Download Distonías Idiopáticas

Fecha de publicación 25/06/08
Historia
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En textos médicos indios (Atreya) existe una
clara descripción de distonía cervical “rigidez
del cuello”
El arte nos ha dejado una fascinante pista de
patología histórica cuando Plutarco hizo
referencia al busto de Alejandro el Grande
realizado por Lisipo (escultor personal de
Alejandro), del que comentó la postura
anormal, la cara rotada a la derecha, la
barbilla levantada, el cuello inclinado a la
izquierda; lo que sin dudas hace de Alejandro
el distónico más poderoso de la historia.
La momia de Birminghan, descubierta el siglo
pasado, que data del siglo III d.C, representa
un guerrero del período tardío
grecorromano.La radiología de la momia
muestra con claridad una inclinación cefálica a
la derecha por contractura permanente de la
musculatura cervical a consecuencia de una
flecha alojada en la fosa intratemporal
derecha.
El nombre de distonía fue utilizado por primera
vez por Oppenheim en 1911 para describir la
alteración del tono muscular y la deformidad
postural que puede desarrollarse en esta
enfermedad.
Definición
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La distonía es un movimiento involuntario consistente
en una contracción muscular prolongada que causa
una postura anormal, en torsión, de uno o más
grupos musculares. El término distonía se utiliza
tanto para definir el movimiento anormal como para
agrupar a aquellas enfermedades en las que este
tipo de movimiento constituye el síntoma principal.
(definición del subcomité de la Dystonia Medical
Research Foundation)
Epidemiología
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La mayoría de los síndromes distónicos corresponden a
distonías idiopáticas, aunque aproximadamente en una cuarta
parte de los enfermos con distonía, ésta es secundaria a otras
enfermedades del sistema nervioso.
Tradicionalmente se ha considerado a la distonía como una
enfermedad poco frecuente, sin embargo los hallazgos de
estudios epidemiológicos recientes están modificando este
concepto. Basado en estos estudios se cree que la enfermedad
afecta a 330 personas por cada millón de habitantes y
aproximadamente 400 por millón si se tienen en cuenta
también las distonias secundarias. En algunos grupos étnicos,
como los judíos ashkenazis, la prevalencia es incluso cinco
veces mayor. En España se estima que puedan existir de
15.000 a 20.000 pacientes con distonía, por lo que la
enfermedad no puede ser considerada como una entidad rara
e infrecuente.
DISTONÍAS PRIMARIAS
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Tienen especial importancia ya que se ha avanzado bastante en su conocimiento en
los últimos años, aunque queda mucho por descubrir. Se presentan tanto en la
infancia como en el adulto, con dos picos de frecuencias hacia los 9 años (las de
comienzo temprano) y hacia los 45 años (las de comienzo tardío). Se clasifican en
dos grupos:
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– Distonías puras. Son aquellas en las que la distonía es el único movimiento
anormal o que, a lo sumo, sólo añaden temblor. En este grupo la distonía de torsión
idiopática por mutación del DYT1 es la causa más frecuente.

