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Dislipidemia Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica Fisiología • Lípidos moléculas hidrofóbicas Función: reserva de nutrientes (triglicéridos), precursores de esteroides adrenales, gonadales y como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar parte de memb celulares Fisiología • Lípidos se transportan en vehículos: LIPOPROTEINAS Tipos de lípidos Ácidos grasos • En los tejidos están en forma de complejos como TG o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina Tipos de lípidos • Ácidos grasos • • Ac grasos saturados • • • Ac grasos monoinsaturados Ac grasos poliinsaturados • • • • aceite de coco mantequilla queso carne chocolate aceite de oliva aceite de canola Omega 6: aceite de soya, maíz, girasol Omega 3: salmon, bacalao, atún Tipos de lípidos • Colesterol Función: membranas celulares precursor de esteroidogénesis precursor de ac. biliares Tipos de lípidos • Triglicéridos 3 molec de ac grasos esterificadas Función: almacenar ac grasos en tej adiposo como fuente de energía Tipos de lípidos • Fosfolípidos son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato Biosíntesis de ácidos grasos Metabolismo de triglicéridos Fuente dietética son digeridos en estómago e intestino delgado proximal TG Lipasa pancreática Ac Grasos Sales biliares forman un micelio con los acidos grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica y forman lipoproteínas que viajan a través de sistema linfático Lipólisis en adipocito Síntesis de triglicéridos La mayoría de los TG se sintetiza por la vía del glicerol Lipoprotein lipasa La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo) a través de la LPL hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en ellos Los AGL liberados de la hidrólisis de TG pasan a la cel para convertirse en Acyl-CoA Ejercicio Acyl CoA puede convertirse en TG de nuevo o ser sustrato para oxidación Insulina Biosíntesis de colesterol Fuentes de colesterol: alimentos fuente animal Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1 •interviene en la absorción de colesterol Biosíntesis de colesterol Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino • Síntesis de colesterol Lipoproteínas Quilomicrones se originan en el intestino aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno Se caracterizan ApoB48 (intestino) VLDL origen hepático Se caracterizan por ApoB100 (hepático) Pasan a ser IDL y estos a LDL LDL Se caracterizan por tener ApoB100 principal molécula aterogénica Apolipoproteínas Receptores en el metabolismo de lípidos • Familia del receptor de LDL 10 miembros más importantes: receptor LDL reconoce ApoB100 y ApoE LRP1: reconoce ApoE (remanentes de VLDL y quilomicrones) amerita cofactor ApoCII Metabolismo de lipoproteínas • Lipasa hepática encuentra en cel endoteliales del hígado y espacio de Disse, tej esteroidogénico pasa de IDL a LDL pasa de HDL2 a HDL3 Metabolismo de lipoproteínas • CETP • colesterol ester transfer protein IDL VLDL remanentes de quilomicrones ésteres de colesterol HDL triglicéridos Metabolismo de lipoproteínas • LCAT lecithin colesterol acyltransferase se produce en hígado y se transporta en plasma unida a HDL y poco a LDL produce la mayoría de los esteres de colesterol de lipoproteínas rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al reducir HDL? Transporte de lípidos exógenos y endógenos Dislipidemia Aterosclerosis Dislipidemia Dislipidemia Hipertrigliceridemia 1. Hiperquilomicronemia ‣ ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por aumento de VLDL y saturación de LPL ‣ son hipertrigliceridemias más severas ‣ Causas: ‣ Hipertrigliceridemia familiar ‣ Hiperlipemia familiar combinada ‣ DM descompensada (↑ lipólisis tej adiposo,↑AGL a hígado, ↑VLDL, TG y se satura LPL) ‣ alcohol, dieta rica en azúcares simples ‣ Déficit LPL Hipertrigliceridemia ‣ Riesgo de pancreatitis ‣ Principalmente con niveles > 1000-2000 mg/dl ‣ Fisiopatología: no clara ‣ ‣ plasma rico Tg produce isquemia pancreática leak normal de peq cantidades de lipasa produce lipólsis Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia • Déficit LPL ocasiona el 50 % de los casos de hipertrigliceridemia primaria sin embargo en adultos la mayoría de las hipertrigliceridemias son 2aria a DM Hipertrigliceridemia 2. Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL ‣ Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y TG ‣ Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE: inadecueado aclaramiento de quilomicrones y remanentes de VLDL (pueden tener xantomas palmares y tuberosos) Hipertrigliceridemia secundaria • DM tipo 2 Hipertrigliceridemia y HDL bajo HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor aclaramiento de HDL pequeñas CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq y densas Hipertrigliceridemia secundaria • Insuficiencia Renal aumenta TG y reduce HDL Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en lipólisis de TG Hipertrigliceridemia secundaria • Fármacos Estrógenos tiazidas β bloqueadores Inhibidores de proteasa glucocorticoides resinas ligadoras de ac biliares antipsicóticos