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DROGODEPENDENCIAS CAPITULO 14 INTRODUCCION • Trastorno por consumo de sustancias psico-activas – – – – – Término genérico Producido por sustancias introducidas en el organismo Que afectan a la conducta y/o estado de ánimo Incapacitantes: físico / psicológico / personal / familiar / social Síntomas: intoxicación, tolerancia, dependencia , s. abstinencia • Drogodependencias – Un problema de Salud Pública y de Inseguridad Ciudadana INTRODUCCION • Fenómeno complejo • Legales: alcohol, tabaco, café, fármacos – Afecta a muchas más personas de las que imaginamos – Tabaco: 50.000 mueren prematuramente en un año – Alcohol: • 12.000 por alcohol. • El que mayores problemas sociales, laborales, económicos • Fuente de psicopatología en ellos mismos y en familiares – Fuente de ingresos económicos para los productores y los estados (“el beneficio compensa el coste”) • Ilegales: heroína, cocaína, hachís, éxtasis,.. – Problemas de tipo delictivo y social de marginación – Narcotráfico a nivel mundial (mafias) LA HISTORIA DE LAS DROGODEPENDENCIAS • Unido a la historia del hombre • Mayor interés últimas décadas – Problemas sanitarios, personales, sociales, económicos • Presente en todas culturas. Cada una tiene su droga – ESCOHOTADO – Válvula de escape LA CANNABIS (Cannabis sativa) • Se pude fumar las hojas (marihuana) o la resina (hachís) • El hachís es más potente que las hojas (marihuana) • China hace al menos 10.000 a.C. (documentado 2737 a.C.) • Europa 7000 a.C. Su consumo penetra a mediados del XIX. Con incidencia movimiento hippie (años 60) • Droga ilegal más consumida • Puerta de entrada a otras drogas OPIACEOS: DERIVADOS DEL OPIO (papaver somniferum) • 4000 años a.C. en Sumeria (Uruk); 1550 a.C. en Egipto • Las guerras del opio entre ingleses y China (producía India, consumía China) • MORFINA: derivado del opio – Descubierta en 1803. Excelente analgésico – Primeros morfinómanos: sanitarios • HEROÍNA: derivado del opio – 1874 (Bayer laboratorio) – Comercializada durante 10 años para curar a los morfinómanos • METADONA: sintético opioide – Sustitutivo de la heroína • LAN: sintético opioide COCA • Deriva del arbusto de la coca • Hojas de coca masticadas en los países andinos – Disminuye el cansancio, hambre, frío; es anestésico. • Cocaina – – – – – Niemann / Wolter a mediados del XIX Estudios de FREUD (1980) Epidemia a principios del XX Últimos años introducción masiva para uso más ocasional que diario Para hacer un Kg de Cocaína se necesitan 3-5 Kg de “pasta base” • Se fuma, se inhala, se inyecta • Crack (Cocaína del pobre): – “Pasta base de coca” amalgamada con bicarbonato sódico – Consecuencias muy graves para la salud – Se fuma LSD-25 • Descubierto en 1938 por Hofmann y Stoll • Movimientos contestatarios, psicodélico. • Alucinógeno (di-etil-amida del ácido lisérgico) • Prohibido a mediados de los 60 INHALABLES / SUSTANCIAS VOLATILES • Se encuentra en productos: – Pinturas, disolventes, colas,..que contienen: • Acetona, alcohol butílico, tolueno o bencina • Barrios marginales de latinoamérica (Brasil) – Droga de los pobres DROGAS DE DISEÑO / SINTESIS • Metanfetaminas y derivados • En su elaboración se parte de las anfetaminas. – Fácilmente conseguibles. – Variaciones (diseño) • La más conocida: Extasis o MDMA (droga del amor) • Poder enorme, ocupan poco espacio LEGALES • TABACO – Originario de América – Se populariza a principios del XX. Empuje tras la segunda guerra mundial: Epdemia – La tendencia actual es a restringir y acotar su consumo – Se extrae de la planta Nicotina tabacum: cigarrillos, puro, pipa, masticado, esnifado – Nivel de dependencia muy alto – Produce alta mortalidad: alquitranes y compuestos del papel de fumar – Estimulante del SNC (pequeñas dosis); bloqueador de la transmisión ganglionar (dosis altas) • CAFEINA (otros estimulantes menores como la teobromina del chocolate, teofilina del té) – Forman el grupo de las xantinas • La planta del café (coffe arábiga). Presente también en otras sustancias • Provocan trastorno del sueño, de ansiedad • Está presente en muchos