– Distonías plus. Son aquellas en las que, además de distonía, hay otros trastornos
del movimiento asociados, especialmente parkinsonismo o mioclono. Entre ellas se
encuentran la distonías sensibles a la levodopa, el parkinsonismo juvenil y la
distonía mioclono.
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Se han descrito al menos 14 loci hasta ahora, y más genes están implicados ya que
numerosos casos son negativos en los estudios genéticos. Sin embargo, sólo 3
genes se han descubiertos hasta ahora: torsina (TOR1A), guanosina trifosfato
ciclohidroxilasa I (GCH1) y E-sarcoglicano (SGCE). Otros genes están con
seguridad implicados
Distonía secundarias o sintomáticas
1. Asociada a enfermedades neurológicas
Enfermedad de Wilson
(defecto bioquímico ceruloplasmina, Cobre)
Enfermedad de Huntington
Parkinsonismos
Degeneraciones palidales progresivas
Enfermedad de Hallervorden-Spatz ( depósito de Hierro)
Enfermedad de Fahr (depósito de Calcio)
Esclerosis Múltiple
Ataxia-telangiectasia (Compromiso de la IgA e inmunidad celular )
Neuroacantocitosis (Acantocitos y creatinquinasa elevada )
Síndrome de Rett
Enfermedades de inclusiones intraneuronales
Necrosis estriatal bilateral
Calcificación familiar de los ganglios basales
2. Asociada a trastornos metabólicos
Metabolismo
de aminoácidos
Metabolismo de lípidos:
- Lipidosis del tipo Niemann- Pick (deficiencia de esfingomielina sólo en fibroblastos)
- Lipofuscinosis ceroídea
- leucodistrofia metacromática (aril sulfatasa A)
Gangliosidosis GM1(Galactosidasa) y GM2 (Hexosaminidasa)
Otros: enfermedad de Leigh, enfermedad de Leber, encefalopatías mitocondriales,
síndrome de Lesh_Nyhan, acidemia metilmalónica, acidemia glutárica, Homocistinuria,
déficit de triosafosfatoisomerasa
3. Asociada a causas conocidas
Hipoxia perinatal
Infecciones
Traumatismo
craneal
Infarto y hemorragia cerebral
Malformaciones arteriovenosas
Tumores
Necrosis estriatal bilateral
Tóxicos: manganeso, CO, metanol
Fármacos: Levodopa, neurolépticos etc
Postalamotomía
4. Psicogénica
5. Seudodistónica:
trastornos psiquiátricos (Munchausen, histeria)
ortopédicos (subluxación rotacional atlanto-axoidea, patología ligamentosa y ósea)
congénitos (muscular, postural, síndrome de Klippel-Feil o sinostosis de vértebras
cervicales)
neurológicos (tumores de fosa posterior, siringomielia, Arnold-Chiari, Spamus nutans,
crisis parciales)
oculares (paresia de IV nervio, nistagmo congénito)
Datos clínicos de sospecha de distonía secundaria:
 HISTORIA CLÍNICA: Historia perinatal anormal. Retraso en el desarrollo;
Enfermedad precipitante. Convulsiones. Deterioro intelectual.
 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Anomalías de fondo de ojo o
movimientos oculomotores. Defectos de visión, de audición o sensoriales.
Hepatosplenomegalia. Signos piramidales, cerebelosos, sensitivos.
 CARÁCTER DE LA DISTONÍA: Posturas distónicas desde el inicio del
cuadro. Pérdida de reflejos posturales. Afectación temprana del lenguaje en
los niños. Hemidistonía. Progresión rápida, generalización (adultos).
Afectación de las piernas (adultos).
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Elementos fundamentales que se requieren para plantear el
diagnóstico de Distonías idiopáticas
Ausencia de antecedentes patológicos.
Ausencia de otras manifestaciones neurológicas (excepto temblor)
Ausencia de alteraciones bioquímicas y de neuroimagen.
Distonías Primarias
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Distonía 1. La distonía de torsión idiopática de inicio precoz . Definida por
Marsden y Harrison en 1974, se caracteriza por la aparición de la distonía,
generalmente en la primera década de la vida, aunque hay casos descritos de
aparición entre los 4 y los 44 años. Los pacientes suelen iniciar la enfermedad con
una distonía de acción de la pierna. Más tarde, la distonía se puede manifestar en
reposo y tiene tendencia a afectar de forma progresiva a otras extremidades y el
tronco, es decir, tiende a generalizarse. El intelecto suele estar conservado y no
existen signos de disfunción de otras áreas cerebrales. La severidad, edad de inicio y
la distribución de la distonía puede ser variable entre los sujetos de una misma
familia. La frecuencia de este tipo de distonía en la población general es de 1 caso
por cada 160.000 habitantes. La herencia de este tipo de distonía es autosómica
dominante de penetrancia reducida. El defecto genético está en el brazo largo del
cromosoma 9, en un locus denominado DYT1. El gen responsable codifica para una
proteína denominada Torsin A. El defecto genético consiste en una deleción de tres
bases de nucleótidos (guanina-adenina-guanina) en este gen. Parece que la proteína
Torsin A podría desempeñar un papel neuroprotector en las células frente al estrés
neuronal. La deleción descrita daría lugar a la síntesis de una proteína anómala, por
pérdida de un residuo de ácido glutámico.
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Distonía 3: Distonía-Parkinsonismo ligada al
cromosoma X (Lubag)
La clínica se inicia en la edad adulta (media, 37
años) y se caracteriza por distonía de inicio focal con
generalización en los 6 años siguientes. La distonía
afecta a la musculatura oromandibular y lingual y
puede conducir a la caquexia por disfagia.
Habitualmente existe parkinsonismo rigidoacinético
sin respuesta a la levodopa. No existen alteraciones
cognitivas. Cromosoma Xq 13.1 Locus DYT3
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Distonia 5: Síndrome de Segawa. Distonía con respuesta a la
dopamina: La alteración genética se sitúa en el brazo largo del cromosoma
14, concretamente en el gen que codifica para la GTP-ciclohidrolasa I,
habiéndose descrito múltiples mutaciones causantes de la enfermedad. El
resultado de todo ello es un déficit en la síntesis de tetrahidrobiopterina, que
es una coenzima necesaria para la síntesis de dopamina a partir de la
tirosina. La falta de dopamina es lo que daría lugar a las manifestaciones
clínicas de la enfermedad, de ahí que al administrar dopamina los pacientes
mejoren espectacularmente. Existe predominio en el sexo femenino. Se
conocen dos tipos:
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la forma autosómica dominante, con deficiencia enzimática de GTP
ciclohidrolasa I
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la forma autosómica recesiva, con deficiencia de tirosina hidroxilasa, en el
sistema nigroestriado dopaminérgico. Otras deficiencias de biopterina, (6piruvoil tetrahidropterina sintasa, sepiapterina reductasa),Deficiencia de
descarboxilasa de l-aminoácidos aromáticos. De forma general estas
formas se acompañan de sintomatología más grave (hipotonía,
espasticidad, epilepsia, retraso psíquico, etc.)
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Esta distonía muscular o DRD se caracteriza por:
1. Comienzo en la infancia, entre los 2-5 años de vida con
una edad media de debut a los 4 años.
2. Predominio en el sexo femenino, con herencia
autosómica dominante y baja penetración
3. Afecta principalmente a los miembros inferiores, con
