanitaria y depende de la naturaleza del problema de salud o del tipo de
intervención.
INDISPENSABLE: UTILIZAR LAS MISMAS MEDIDAS DE EFECTIVIDAD
Coste efectividad
¿CÓMO se realiza el análisis?
Coste/efectividad: unidades monetarias por unidad de efectividad conseguida.
Se comparan los índices Coste/Efectividad de cada una de las alternativas.
Coste efectividad incremental. CEI (ICE)
Es el coste que supone el conseguir una unidad
de efecto sobre la salud adicional al cambiar de
CA - CB
una alternativa a la siguiente
EA - EB
=
(CA - CB) x NNT
Coste efectividad
EJEMPLO:
Tratamiento A: coste 9000 €; Responden 60%
Tratamiento B: coste 8000 €; Responden 40%
NNT = 1 / (0,6-0,4) = 5
(CA-CB) / (EA-EB) = (9000-8000) / (0,6-0,4) = 5000 €
(CA - CB) x NNT = (9000-8000) x 5 =5000 €
Coste efectividad
coste
+
Dilema
No adoptar
efectividad
+
Dilema
Adaptar
-
Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma
Coste utilidad
Utilidad :“el valor que le da el individuo a una determinada EFECTIVIDAD”, o bien “medida
de la preferencia relativa por un efecto o estado que proporciona un resumen de los aspectos
positivos y negativos de la calidad de vida”.
EFECTIVIDAD
Se ajusta por
calidad de vida
Medidas de las preferencias o
UTILIDADES
Coste utilidad
El anàlisis, metodológicamente, es igual que en los estudios C-E.
La dificultad es definir el “indicador CALIDAD” adecuado para ajustar
AVG: años de vida ganados
AVAC (QUALY): años de vida ganados ajustados por calidad de
vida
Coste utilidad
AVAC = Años de vida x factor
Calidad de vida
Para cuando hay más de un estado de salud:
AVAC = AV1 U1 + AV2 U2 + ......+ AVn Un
CVRS
Utilidad:
- Representa preferencias
- valor de 0 a 1
Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma
Coste utilidad
Métodos para medir CVRS
SF36 health survey
1. Cuestionarios sobre estados de salud
AQLQ
2. Métodos basados en preferencias:
- JUEGO ESTÁNDAR
-EQUIVALENCIA TEMPORAL
-ESCALA VISUAL ANALÓGICA
-ESTIMACIÓN DE LA MAGNITUD
-EQUIVALENCIA DE PERSONAS
Adaptado de B Santos 2011. 9º Curso Sevilla
Concepto de valor umbral
Umbral aceptable de coste efectividad incremental por AVAC
¿CUÁNTO está dispuesto a pagar un sistema
de salud por un año de vida ganado ajustado
por calidad?
Tema que supone una cierta controversia
Umbral aceptable de Coste Efectividad Incremental por AVAC
NICE:
20.000 £ / AVAC
30.000 £ / AVAC, en
determinadas indicaciones
En España:
¿30.000 €/ AVAC ?
En EEUU
¿50.000 $/AVAC ?
¿Se actualizan
con la inflación?
Justificación?
Diferencias entre países
¿quién los decide?
Perspectiva social
Adaptado de Mark Nuijen. Madrid. Nov 2011
Coste beneficio
BENEFICIO NETO = beneficios en u.m. – costes en u.m.
Ventajas
Los resultados no son ambiguos
Inconvenientes
Medida de salud en unidades monetarias
Son comparables alternativas de distinta
dimension
Implica valoración económica de efectos
intangibles
Todos los efectos se miden en unidades
homogeneas
Coste beneficio
Ejemplo
Estudio de Millán Montleón et al.*
Evalúan la posibilidad de fluoración de las aguas de consumo público de la ciudad de Málaga
como método de prevención de caries.
COSTES: los de fluoración
BENEFICIOS: dinero que se ahorra la sociedad
Conclusión:
El programa mejora el nivel de salud de la población y los beneficios (monetarios) son
mayores que los costes (monetarios). El programa es rentable desde todos los puntos de
vista
Millán Monleón MT, Gálvez Díaz AJ, Gómez García E. García Rodríguez A, Fernández-Crehvet Navajas J. Análi- sis coste-beneficio de la fluoración
de las aguas de abastecimiento público de la ciudad de Málaga. Gac Sanit 1991; 23: 82-86.
Coste beneficio
DISPONIBILIDAD A PAGAR:
El método más utilizado para valorar efectos sobre la salud en términos monetarios
Unidades Monetarias que se esta dispuesto a pagar por aumentar el nivel de salud o por años
adicionales de vida o por comodidad o calidad.