medicamentos y en la coca-cola EPIDEMIOLOGIA • Encuestas del PNSD desde 1994 • Último informe del OESD (2005). Conclusiones: – Tabaco • 35,1% entre 15-64 años fuman diariamente • Ha aumentado; más en la mujeres (19% en 1997 a 27% en 2003) – Alcohol • • • • Droga legal más consumida 48,2% ha consumido semanalmente en los últimos 12 meses 21% se ha emborrachado Estudiantes secundaria, prevalencia borracheras en los 30 días antes, pasó de 20,7% en 1997 a 34,8% en 2004 – Cannabis • La droga ilegal más consumida y más temprana • 1,5% entre 15-64 años consume diariamente último mes • 14- 18 años, pasa de una prevalencia de 18,2% en 1997 a 36,8% – Extasis • Parece que se aprecia un leve descenso EPIDEMIOLOGIA • Cocaína – Segunda droga ilegal en ser consumida. – España el país de comunidad europea de más consumo – 14-18 años pasa de 1,8% en 1994 a 7,2% • Heroína – Ha descendido • Alucinógenos – Ha descendido • Hipnosedantes sin receta – Ha aumentado. 2,3% en 1997 a 3,1% en 2003 EPIDEMIOLOGIA • El consumo de drogas se da más en hombres, • Excepto los hipnosedantes, más en mujeres. • Ha disminuido el riesgo percibido ante el consumo, principalmente del alcohol y cocaína. • Ha aumentado la disponibilidad percibida de cannabis y cocaína. CLASIFICACION DE LAS DROGAS • Dependiendo de diversos criterios: – – – – – • origen, estructura, acción farmacológica, medio socio-cultural, clínicos Tres grandes apartados: 1. 2. 3. • legales, ilegales, medicamentos También pueden agruparse por sus características comunes: 1. 2. 3. Alcohol, sedantes-ansiolíticos-hipnóticos Alucinógenos y feniciclidina (PCP) Cocaína y anfetaminas CLASIFICACION DE LAS DROGAS • DSM-IV y CIE-10 equivalentes, son las más aceptadas: – Alcohol, anfetaminas, cannabis, alicinógenos, inhalantes, opiáceos, feniciclidina (PCP) y sedantes-hipnóticos-ansiolíticos. – Diferencia para cada sustancia y de cara al diagnóstico los siguientes trastornos: 1. Intoxicación aguda 2. Consumo perjudicial 3. Síndrome de dependencia 4. Síndrome de abstinencia 5. Síndrome de abstinencia con delirium 6. Trastorno psicótico 7. Síndrome amnésico 8. Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío inducido por alcohol u otras 9. Otros trastorno mentales o del comportamiento 10.Trastorno mental o del comportamiento sin especificación USO DE SUSTANCIAS PSICO-ACTIVAS • Consumo de una sustancia que no acarrea consecuencias negativas • Consumos esporádicos y dosis moderadas • Los factores culturales son importantes para no llegar al abuso • Continuo entre Uso-Abuso ABUSO O USO EXCESIVO • Se da cuando hay un uso continuado a pesar de las consecuencias negativas que acarrea • Difícil de diferenciar de la dependencia (s. abstinencia) • Para la OMS el “abuso” es definido como un “uso excesivo”. • Se recomiendan los siguientes conceptos: – – – – Uso desaprobado (por la sociedad) Uso peligroso (de riesgo para el individuo u otros) Uso des-adaptativo (pérdida de trabajo,..) Uso nocivo (enfermedad) • En los estadios de abuso (y dependencia) puede haber síntomas de: intoxicación, tolerancia, abstinencia, deterioro,.. DEPENDENCIA • Síndrome de dependencia: – – • Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognitivas en el que el consumo de una droga adquiere máxima prioridad Clave: deseo , fuerte e insuperable, de ingerir sustancias psico-activas. CIE-10: criterios: 1. 2. 3. 4. 5. 6. – Compulsión de consumo Disminución capacidad de control Síntomas somáticos de S. de Abstinencia Tolerancia Abandono progresivo de otras fuentes de placer / ocio Persistencia en el consumo a pesar de consecuencias negativas Existencia de tres tipos de dependencia (DSM-IV distingue solo las dos primeras) 1. 2. 