extensión en miembros superiores, con excepcional
afectación del eje corporal
4. Fluctuaciones clínicas marcadas durante el día, el
sueño y el reposo producen alivio de los síntomas.
5. Respuesta favorable a dosis mínimas de levodopa entre
500 mg y 1gr. Constituye la única distonía con tratamiento
especifíco.
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Distonía 8: Discinesia paroxística no cinesigénica:
Se manifiesta clínicamente por episodios de
movimientos y posturas distónicas, los ataques tienen
una duración de 5 min hasta 4 horas, no se
desencadenan por el movimiento y son pocos
frecuentes, pueden ser unilaterales o bilaterales, ser
focales o generalizarse, incluso provocar la caída del
paciente, frecuentemente se afectan los músculos
faciales y laríngeos. No hay alteración de conciencia.
Los ataques no tienen desencadenantes, se
precipitan por el alcohol, café o té y falta de sueño,
otros factores son el estrés, la fatiga, la excitación, el
hambre y la menstruación. Los episodios pueden
estar precedidos por auras que los pacientes refieren
como tirantez, tensión, acorchamiento o incluso
debilidad o fatiga de una extremidad o de la cara.
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Desde el punto de vista etiológico puede clasificarse
en idiopática y sintomática. La idiopática es la más
frecuente, con HAD, afecta más a los varones y la
edad de comienzo habitualmente en la infancia y
adolescencia, pero se han descritos casos desde una
semana hasta los 22 años. La frecuencia de los
ataques tienden a disminuir con la edad.
 La exploración neurológica es completamente normal,
EEG y estudios de imágenes son normales.
 Tratamiento farmacológico de poco valor, ha mostrado
mejor respuesta al clonacepam, también han sido
efectivos oxacepam, haloperidol, acetazolamida,
ACTH, triptófano, carbamazepina y gabapentina.
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Distonía 10: Coreoatetosis paroxística cinesigénica: Se caracteriza
por la presentación brusca de posturas distonicas desencadenadas tras
el inicio de un movimiento, un sobresalto, la hiperventilación, la
manipulación pasiva de una extremidad o un estímulo táctil.
Frecuentemente tiene lugar cuando el paciente se levanta después de
haber permanecido sentado y afecta principalmente a los miembros y
puede ser unilateral o bilateral, precedido por sensación somestésica
subjetiva en la parte del cuerpo afectada por la distonía, los episodios
son muy breves desde seg a pocos a 1 min, no existe alteración de
conciencia. La frecuencia es variable desde diario hasta 100 en el dia,
con la edad tienden a disminuir en número y duración.
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Tras el ataque se produce un periodo refractario que dura de 3-5 min
durante el cual el desencadenante que lo provocó no puede
nuevamente desencadenarlo, en ocasiones el paciente puede abortar el
ataque si detiene el movimiento que lo desencadenó.
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Desde el punto de vista etiológico puede clasificarse
en idiopática y sintomática. La idiopática es la más
frecuente, con HAD, afecta más a varones que
mujeres, con una proporción 3,7:l. Los síntomas
comienzan en la infancia habitualmente entre los 6 y
12 años, aunque se han descritos casos de 1 y de 40
años.
 La exploración neurológica es normal entre los
episodios, EEG normal en el ataque tanto como
cuando el paciente está asintomático, los estudios de
imágenes incluyendo la PET son normales.
 La respuesta al tratamiento farmacológico es muy
positiva, los fármacos más utilizados son la fenitoína y
la carbamazepina, en los adultos dosis inferiores a las
utlizadas en epilepsia y en niños se requieren dosis
mayores. Otros fármacos útiles son fenobarbital,
Levodopa, flunaricina, tetrabenacina, clordiacepóxido
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Distonía 11: Distonía mioclónica sensible al alcohol es un proceso
idiopático que puede aparecer de forma esporádica o familiar con herencia
autosómica dominante, La mayor parte de los casos está causada por mutación del
gen del E-sarcoglicano (SGCE), cromosoma 7q21, que es el único sarcoglicano sin
expresión muscular. Está presente en el cerebro (ganglios basales, cerebelo) y en
otros tejidos extramusculares. Se han descrito más de 15 mutaciones, la mayoría de
las cuales tienen pérdida de función. Se desconoce el mecanismo de producción de
la distonía y el mioclono, pero la alteración del E-sarcoglicano interfiere con los
receptores del ácido ã-aminobutírico (GABA). El comienzo del trastorno suele
ocurrir en las dos primeras décadas de la vida, pero puede variar entre los 6 meses y
los 38 años. Suele comenzar con mioclonías que son focales o segmentarias, afectan
al cuello, los hombros o los brazos, las piernas, y responden al alcohol. Las
distonías, que pueden aparecer a la misma edad o años después, son también
frecuentemente focales, de cara, cuello y brazos o piernas. Hay una amplia
variabilidad fenotípica, tanto en la distribución de los síntomas como en la gravedad
y en la progresión de la enfermedad. La evolución suele ser benigna y compatible
con una vida relativamente normal.
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Distonía 12: DYT12 o distonía parkinsonismo de comienzo rápido
se manifiesta como un cuadro mixto de distonía-parkinsonismo, con
disartria prominente, de comienzo rápido, heredado como autosómico
dominante con baja penetrancia.. Comienza entre los 14 y los 45 años
y progresa rápidamente hasta alcanzar una estabilización. Responde
mal o sólo parcialmente a la farmacoterapia.
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El síndrome sordera-distonía: es una enfermedad asociada al
cromosoma X, habiéndose descrito varias mutaciones en un gen
denominado DDP (deafness-dystonia peptide) . Se caracteriza por
sordera neurosensorial, que es detectada precozmente en la infancia, a
los 3-4 años, y que se asocia a la aparición de distonía en la
adolescencia-juventud generalmente. Puede asociarse a otros síntomas
como retraso mental, espasticidad, alteraciones en la deglución,
déficits visuales y trastornos de tipo psiquiátrico (ideación paranoide,
auto y heteroagresividad).
Fisiopatología
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Ningún modelo fisiopatológico es capaz de explicar por sí
solo todos los tipos de distonía. Es incuestionable que
alteraciones funcionales o lesiones de los ganglios basales
pueden generar distonía a través de la modificación de los
patrones de descarga del pálido medial hacia el tálamo y, a
su vez, de las neuronas talamocorticales. El modelo clásico
de circuitos de los ganglios basales es útil, pero
reduccionista e insuficiente para explicar la rica semiología
de los trastornos del movimiento. Queda por determinar si
existen alteraciones de subcircuitos o cuáles son los
patrones funcionales anómalos en cada núcleo. La
irregularidad de los patrones de descarga y los aumentos de
los períodos de silencio de las neuronas del pálido medial
podrían ser uno de ellos.
Fisiopatología