Etapas de las evaluaciones
1. Adquisición
2. Alternativas
3. Ajuste temporal
4. Valor medio/ esperado
5. Resultado basal
6. Análisis de sensibilidad
Adquisición
1. Perspectiva (punto de vista desde el que se
hace el análisis):
3. Horizonte temporal
Hospital o institución
Sistema sanitario
Población
Periodo durante el cual se van a valorar los
efectos sobre la salud y recursos de las
alternativas
2. Población
A la cual hace referencia el estudio
ÁRBOLES de decisión
Análisis de decisión: es la aplicación de métodos explícitos y cuantitativos para hacer elecciones bajo
condiciones de incertidumbre. Esto se realiza mediante modelos matemáticos.
Para que sea útil se tienen que dar dos condiciones:
- haya al menos dos alternativas y
- que exista incertidumbre acerca de las consecuencias de las mismas.
Para facilitar esta labor compleja se construyen los árboles de decisión.
ÁRBOLES de decisión
Representan y comparan los resultados esperados de cada alternativa.
Curación
C1
E1
C2
E2
C3
E3
C4
E4
p1
Tratamiento A
No curación
p2
Curación
Tratamiento B
p3
No curación
p4
CA = C1 x 0,6 + C2 x 0,4
Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma
Ajuste temporal y valor esperado
Ajuste temporal:
descuento o actualización.
VA = X / (1 + t)n
- Necesario para reflejar la preferencia de los individuos por recibir los
beneficios lo más pronto posible y pagar lo más tarde posible
- Se realiza cuando el periodo valorado es mayor a un año y tiene más
impacto cuendo se comparan estrategias o programas preventivos
Valor esperado:
Suma de los productos de probabilidad de ocurrencia de cada resultado por
su valor
CA = C1 x p1 + C2 x p2
Análisis de sensibilidad
Consiste en el cálculo de los resultados bajo diversas hipótesis en cuanto al valor de las
variables o parámetros inciertos.
Implica tres pasos:
- IDENTIFICAR parámetros con incertidumbre
- IDENTIFICAR el posible RANGO de valores.
- CALCULAR los resultados con los diferentes valores
Otras alternativas
Análisis de diferentes escenarios: basal, peor y mejor
Otros modelos. Modelo de Markov
Se utiliza cuando hay una recurrencia de
Sano
Enfermo
diferentes estados de salud o de diferentes
modalidades de tratamiento
Muerto
El modelo asume que el paciente está siempre en uno de los estados
Todos los sucesos de interes se incluyen como transiciones de un estado a otro
Estado final del que el paciente no puede salir: muerte
Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma
ejemplo
Coste en miles de €
Curación
C1= 18
E1= 12 años
p=0,6
Tratamiento A
No curación
C2= 6
E2=4 años
C3=9
E3=9 años
#
Curación
Tratamiento B
p=0,8
No curación
C4=4,5
#
CA = 18 x0,6 + 6x0,4 = 13,2
CB = 9 x0,8 + 4,5 x 0,2 =8,1
EA = 12 x0,6 + 4x0,4 = 8,8
EB = 9x0,8 + 6x0,2 = 8,4
E4=6 años
ejemplo
Análisis coste efectividad
CA - CB
13,2 - 8,1
= 12,75
EA- EB
8,8 - 8,4
12.750 € por año de vida ganado
ejemplo
Preferencias o utilidades
tto
respuesta
supervivencia
utilidad
AVAC
A
sí
12
0,83
10
no
4
0,87
3,5
sí
9
0,7
6,3
no
6
0,65
4,1
B
ejemplo
CA - CB
13,2 - 8,1
= 3,31
AVACA-AVACB
7,4 – 5,86
3.310 € por año de vida ganado, AJUSTADO por calidad de vida
objetivos
1. Justificar las alternativas elegidas y la fuente de datos.
2. Si hay evaluaciones económicas: describir su calidad y adaptarla a nuestro hospital.
Si no hay eval. Económicas:
si no hay diferencias demostradas en efectos sobre salud
Comparar costes**
si hay diferencias demostradas en efectos sobre la salud dar la diferencia absoluta en efecto,
fuente, variabilidad, comparar costes**
combinar costes y efectividad (valor medio,IC, anal. sensibil)
3. Impacto en el hospital (nº casos, coste)
** Costes: fármaco, adicionales, tratamiento - dar variabilidad
Lectura crítica de los estudios farmacoeconómicos publicados
Crecimiento exponencial en los últimos años de los estudios publicados
Lectura crítica de las mismas:
Validez INTERNA: calidad
metodológica
Validez EXTERNA: extrapolar a nuestro
entorno
Lectura crítica
Evaluaciones económicas
Cada vez hay más
1990-2000: 3189 evaluaciones
Pero influyen POCO en la toma de
decisiones sanitarias
Lectura crítica
LO IMPORTANTE ES analizar la pregunta de investigación:
¿está bien hecha?