3. – Dependencia física: estado de adaptación orgánica que se manifiesta por intensos trastornos al interrumpir el consumo Dependencia psicológica: satisfacción e impulso irrefrenable al consumo Dependencia social: cultura, grupo, medio ambiente Potencial adictivo de una droga: – – Propensión que tiene una droga de producir dependencia El tabaco lo tiene muy alto, mientras que el alcohol bajo (bebedor social) • • – ADICCION O CONDUCTA ADICTIVA Adicción: Es un patrón de conducta complejo, progresivo, con componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y conductuales (Donovan y Marlatt, 1988) Para Gossop (1989) en una adicción hay cuatro elementos esenciales: 1. Un fuerte deseo o compulsión 2. Capacidad de control deteriorada 3. Malestar y angustia cuando no se puede realizar 4. Persistir en la conducta a pesar de consecuencias adversas En la adicción rápidamente se cae en un deterioro, círculo vicioso difícil de salir (altera el estilo de vida) – El núcleo de la adicción es la manera personal de responder a la droga. – Determinada por experiencias de infancia, personalidad y el entorno social – Importancia de su detección e intervención precoz – Cualquier actividad humana es potencialmente adictiva. Entre las más comunes: – Drogodependencias – Juego patológico – Trabajo compulsivo – Gasto/compra compulsiva – Comer compulsivo – Consumo sexo compulsivo – Adicción al móvil, internet,.. VIA DE ADMINISTRACION • Gran importancia • Mayor o menor rapidez se produce la intoxicación • Las vías que producen inmediatos efectos placenteros, potencial adictivo más alto. • La peligrosidad depende de la vía • Hay seis vías: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Oral (ingestión, sublingual); Pulmonar, inhalada y/o fumada (la más rápida en llegar al cerebro) Nasal (esnifada) Intravenosa Intramuscular o subcutánea Rectal TOLERANCIA • Estado de adaptación del organismo. • Con disminución de la respuesta a la misma cantidad: – Necesidad de una dosis mayor para el mismo efecto farmacológico • La droga, con el uso, también se metaboliza más rápidamente, favorece la tolerancia • Tolerancia cruzada: – No solo a la droga, también a otra del mismo tipo (alcohol y barbitúricos; heroína y morfina) • Dependencia cruzada: – Capacidad de una droga (agonista) para suprimir el s. de abstinencia de otra (metadona con heroína; tranquilizantes con alcohol) SINDROME DE ABSTINENCIA • Síndrome que aparece al dejar bruscamente de consumir la sustancia o disminuir la cantidad. • Con los opiáceos se distingue entre: – Agudo: inmediatamente de interrumpir el consumo; espectacular por los síntomas, poco peligroso. – Tardío: aparece 4-12 días del agudo con desregulaciones del SN neurovegetativo – Condicionado: aparece al ser expuesto a estímulos ambientales condicionados (flashback) INTOXICACION • CIE-10: intoxicación aguda: – Estado transitorio tras la ingestión de drogas o alcohol que producen alteraciones del nivel de conciencia, cognición, percepción, del estado afectivo, comportamiento u otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas • Un síndrome específico para cada sustancia POLITOXICOMANIA • Abuso y dependencia de una sustancia en una persona drogodependiente (diagnóstico principal) de otra sustancia • Consumidor de cocaína (principal) que toma con frecuencia alcohol • Consumido de heroína (principal) que consume habitualmente sedantes • Fenómeno normal con dependencias a drogas ilegales (heroína) • Diagnóstico múltiple de abuso de sustancias (DSM-IV): – Durante un periodo de 12 meses el sujeto consume tres o más sustancias – No predomina el consumo de una sustancia sobre otras TRASTORNO DUAL • Co-existencia de patología psíquica y algún tipo de dependencia • Resulta difícil diferenciar un trastorno de otro • Resulta difícil diferenciar cuál es primero • Existe relación entre Esquizofrenia, Trastornos de Personalidad y Abuso de Sustancias • La teoría de la “automedicación” DIAGNOSTICO DEPENDENCIA & ABUSO DE SUSTANCIAS • DEPENDENCIA – Criterio DSM-IV, el más utilizado para el diagnóstico de dependencia – Tiene que cumplir al menos tres de los criterios de la tabla 14.7 – Utiliza los mismos criterios para la dependencia de cualquier sustancia • ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. – Otra categoría (Tabla 14.8) – Nunca llega a cumplir los criterios diagnóstico de dependencia. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS TRASTORNOS por USO de sustancias psicoactivas (DSM-IV-TR) • Se ocupa de los síntomas, cambios conductuales, inadaptación (indeseables) asociados al uso regular y que afectan al SNC • Distinguir entre: . • 1. Trastorno por uso de sustancias psico-activas • Efectos conductuales desadaptativos asociados al uso de las sustancias • Dependencia y abuso 2. T. mentales-orgánicos inducidos por sustancias psico-activas • Efectos agudos o crónicos de las sustancias sobre el SNC (intoxicación, abstinencia, delirium, amnesia, DC…) Casi todos los que tienen el primero, tienen el segundo NICOTINA • Dependencia a la nicotina (cigarrillos, legal) • S. Abstinencia en personas que deben pasar horas sin fumar – – – – – – – Estado de ánimo disfórico / depresivo Insomnio Irritabilidad, frustración, ira Ansiedad, inquietud Dificultad de concentración Disminución frecuencia cardiaca Aumento de apetito y peso • Fuerte poder adictivo: Dejar de fumar es difícil. Sufren de SA que les lleva a la recaída • No genera problemas familiares, sociales, laborales • Acarrea importantes problemas de salud: 15% muertes anuales son debidas al tabaco. 50.000 muertes prematuras / año. • Prevalencia: 30 % España CAFEINA • Cada vez aparecen más estudios sobre su poder adictivo • Propiedades estimulantes. Vida media alta entre 3 y 7 horas • Una taza de café 100-150 mg • Intoxicación puede llegar a partir de 250 mg (3 tazas) • Con más de 10.000 mg / día crisis epilépticas • Cafeinismo: – – – – dependencia cafeína. Se considera consumo normal de café por debajo de 600 mg / día. Síntomas de intoxicación con más 4 / 7 tazas al día Afecta al 10% • Xantinas: cafeina, teobromina (chocolate), teofilina • Modo de acción de la cafeina: complejo, depende de la cantidad • Síntomas como la de los T. de ansiedad: generalizada, pánico…. CANNABIS • Se consume fundamentalmente “resina hachis” – Mayor poder adictivo que fumar hojas (marihuana) – La de mayor consumo ilegal • 36% 14-18 años ha probado último año • 25% últimos 30 días • Creencia de que no produce dependencia o es muy baja – Se produce cuando es diario o casi – Suele combinarse con otras: alcohol o cocaína • Efectos (muy subjetivos): sensación de bienestar, relajación, euforia, adormecimiento, actividad sexual. Posteriormente: letargo, anhedonia, desatención y amnesia. • Graves riesgos para la salud: – Síndrome amotivacional, – Desencadena esquizofrenia en personas de alto riesgo. – Predispone a otras drogas OPIACEOS • Familia extensa: heroína, morfina, metadona, codeína. • HEROÍNA, la más importante • La metadona tiene propiedades agonista (tratamiento sustitutivo de la dependencia heroína) • La naloxona y naltrexona son antagonistas (tratamiento sobre-dosis) • Vía fundamental, intravenosa (infecciones, SIDA). – Fumada, chinos • El consumo regular genera rápidamente: Tolerancia y Dependencia • Efectos, similares a la morfina pero más intensos: – Los efectos aparecen muy rápidamente (flash) y dura unas 6 horas: sensación de placer, elevación estado de ánimo, analgesia. Potente depresor del SNC. Estreñimiento – Intoxicación: miosis intensa, euforia, apatía, irritabilidad, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reducción atención, deterioro capacidad de juicio. Bradicardia, hipotensión, hipotermia, analgesia, estreñimiento. Si es intensa, “sobreosis” • Sobredosis: con frecuencia aparece con partidas de baja calidad • Primer consumo: nauseas, vómitos y disforia; luego llegan los “buscados” • Rápidamente se consume para evitar el síndrome de abstinencia – Síntomas similares a los de una fuerte gripe – Aparece varias horas después de tocarle la dosis – Álgido a los 2-3 días – Desaparece a los 7-10 días COCAINA • La coca se puede tomar: – Hojas masticadas – Cocaína (clorhidrato de cocaína) esnifada o inyectada – Crack (pasta de base de coca con bicarbonato sódico) para fumar – Spedball (heroína con cocaína) que actúa sinérgicamente – El modo más rápido de acción es fumada, llegando por el pulmón al cerebro en unos segundos • Dos tipos de consumo de cocaína: – Consumo episódico: fines de semana, fiestas, sobrecargas • “Colcarse”. Consumo esporádico a dosis muy altas – Consumo crónico: diario • Se crea tolerancia que requiere