Otro mecanismo fisiopatológico importante es la disminución
de la inhibición en todos los niveles del sistema nervioso. En el
córtex motor existe un claro desequilibrio entre mecanismos
excitadores e inhibidores. La disminución de la inhibición
intracortical provoca hiperexcitabilidad y la reorganización del
córtex motor, así como se amplía la representación cortical de
los diferentes músculos. El solapamiento resultante entre los
distintos mapas de representación cortical de músculos vecinos
sería suficiente para explicar fenómenos como el overflow y la
co-contracción muscular. Hipotéticamente, la aparición de la
alteración de los ganglios basales, la repetición exagerada de
un movimiento de precisión, el cambio del esquema motor o un
aumento crónico en la descarga de las aferencias sensoriales
son causas que podrían sumarse y participar en distinta
proporción en cada tipo de distonía. Determinar en qué medida
interviene cada uno de estos factores en la génesis de estos
cambios plásticos corticales es un reto para el futuro y abre
una puerta a nuevas aproximaciones terapéuticas.
Complementarios

EMG: La característica fundamental de las distonías es la contracción involuntaria,
simultánea y excesiva de músculos antagonistas que provocan posturas distónicas y
que puede presentarse en reposo o aparecer sólo durante la acción.
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El estudio electromiográfico convencional revela una descarga continua de
potenciales de unidad motora indiferenciables de los reclutados en una contracción
muscular voluntaria Esta característica la diferencia de otras contracciones
musculares anormales de origen periférico o muscular como: la tetania, los
calambres, los síndromes de actividad muscular continua, la miotonía, etc., donde
pueden constatarse descargas de alta frecuencia u otros grafoelementos
electromiográficos patológicos
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El registro poligráfico de varios músculos demuestra actividad en forma de salvas de
larga duración, frecuentemente de segundos, síncronica en diversos músculos
habitualmente antagonistas y sinergistas . El número de músculos implicados
depende de las características topográficas de la distonía y puede afectar desde
sólo dos músculos sinergistas, hasta un gran número de músculos en una distonía
generalizada.