¿responde a un interés sanitario real?
Así podremos comprobar si
- Diseño está bien hecho
- Si los resultados son aplicables
Lectura crítica
Análisis crítico/ interpretación
-Descripción de las alternativas
-Demostrada eficacia (EC, práctica habitual, sesgo)
-Costes importantes incluidos
-Costes y las consecuencias (precisión, unidades y fuentes y valores
apropiados)
Drummond et al.
-Ajustes temporales
-Análisis incremental
-Margen de incertidumbre (análisis estadísticos y de sensibilidad).
-Índice o razón global.
Lectura crítica
7.2.bCosteefectividadincremental yestudiospublicados
Se dispone de xx estudios farmacoeconómicos publicados de los cuales xx comparan el fármaco
evaluadoconplaceboyxx conel fármacoxx. Deestosxx sonestudiosdecoste-utilidad ( ref ...) y
xxestudiosdeotrotipo, especificar ( ref ...)
Resultadosdeestudiospublicados
Referenciabib
Trat estudiado
Trat dereferenc Costepor AVG Costepor AVAC
Global
Subgrupo
Subgrupo
Global
Subgrupo
Subgrupo
Nota: Presentar los datos del resultado de coste por AVGo coste por AVAC expuestos en la publicación. Si en las
publicacionessedisponedeotrotipoderesultados oevaluaciones, latablaseadaptaráalos mismos.
Otrosestudiospublicados
Revisióncríticayaplicabilidaddelosestudiosfarmacoeconómicospublicados
Adaptarlos a nuestro entorno
Estudiar el análisis de sensibilidad
factores con mas impacto
Pacientes
Intervención
Punto de vista
Eficacia/efectividad
Valorar la similitud con nuestro
entorno
Consumo de recursos por otras estrategias
Costes por unidad
Preferencias de la población
Tasa de descuento
Asunciones
Adaptar a nuestro entorno
Modificar datos según nuestro entorno
Hacer cálculos y análisis de sensibilidad
Limitaciones
Mala calidad metodológica
1. Omisión de importantes costes o beneficios
2. Mala selección de alternativas para comparación
3. Problemas en la recogida de datos y el análisis
4. Problemas con la presentación de los datos
Hacer evaluaciones económicas en el hospital
Área económica/ evaluación de costes
Costes
Diferencia de
costes
Coste
eficacia
Coste eficacia
incremental
Hacer evaluaciones económicas en el hospital
1. Costes:
costes tratamiento/ día.
Tratamiento completo.
Comparación con la terapia
de referencia a dosis
usuales.
2. Coste eficacia incremental:
Cálculos propios (en base al NNT cuando sea posible)
Cálculos de estudios publicados
Hacer evaluaciones económicas en el hospital
Hacer evaluaciones económicas en el hospital
Hacer evaluaciones económicas en el hospital
3. Estimación del impacto económico y del beneficio en salud esperable en
base al número de pacientes/año en el hospital candidatos al tratamiento
4. estimación del impacto económico en base a costes reales
5. estimación del impacto económico real a nivel autonómico y estatal
Hacer evaluaciones económicas en el hospital
desinversión
“Proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos,
aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clínico”
Adaptado de -josé R.Repullo
Los análisis de coste-efectividad (ACE) son insuficientes para decidir la adopción de una nueva
tecnología
Por ello, han de complementarse:
-con análisis de impacto presupuestario (estiman la variación que sobre el presupuesto del
financiador público supondrían la adopción y la difusión de la nueva tecnología)
-con un análisis marginal (estima el coste de oportunidad de su incorporación, es decir, los
beneficios en salud de las tecnologías desplazadas para dar cabida presupuestaria a la
nueva).
Desinversión a nivel europeo
La experiencia más avanzada en Europa la ofrece el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de
Reino Unido.
1. Elabora guías tanto en intervenciones en salud pública como en servicios de salud— para reducir el uso de
tecnologías poco efectivas o menos coste-efectivas que otras alternativas existentes.
2. Ha identificado algo más de 420 tecnologías candidatas a reinversión, ofrece recomendaciones y recordatorios
a proveedores y pacientes sobre la priorización de la reinversión en aquellas tecnologías cuyo coste no justifica su
valor clínico
Gracias por vuestra
atención