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PROBLEMAS DEPRESIVOS EN LA NIÑEZ
DR. MARIO VALDIVIA P.
PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL
INTRODUCCION
La depresión es una enfermedad que se presente en los niños.
Las tasas de depresión mayor en niños fluctúan entre 0.4 - 2.5%
Habría una tendencia al aumento de la frecuencia de depresión de
inicio temprano en la niñez en niños nacidos en la última parte del
siglo XX.
Esta tendencia se vería en las formas leves a moderada pero no en
la severa.
Se piensa que la terapia psicosocial sería la primera elección en
Depresión del niño.
INTRODUCCION II
El médico de atención primaria (pediatra o generalista)
frecuentemente será el único profesional que atienda a un niño con
problemas depresivos, y, por lo tanto, debe estar capacitado para
reconocer estos síntomas y efectuar un diagnóstico y manejo
adecuado.
El concepto de Problemas Depresivo no sólo incluye a los
trastornos del Animo (Depresión Mayor y Distimia), sino que
también a los Trastornos Adaptativos con Animo Deprimido.
Muchos de estos cuadros clínicos pueden ser tratados por médicos
generales, con una buena respuesta al tratamiento, y, de no ser
tratados, existe el riesgo que se agraven, o incluso llegué al
suicidio
CLINICA
Introducción:
La manisfestaciones clínicas de la depresión en
niños tienen algunas características especiales
que están dadas por el desarrollo propio del niño y
que la diferencian del adulto, como lo es la
pobreza del lenguaje verbal en algunas edades, o
la importancia de las somatizaciones en otras.
Si bien los síntomas son esencialmente los
mismos, el modo de presentación puede ser
diferente.
CLINICA
1.
2.
3.
4.
SINTOMAS (1)
Apariencia Triste y Apatía: modo de
presentar estado de ánimo depresivo.
Aislamiento social: menor participación en
grupos, tiende a estar solo.
Irritabilidad ej:- Problemas Conductuales:
Peleadores, desobedientes
Letargo y pérdida de energía:
enlentecimiento psicomotor, aburridos o
desganados.
CLINICA
SINTOMAS (2)
5. Alteraciones en la alimentación: aumento o
baja de apetito, aumento o baja de peso
6. Retraso del desarrollo: En especial
lactantes y prescolares
7. Quejas somáticas: Céfaleas y gastralgias
8. Fobia escolar: Rechazo al colegio
9. Autoagresión física y emocional: golpes,
arrancarse el cabello, ideas “no sirvo para
nada”
CLINICA
SINTOMAS (3)
10. Alteración del sueño: insomnio de
conciliación hipersomnia diurna.
11. Disminución de la concentración y mal
rendimiento: Baja en las notas, tareas
incompletas.
12. Excesiva culpa: sentir que aprobleman a los
demás.
13. Ideas de muerte o suicidio
CLINICA
Modificaciones según la edad
1.-Lactante:
. Comunicación no verbal
. Aspecto y contacto
. Síntomas físicos
. RDSM
. Falta de apetito
2.-Preescolar:
. Comunicación no verbal
. Aspecto y actitud (triste o irritable)
. Síntomas físicos (enuresis)
. Síntomas conductuales
3.- Escolar:
4.-Adolescentes:
.Persiste importancia conductual, surgen
sínt. psicológicos (subjetivos)
. Labilidad
. Ideación suicida
CLINICA
Otras características:
Alta sensibilidad al ambiente
B. Habitualmente no muy graves
C. Habitualmente no muy prolongadas
D. Muchas veces se detecta factor
desencadenante
A.
CLINICA
FACTORES ASOCIADOS AL INICIO DE
EPISODIO DEPRESIVO O TRASTORNO
DE ADAPTACIÓN
FAMILIARES:
Fallecimientos,
separaciones, traslados, enfermedades,
cesantía, castigos, violencia.
B. ESCOLARES: Trastorno de aprendizaje,
mal rendimiento, repetir, peleas o
conflictos.
C. CON PARES: Pérdidas, peleas, rechazo
pololos.
A.
CLASIFICACION
INTRODUCCIÓN:
Frente a un episodio de problemas del ánimo,
una vez descartadas otras patologías, causa
somática o situaciones normales (ver dg.
Diferencial). Se quede con un grupo de
“problemas depresivos” que van desde el
TRASTORNO DE ADAPTACION con ánimo
deprimido (que en rigor no es un trastorno
del ánimo) hasta la Depresión Mayor Severa.
La clasificación es primordialmente
académica ya que el tratamiento se ajusta a la
gravedad.
CLASIFICACION
ALGORITMO