La sintomatología desaparece con el bloqueo de la
placa neuromuscular, del nervio periférico y con la
anestesia raquídea. Este comportamiento demuestra
que la actividad anormal se origina en el ámbito
central.
 Durante la realización de un acto motor suele existir
un reclutamiento excesivo de músculos proximales o
posturales, e incluso de músculos remotos (fenómeno
de overflow). Este reclutamiento anómalo dificulta y
distorsiona el movimiento, que, de alguna manera,
tiene que ser reprogramado para la consecución del
objetivo deseado. La ejecución de los movimientos,
tanto simples como complejos, es más lenta. El patrón
trifásico normal agonista-antagonista-agonista de las
salvas electromiográficas durante un movimiento
balístico puede estar alterado y observarse una
prolongación de la duración de las salvas. Se produce
como consecuencia un solapamiento o co-contracción
del músculo agonista y antagonista

Neuroimagen:
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TAC y RNM suele ser normal en las distonías
idiopáticas. En el estudio de las distonías
sintomáticas, en las que habitualmente hay anomalías
a nivel de los ganglios basales (putamen o del
complejo estriatopalidal) dan lugar a una
hemidistonía, las lesiones talámicas originan distonía
de la mano muchas veces acompañada de mioclonías
y que las lesiones de la parte alta del mesencéfalo
producen distonía cráneo-cervical. Ej. La RM en T2
muestra hallazgos típicos de la enfermedad de
Hallervorden-Spatz, el “signo de ojo de trige” que
consiste en hipodensidad en globo palido por
depósitos de hierro con áreas hiperintensas
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Otros complementarios con el objetivo de descartar distonías
secundarias:
Enf. de Wilson, condición potencialmente tratable. El estudio
incluye la cuantificación de ceruloplasmina y cobre en sangre y
en orina de 24 horas; buscar el anillo corneal de KayserFleisher
En sangre: Acido úrico (Enf. de Leseh-Nyhan); enzimas
lisosomales como galactosidasa (gangliocidosis GM1),
hexosaminidasa (gangliocidosis GM2); aril inmunoglobulinas
(ataxia - telangectasia); ph sanguíneo y lactacidemia (Enf. de
Leigh); frotis de sangre (neuroacantositosis); amino-acidos
metionina, homocistina (homocistinuria).
Si no se puede lograr el diagnóstico por estos métodos, se
deberá usar técnicas más invasivas como por ej. biopsia
hepática (Enf. de Wilson); biopsia de médula ósea (lipidosis);
biopsia muscular (encefaloneuropatías mitocondriales); biopsia
rectal (inclusiones neuronales en gangliosidosis y lipofucsinosis
ceroide).
Tratamiento
– Anticolinérgicos: fármacos de primera línea que en
dosis altas producen una mejoría del 50% en las
distonías en los niños y del 40% en los adultos
 – Fármacos dopaminérgicos: levodopa en
monoterapia o en combinación con inhibidores de la
dopadescarboxilasa .
 – Fármacos gabérgicos: el baclofén oral, a través de
los receptores GABAB de las interneuronas espinales,
provoca una inhibición de la liberación presináptica de
los neurotransmisores excitadores provocando
disminución del tono muscular.
 – Depletores de catecolaminas: Tetrabenacina:
Depresor de dopamina, adrenalina y noradrenalina.
Bloquea recpetores dopaminérgicos.