atípicos Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia • Hipercolesterolemia familiar es por mutación del receptor LDL Homocigotos y heterocigotos asociado a EAC prematura Niveles CT en heterocigoto: 300 mg/dl Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia Mutacion de ApoB100 indistinguible de Hipercolesterolemia familiar, usualmente LDL más bajos Por aumento de HDL mutación de CETP mutación lipasa endotelial Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia • Hiperlipemia combinada Hay aumento de LDL, VLDL, TG causa: sobreproducción ApoB poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia • Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III) Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol es poco frecuente produce aumento de CT (300-600 mg/dl) y TG moderadasevera Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber xantomas tuberosos Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Deficiencia de lipasa hepática Síndome Nefrótico Inhibidores de proteasa TARV Hipocolesterolemia Hipobetalipoproteinemia familiar ApoB y LDL menor a percentilo 5 Mutaciones que aumentan receptor LDL Abetalipoproteinemia ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico Hipoalfalipoproteinemia mutaciones ApoA1, LCAT niveles de HDL menor a 10mg/dl Clasificación dislipidemia Valores normales Perfil lipídico Razones para tratar dislipidemia 1. Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL 2. Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG 3. Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia Abordaje inicial al paciente con dislipidemia 1. Historia Clínica 2. Examen físico 3. Determinar factores de riesgo cardiovascular 4. Descartar causas secundarias de dislipidemias • glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria Factores Mayores de riesgo cardiovascular ATP III Edad Hombres ≥ 45 años Mujeres ≥ 55 años Tabaquismo AHF de EAC primer grado IAM o muerte súbita en hombre < 55 años o mujer < 65 años Presión arterial PA ≥ 140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo HDL hombre < 40 mg/dl mujer < 50 mg/dl niveles > 60 mg/dl: PROTECTOR Factores Menores de riesgo cardiovascular Obesidad Sedentarismo Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo Apo B elevada Poliquistosis ovárica hiperhomocisteinemia Acido úrico elevado Equivalentes de Enfermedad arterial coronaria Diabetes Mellitus Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis Claudicación intermitente Infarto cerebral Aneurisma de Aorta Abdominal Enf Arterial Periférica Insuf Renal Crónica Al tomar Perfil Lipídico Ayuno de 12 h Se mide Tg, CT y HDL LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl) •CT - HDL - VLDL (TG / 5) Medir LDL directamente Tamizaje a partir 20 años cada 5 años Tamizaje en hombres 45-55 años y mujeres 55-65 años cada 1-2 años Tamizaje mayores 65 años anual Determinar riesgo cardiovascular http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/ calculator.Asp? Otros exámenes de laboratorio Colesterol no HDL: Util en pacientes de alto riesgo pacientes con hipertrigliceridemia que no permite cuantificar LDL Valor normal: 30 mg/dl por encima de LDL meta Otros exámenes de laboratorio Apo B Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular Metas: Alto riesgo: menor a 90 mg/dl Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl Metas de tratamiento Metas de tratamiento 1. Lograr metas de LDL 2. De no poder evaluar LDL por niveles de TG: a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL meta 3. Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de pancreatitis 4. Aumentar HDL Metas de tratamiento en pacientes alto riesgo cardiovascular Tratamiento • Cambios en estilo de vida Alimentación Tratamiento Ejercicio 150 minutos por semana ejercicio moderado 200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min No tabaquismo, no consumo excesivo de licor Tratamiento Tratamiento Estatinas Tratamiento Estatinas Estatina Dosis Ventajas / desventajas lovastatina 20-80mg ↑ absorción con alimentos, cruza BHE pravastatina 10-40mg menor unión prot fluvastatina 20-80mg simvastatina 5-80mg★ cruza BHE atorvastatina 10-80mg menor aclar renal 5-40mg más potente, menor metab hepático rosuvastatina Tratamiento Estatinas Tratamiento Estatinas • Efectos adversos Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea Miopatía dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut, fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh proteasa, amiodarona) Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas Tratamiento Fibratos Tratamiento Fibratos Farmaco Dosis Gemfibrozilo 600-1200 mg/d Fenofibrato 250 mg/d Ciprofibrato 100 mg/d Tratamiento Secuestradores ácidos biliares y ácido nicotínico Tratamiento Secuestradores ácidos biliares y ácido nicotínico Tratamiento • Ezetimibe interacciona con transportador NPC1L1 reduce absorcion de colesterol a nivel intestinal reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL Reduce LDL 14-25% en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20 % más Tratamiento • Omega 3 reduce triglicéridos hasta 50% Dosis 3-4 g / día mecanismo de acción no claro Preguntas