Síntomas depresivos, tristeza
desanimo, aislamiento
DG. DIFERENCIAL
Causa orgánica
-T.
Animo por
enf. Médica
-T. Animo
inducido por
sustancias
“PROBLEMA O CUADRO
DEPRESIVO”
Sit. no
Otras patologias
patológicas
- Duelo
-R.M.
- Penal normal - T. Ansioso
- Maltrato
- EQZ
- Anorexia
- T. Conductual
- Déficit atencional
CLASIFICACIÓN
- T. Adaptación con
ánimo deprimido
- Distimia
- Episodio depresivo
mayor
- Episodio depresivo
no especificado
CLASIFICACION
Clasificación de los problemas depresivos para manejo
por médico general
1.
2.
3.
4.
Episodio depresivo mayor
Trastorno de adaptación con ánimo deprimido
Distimia
Trastorno depresivo específicado (T. Depresivos
Menores y Breves)
No se incluye los de origen orgánico por ser
diagnóstico
diferencial.
MODELOS DE EQUIVALENCIA DE LOS PROBLEMAS DEPRESIVOS
TIPO
PROBLEMAS
DEPRESIVOS LEVES
PROBLEMAS
DEPRESIVOS GRAVES
CARACTERISTICAS
Sint. de baja intensidad
Gran incapacidad por lo
sintomatología
Poco compromiso de
funciones biológicas
(peso, sueño)
Corta duración
Alta reactividad
ambiental
Sin conducta suicida
Sin síntomas
melancólicos
Sin síntomas psicóticos
Alto compromiso de
funciones biológicas
Larga duración (un par
de meses)
Poca modificación por
situaciones ambientales
Suicidalidad derivada de
la depresión
Sintomatología
melancólica
Postración
Sintomatología psicótica
(no sólo alucinaciones)
MODELOS DE EQUIVALENCIA DE LOS PROBLEMAS DEPRESIVOS
TIPO
PROBLEMAS
DEPRESIVOS LEVES
PROBLEMAS
DEPRESIVOS GRAVES
DIAGNOSTICO
T. Adaptativo con
síntomas depresivos
Episodio depresivo
Mayor moderado a
severo
Episodio depresivo
mayo leve
Depresión psicótica
Episodio depresivo
menor
Episodio depresivo
Breve
MANEJO
En general atención
primaria
Farmacológico desde el
inicio
1º manejo psicosocial
Requiere evaluación
psiquiátrica
Fármacos 2º línea
Muy probable derivación
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
DEFINICION
•Cuadro clínico de al menos dos semanas de duración,
con un número elevado de síntomas (al menos cinco)
durante la mayor parte del día la mayoría de los días.
•Produce un grado importante de incapacidad.
•Puede tener o no elementos desencadenantes (en niños
frecuentemente los tiene).
•Se clasifica en Leve, Moderado y Grave.
•Muchos niños con “problemas depresivos” no alcanzan
la severidad o duración suficientes para este diagnóstico.
CRITERIOS DSM-IV PARA EPIDOSIO
DEPRESIVO MAYOR
A. Presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas durante un
período de 2 semanas, casi cada día que representan un cambio respecto
a la actividad previa. Al menos uno debe ser el síntoma (1) o (2).
1.- Estado de Animo Depresivo (puede ser irritable en Niños)
2.- Disminución acusada del interés o la capacidad para el placer en
todas o casi todas las actividades.
3.- Pérdida o Aumento importante de peso.
4.- Insomnio o hipersomnia.
5.- Agitación o inhibición psicomotora
6.- Fatiga o pérdida de energía.
7.- Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados.
8.- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse
9.- Pensamiento recurrente de muerte y/o suicidio
TRASTORNO ADAPTATIVO CON
ESTADO DE ANIMO DEPRESIVO
DEFINICIÓN:
•Cuadro clínico frecuente en que existen síntomas
depresivos sin la magnitud suficiente para
diagnosticar una depresión mayor, estos signos son
respuesta a un estresante (desencadenante).
•No es un trastorno del ánimo propiamente tal, pero se
le incluye por ser frecuente.
•Los síntomas son de una magnitud mayor que lo
esperado para el estresante y producen deterioro
significativo.
TRASTORNO ADAPTATIVO CON
ESTADO DE ANIMO DEPRESIVO
CRITERIOS DSM IV:
A.
Síntomas emocionales o comportamientos de tipo
tristeza, desánimo, desinteres, en respuesta a
estresante identificable dentro de 3 primeros
meses.
B.
Síntomas clínicamente significativos
(1)
Malestar mayor que lo esperado por el
estresante
(2)
Deterioro siginificativo del funcionamiento
C.
No cumple criterios para otro diagnóstico
D.
No es duelo
E.
Síntomas no se prolongan más de 6 meses de
cesado el estresante.
DISTIMIA
DEFINICION