Tratamiento
– Benzodiacepinas: no hay evidencias de un mayor
beneficio de un tipo u otro de benzodiacepina, pero la más
empleada es el diacepam, ya sea por su comodidad de uso o
porque se conozcan mejor su mecanismo de acción y sus
efectos adversos .
 - Neurolépticos atípicos que no inducen distonías:
Respiridona
 – Toxina botulínica: se emplea en las distonías focales .
 – Tratamiento quirúrgico: debido a la progresión de la
distonía, en un principio podría desaconsejarse su uso, pero
el carácter invalidante de ésta nos obliga a plantear opciones
quirúrgicas en pacientes en los que los tratamientos médicos
han fracasado

Tratamiento farmacológico

El tratamiento de las distonías idiopáticas es
puramente sintomático y está dirigido a mejorar la
postura, función y el alivio del dolor que se asocia a
las contracciones distónicas.
 En primer lugar, cuando nos encontramos con un
paciente distónico, es primordial descartar que la
distonía sea secundaria, es decir, que tenga una
causa específica.
 Todo niño o adolescente con una distonía
generalizada o segmentaria debe iniciarse tto con
Levodopa por 3 meses por si se tratara de la variante
de distonía sensible a la levodopa.
Tratamiento médico

Anticolinérgicos: Trihexifenidilo (Artane 1, 2 y 5 mg) a
dosis altas de 40-60 mg/día,incluso hasta 100 mg/día, en
general la dosis se incrementa hasta que aparecen efectos
secundarios (retención urinaria, visión borrosa, alteraciones
de la memoria)
otros: Biperideno (Akinetón), Prociclidina (Kemadren)
Tener presente que estos medicamentos que están dentro de
los fármacos de mayor eficacia, que en muchas ocasiones
su efecto positivo y beneficioso se alcanza a los dos meses
de inciado el tratamiento. Se observa mejoría en el 40-50%
de los pacientes tratados, la mejor respuesta se encuentra en
los pacientes con distonía generalizada tónica que comienza
antes de los 19 años y comenzando mientras menos
evolución clínica tenga el paciente.
Tratamiento médico
Benzodiazepinas: Se pueden administrar solas o
combinadas con Anticolinérgicos.
Diacepam dosis de 10-20 mg/día
Clonacepam (Ritrovil) dosis de 1-12 mg/dia. Muy
eficaz en el blefaroespasmo, en la distonía
mioclónica y en el síndrome de Meige.
Efectos secundarios más frecuentes: Sedacción,
depresión, confusión y si se retiran bruscamente
pueden producir cuadros de deprivación al igual que
los anticolinérgicos.
Baclofén (Lioresal): Oral: mejor
respuesta en niños con dosis
máxima de 80 mg/día, puede
llegar hasta 150 mg/día.
Los efectos secundarios son
sedación, debilidad, inestabilidad
(ataxia), confusión, cansancio,
náuseas, mareo e hipotensión. La
retirada brusca puede producir
también un cuadro de deprivación
importante o sea que debe
retirarse lentamente.
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

Baclofén Intratecal en bomba de perfusión
continua constituye un tratamiento novedoso
produce una mejoría evidente de la
sintomatología en pacientes con distonía de
larga evolución en los que ha fracasado el
tratamiento convencional, y en los que el
ensayo con bolos de baclofén intratecal
produce una respuesta clínica y mejora la
calidad de vida de estos pacientes.
Consiste en colocar un dispositivo
intrarraquídeo que vierte baclofén en el
espacio subaracnoideo a dosis más bajas que
por vía oral, con un reservorio habitualmente
abdominal.
Se utiliza para distonías severas que no han
respondido a fármacos por vía oral, y es más
eficaz en la Distonía espástica de miembros
inferiores o de tronco, pero todavía son
necesarios más estudios para determinar cuales
son los mejores candidatos.

Tetrabenacina: Dosis de 25-100 mg/día.
Por su mecanismo de acción puede producir
como efectos secundarios parkinsonismo,
otro efecto secundario es la depresión. Esta
demostrado ser más eficaz para las
discinesias y distonías tardías inducidas por
neurolépticos, aunque en muchas ocasiones
se utiliza en distonías primarias cuando
hemos utilizado toda la lista de fármacos y
no hemos encontrado un beneficio
adecuado.
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Toxina Botulinica: (TXB) representa la
toxina biológica más potente conocida hasta
hoy. La toxina es producida por el
Clostridium botulinum, una bacteria
anaeróbica Gram positiva. Existen ocho
tipos inmunológicamente distintos de
Clostridium botulinium, pero sólo los tipos
A, B y E se han vinculado al botulismo
humano. Están aprobadas para su uso
clínico la A y B. La toxina botulínica tipo A
es la mayormente empleada en ensayos
terapéuticos en humanos y se comercializa
el Botox y Dysport
La toxina botulínica tipo B (Neurobloc)
recientemente ha sido comercializada y está
indicada en la distonía focal cervical
idiopática y las distonías cervicales
resistentes a la tipo A.

La TXB produce parálisis a través de una unión irreversible
con el terminal nervioso colinérgico presináptico, donde es
internalizada causando disrupción del influjo del calcio
iónico. Dicha acción, a su vez, interfiere en la liberación de
la acetilcolina intravesicular. El resultado es una
denervación funcional transitoria que incluye parálisis,
atrofia muscular y anomalías electromiográficas. La
debilidad causada se mantiene restringida al área inyectada.
 Existe evidencia histológica de que se produce una
toxicidad restringida a las fibras musculares extrafusales,
mientras que las fibras intrafusales quedan relativamente
exentas de afección.
 Ello causaría una alteración en la relación de las neuronas
motoras alfa y gamma y –en consecuencia– se produciría no
sólo una parálisis local sino también un efecto en
mecanismos de control motor central.
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La toxina botulínica tipo A se ha convertido
en el tratamiento de elección para:
 el blefarospasmo
 el espasmo hemifacial (una alteración no
distónica)
 la distonía cervical
 y la distonía laríngea.
También provee una alternativa terapéutica
para pacientes con:
 distonía oromandibular
 distonía de extremidades, especialmente el
calambre del escritor.



El Dysport tiene mas difusión que el Botox y por eso está
recomendada más en las distonías de extremidades, que para
cuello o cara.
Existen tres factores a tener en cuenta para la selección de los
pacientes:
1º.- Cuanta interferencia funcional le produce al paciente su
distonía
2º.- Cuanto disconfort, o cuantos problemas con la higiene.
3º.- Que la debilidad focal no reduzca el nivel funcional basal.
Los efectos clínicos que tiene la toxina son focales, temporales
y de larga duración, Se utiliza para distonía focal o
segmentaria, pero también se puede utilizar para distonía
generalizada.
Se inyecta el músculo hiperactivo, el comienzo del efecto,
inmediato, aunque sea lo mínimo suele empezar entre 24 y 72
h., y el máximo efecto en 2-6 semanas y el beneficio clínico
suele ser superior a los 3 meses.
La necesidad de una nueva infiltración, y dosis adecuadas se
revalúa en cada sesión.
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Hay pacientes que no responden a toxina:
No respondedores primarios, que no responden ni siquiera la primera
infiltración.
No respondedores secundarios, que tienen una pérdida más o menos
completa de eficacia en algún momento de la evolución, puede ser años
después de iniciarse el tratamiento.
Esto se produce por presentar anticuerpos neutralizantes contra la toxina y
para evitarlo hay que tener presente:


intervalo mínimo, tres meses
dosis mínima eficaz
 nunca infiltraciones de refuerzo


Se demuestra la presencia de Ac, inoculando la toxina en el músculo frontal
unilateral y reevaluarlo a las 4 sem, si se presenta asimetría no hay
presencia de Ac.
Efectos secundarios: Debilidad local de los músculos sometidos a la terapia,
ej, Ptosis palpebral, disfonia, disfagía, boca seca y signos locales en el sitio
de aplicación.