Situación clínica en que el estado de ánimo depresivo
ha durado al menos 2 años (1 en niños) en forma
mantenida, la mayor parte del día, la mayoria de los
días.

Los síntomas no son de mucha intensidad
(insuficientes para diagnosticar Episodio Depresivo
Mayor).

Pero producen malestar clínicamente significativo.
TRASTORNO DEPRESIVO
NO ESPECIFICADO
DEFINICION

Situación clínica observable en niños en que los
síntomas depresivos causan malestar clínicamente
significativo, pero no permiten hacer otros
diagnósticos.

No son de la magnitud o duración para Episodio
Depresivo Mayor.

Incluyen la Depresión Breve y la Depresión Menor.
Diagnóstico Diferencial
1.
SITUACIONES NO PATOLOGICAS
1.1
Pena Normal
1.2
Duelo
2.
TRASTORNOS DEPRESIVOS DE CAUSA
SOMATICA
2.1
Enfermedad Médica
2.2
Sustancias
3.
OTROS CUADROS PSIQUIATRICOS
Diagnóstico Diferencial
1.
SITUACIONES NO PATOLOGICAS
No constituyen patología por ser consideradas respuestas
normales, acorde a la magnitud del estresante.
En algunos casos, como el Duelo, pueden producir malestar
clínicamente significativo.
1.1
Pena Normal: Respuesta de tristeza normal, a un
estresante habitual, breve, responde al apoyo
ambiental, no produce deterioro clínicamente significativo.
Diagnóstico Diferencial
1.
SITUACIONES NO PATOLOGICAS
1.2
Duelo: Respuesta “normal” a la muerte de una persona querida.