Propuesta de tratamiento para la distonía
idiopática segmentaria y generalizada. (FDA)
1. Levodopa, muy especialmente si ha empezado en la
niñez o adolescencia, incluso en adultos de novo,
durante, por lo menos y como mínimo un mes, para
valorar respuesta, sino encontramos respuesta
suspendemos levodopa e intentamos los
anticolinérgicos y después el baclofen.
2. Si no se obtiene respuesta con ninguno de los
anteriores, iniciamos con benzodiacepina, o los
depresores de la dopamina. Si no hay respuesta, se
emplea lo que se llama triple terapia, que es el
combinar un anticolinérgico con tetrabenacina y con
un neuroléptico

Si no hay respuesta con lo anterior, y el paciente
tiene distonía de características aceptables, o que
presumiblemente va a mejorar con el baclofen
intratecal, se puede intentar. Primero se hace una
inyección de prueba, que se va subiendo
paulatinamente la dosis para ir viendo si tiene una
mejoría, y una vez que demostramos que la tiene,
es cuando se coloca la bomba de baclofen.
 En cualquiera de estos pasos evidentemente se
puede añadir la toxina al tratamiento.
 Y si no hay respuesta con todo lo anterior, pues ya
es la alternativa de valorar la cirugía funcional.
Tratamiento quirúrgico de las distonías






En el año 52, en un texto de neurología se decía la frase “no hay
esperanza y mejoría y la enfermedad es casi siempre progresiva”, y
no había ninguna posibilidad de tratamiento quirúrgico en aquella
época, esto solo hace 54 años. A lo largo de estos 50 años se han
desarrollado una serie de tratamientos quirúrgicos, comenzando
desde los más periféricos:
Miotomía.
Rizotomía
Microdescompresiones vasculares.
Estimulación medular.
Ablación quirúrgica: Tálamo
G. Pálido interno
Subtálamo



Estimulación cerebral profunda:
Tálamo
G. Pálido interno
Subtálamo
Terapia restaurativa:
– Transplante adrenal autólogo en el núcleo caudado
– Transplante de tejido mesencefálico embrionario humano en el
estriado
– Otras en estudio:
 Xenotransplante de células fetales porcinas en caudado y
putamen
 Factor de crecimiento neuronal intranigral, intracaudado o
intraventricular
 Xenotransplante en microcápsulas sintéticas
 Transferencia génica

1.
2.
3.
4.
5.
¿Cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico?
cuando los síntomas motores causan una seria incapacidad
al paciente y el tratamiento farmacológico no es efectivo.
pérdida de efectividad de la toxina botulínica, es decir,
que en estos pacientes el trastorno motor les incapacita
para su vida diaria de manera importante y no tenemos ya
más recursos no invasivos que ofrecerles, ni
farmacológicos ni toxina botulínica, ni fisioterapia.
el paciente no deberá padecer una enfermedad que
contraindique una intervención quirúrgica
No presentar lesiones estructurales a nivel de los ganglios
basales en las pruebas de TAC o resonancia.
Edad menor de 70 años

La denervación periférica selectiva y la
estimulación palidal bilateral son los dos
procedimientos hoy en día más aceptados para el
tratamiento de las distonías.
 La denervación selectiva periférica está indicada
en la tortícolis espasmódico y consiste en la
sección de los nervios que van a inervar los
músculos afectados en el cuello.
 La estimulación palidal estará indicada en las otras
formas de distonías segmentarias y generalizadas
y consisten en la introducción de un electrodo al
núcleo Globo pálido conectado a un generador que
a el paciente se le coloca en la pared abdominal..
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
* Especialista de 1er grado en Neurología.
Especialista de 1er grado en Medicina General
Integral. Master en Neurociencias. Email:
[email protected]
 ** Especialista de 1er grado en Neurología.
Especialista de 2do grado en Terapia Intensiva y
emergencia médica. Profesor auxiliar del Instituto
Superior de Ciencias Médicas. Camagüey.
 *** Especialista de 1er grado en Neurología.
Especialista de 1er grado en Medicina General
Integral.