Los síntomas producen deterioro y malestar clínicamente significativos, e
incluso pueden ser equivalentes a una Depresión Mayor en duración y
magnitud.
 No deben durar más de 2 ó 3 meses después de la muerte.
 Puede requerir tratamiento.
 Se puede complicar a Depresión Mayor si se prolonga o aparecen síntomas
como pensamientos de muerte, síntomas psicóticos, etc.
Diagnóstico Diferencial
2.
CUADROS DE ORIGEN SOMATICO
Es tal vez el diagnóstico diferencial más importante para el pediatra y el
médico general ya que incluye causas fácilmente tratables en algunos
casos, y muy graves en otros.
Cuando se evalúa a un menor de características depresivas se debe
tener estos cuadros en mente.
Incluyen:
- Trastornos del Animo debido a Enfermedad Médica
- Trastornos del Animo inducidos por sustancias.
Enfermedades Médicas que pueden producir
Trastornos del Animo
A.
INFECCIONES
- Mononucleosis
- Hepatitis
- TBC
- Neumonía
C.
ENDOCRINOLOGICAS
- Hipotiroidismo
- Cushing
- Addisson
- Diabetes
B.
S.N.C.
- Epilepsia
- Huntington
- Encefalitis
- A.V.E.
- TEC
- Esclerosis Múltiple
D. OTRAS
- Anemia
- Lupus
- Porfiria
- Alteración ELP
FARMACOS Y SUSTANCIAS QUE PUEDEN
PRODUCIR TRASTORNOS DEL ANIMO
1.- Fármacos:
Propanolol, Barbitúricos, ACO, Benzodiazepinas,
Anticonvulsionantes, Tiacidas, Clondinina, Cimetidina,
Corticoesteroides.
2.- Sustancias (Abuso y/o Abstinencia)
Alcohol, Cocaína, Anfetamina, Opiáceos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UN MENOR
CON UN PROBLEMA DEPRESIVO (cont…)
3.- Otros Trastornos Psiquiátricos:
3.1. Retardo Mental
3.2. Maltrato Infantil
3.3. Trastorno Ansioso
3.4. Esquizofrenia
3.5. Déficit Atencional
3.6. Trastorno de Conducta
3.7. Trastorno de Alimentación
TRATAMIENTO
1.
Medidas Psicológica
-
1.1 Técnicas de apoyo ambiental y Psico
sociales
1.2 Psicoterapias Específica
2.
Psicofármacos.
TRATAMENTO POR NO ESPECIALISTA
1.- Iniciar Medidas de Apoyo Psicosocial (ver mas adelante) en:
a) Episodios depresivos mayores leves
b) Episodios depresivos no especificados
c) Trastornos de Adaptación con Animo Depresivo
2.- Sí después de 3 ó 4 semanas no responde agregar
Psicofármacos (ver pautas para su uso)
a) Fluoxetina
b) Otro ISRS (Sertralina, Paroxetina)
c) ¿¿Tricíclico??? (No aconsejable en APS)
3.- Usar psico fármacos desde el inicio en:
a)
b)
c)
d)
e)
Depresión Mayor Grave
Depresión mayor Recurrente
Comorbilidad que lo justifique
Dificultades para el manejo ambiental
Gran carga genética (discutible)
FUNDAMENTOS PARA TERAPIA-PSICOSOCIAL
EN NIÑOS
* Alta tasa de mejoría con la sola evaluación clínica (30%)
* Ausencia de efectos adversos
* Alta tasa de respuesta a placebo (50-70%)
* Estudios doble ciego en su mayoría muestran igual o menor
respuesta a fármacos que a placebo.
* Predominio de formas leves moderada
* Alta reactividad ambiental
* Buena respuesta a distintos esquemas psicoterapéuticos de
apoyo ambiental
MEDIDAS DE APOYO PSICOSOCIAL
1.- Educación y Apoyo a los Padres (Rol de los Padres)
*
*
*
*
*
Activar (estimularlo a hacer cosas)
Socializar (no dejar que se aisle)
No descalificar
Fomentar autoestima
Tranquilizar
2.- Apoyo Escolar
*
*
*
*
Menor Exigencia
Contener
Integrar
Estimular
3.- Apoyo al Niño
* Grupos
* Controles Frecuentes
4.- Disminuir Estresantes Ambientales
ROL DE ANTIDEPRESIVOS EN LA
DEPRESION DEL NIÑO
ROL INDISPENSABLE
* En depresiones severas (melancólicas, gran compromiso de índices
“somático - biológicos”, notoria disminución del nivel de actividad).
* En depresiones con comorbilidad que lo justifique.
Ansiedad
Paroxetina, Mianserina.
Enuresis
ATC
Déficit Atencional
ATC, Moclobemide,
venlafaxina, bupropión
* En depresiones recurrentes
* En depresiones que no responden al tratamiento psicosocial y se
prolongan.
ROL DISCUTIBLE
* Alta carga familiar depresiva.
* Como profilaxis Neurobiológica en todo episodio.
* Exposición a factores ambientales de déficit manejo.
PAUTAS PARA EL USO DE FARMACOS
ANTIDEPRESIVOS
A.-
FLUOXETINA
* Primera opción si se requiere usar fármacos
* Especialmente útil en pacientes obesos, con problemas
cardiólogicos o Trastorno Obsesivo Compulsivo.
* No tan útil en pacientes con comorbilidad de Déficit
Atencional, Enuresis o Anorexia.
* Dosis 0.16 - 1mg/kg/día en una toma matutina.
PAUTAS PARA EL USO DE FARMACOS
ANTIDEPRESIVOS (cont…)
B.- Triciclos (Imipramina, Amitriptilina)
* Uso después de un tratamiento infructuosos de 4-6 semanas con fluoxetina, y
un tratamiento con otro ISRS. Se recomienda derivar antes de usarlos por
graves riesgos.
* Dosis útil 2-5 mg/kg/día.
* Inicio con 0,5 mg/kg y aumentos de 0,5 mg/kg cada 3 a 4 días.
* ECG Basal y a los 3mg/kg/día.
* No iniciar uso de suspender si: Frecuencia cardíaca > 100 lat/min; Presión Art.
> 140/90 Intervalo PR > 0,18 seg; QRS> 50% o intervalo QTc >0,48 seg.
* No susperar 3mg/kg/día por no especialista.
C.- Mantención: por 6 a 8 meses libres de síntomas
FARMACOTERAPIA
•
Otros antidepresivos.
• Trazodona 1,25 - 5 mg/kg/día (T. Conducta).
• Sertralina 0,41 - 4,0 mg/kg/día
• Maprotilina 1 -3 mg/kg/día
• Miaserina 1 mg/kg/día
• Moclobemide 2,3 - 5 mg/kg/día (SDAH)
• Citalopram 0,3 - 0,5 mg/kg/día (T. Fóbicos)
•Venlafaxina 1-3 mg/kg/dia
•Bupropion 3-6 mg/kg/dia (TDAH, T Disocial)
•
Potenciación con litio.
DERIVACION
Las mayorías de los problemas depresivos son tratables en el nivel primario.
En general se puede comenzar el tratamiento en casi todos los casos, y derivar
en forma diferida.
Sólo las formas más graves son indicación de derivación inmediata.
Derivar:
a) Nula respuesta al manejo psicosocial y a dos esquemas
farmacológicos.
b) Depresión severa (aunque haya respondido a tratamiento)
c) Depresiones recurrentes (aunque hayan respondido al tratamiento)
d) Intentos de suicidio
e) Síntomas Psicóticos
f) Comorbilidad que complique el diagnóstico o dificulte el tratamiento