más droga • Síndrome de abstinencia con intenso crash: – depresión, irritabilidad, anhedonia, falta de energía, aislamiento social; disfunción sexual, ideación paranoide, alteración de la atención y memoria) – Los síntomas de abstinencia no dejan secuelas fisiológicas – Elevadísimo grado de dependencia psicológica: Craving o deseo intenso de cocaína • Efectos – Euforia, grandiosidad, estado de alerta alta, agitación psicomotriz, deterioro capacidad de juicio, laboral, social • Frecuente consumirla con otras (alcohol, hipnóticos, ansiolíticos) • Relación entre T. afectivos y abuso de cocaína (¿automedicación?) • En los últimos años incremento consumo en España (más alto de Europa). Más consumidores que de heroína ALUCINOGENOS • Existen catalogadas alrededor de 100 sustancias alucinógenas, desatacan: psilocibina (hongos), mescalina (peyote), LSD-25 • Producen cambios en la percepción, pensamiento y estado de ánimo (subjetivos, expectativas) • Primera experiencia: aversiva • Se ingiere por vía oral • LSD-25 – Efectos agudos: debilidad, nauseas y visión borrosa; alteraciones en formas y colores, dificultad de enfoque, agudización oído; alteraciones estado de ánimo, dificultad para expresar pensamientos, despersonalización, alucinaciones – Efectos crónicos: reacciones adversas, pánico, miedo, estados psicóticos, fenómenos de flashbacks ANFETAMINAS O SIMPATICOMIMETICOS • Estimulantes: Anfetaminas (metilfenidato), dextroanfetaminas y metanfetaminas • Vía oral o intravenosa y, a veces, nasal • Efectos: – – Estimulantes (similares a la cocaína): elevación estado ánimo, disminución sensación fatiga y apetito. Agresividad. Tras estos: depresión, fatiga • La supresión súbita provoca efectos contrarios a la intoxicación • Efectos similares a la cocaína • Consumo episódico o diario • Para evitar síntomas negativos-intoxicación consumen alcohol o tranquilizantes • El síndrome de abstinencia dura muchos días: depresión, irritabilidad, anhedonia, disfunción social, problemas de atención y memoria • Ha descendido su consumo con las restricciones FENCICLIDINA (PCP) Y OTROS SIMILARES • Feniciclidina (PCP) o “polvo de angel”, quetamina (ketalar), tiofeno (similares a la PCP) • Vía oral, intravenosa, fumada e inhalada • Feniciclidina – como anestésico en 1957. Suspendido por efectos secundarios, un estado similar a los alucinógenos – Uso a altas dosis y episódica – Propiedades euforizantes. – Efectos de la droga: distorsión imagen, cambios de ánimo, alucinaciones, desorientación, mareo, taquicardia, sudoración, incremento tono INHALANTES • A través de nariz o boca • Hidrocarbonos alifáticos y aromáticos que se encuentran en pinturas, gasolina, disolventes, etc • Es la droga de los pobres, marginados, muy jóvenes • La duración de los efectos es corta – Múltiples inhalaciones para conseguir efectos – Efectos similares al alcohol • Problemas de salud graves y devastadores: – pulmonares, circulatorios, anemia, hepatitis, t del desarrollo, neuropatías – Problemas físicos y mentales graves SEDANTES, HIPNOTICOS O ANSIOLITICOS • Barbitúricos, benzodiacepinas, otros • Potencial de producir síndromes de intoxicación y abstinencia • Potencial grande de producir abuso y dependencia • Ingestión por vía oral • Abuso tras prescripción para ansiedad o insomnio • Aparece el fenómeno de tolerancia • Diferenciar – “dependencia física normal”: con s. abstinencia – “dependencia real”: con intensa preocupación por su búsqueda • Benzodiacepinas (valium, trankimazin, orfidal) – Para el tratamiento de la ansiedad, insomnio, epilepsia – La medicación más consumida mundialmente, de mayor abuso – Para paliar los efectos de “estimulantes”; para incrementar efectos opiáceos. TEORIAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 1. Modelo moral: no resiste a la droga por su baja moralidad 2. Modelo biológico: dependencia física de una sustancia por su predisposición biológica o genética (ej genético en alcoholismo) Hipótesis de la automedicación: 3. – – – – – Trastornos endogenos con sustrato biológico que directa o indirectamente le aboca al consumo de sustancias psicoactivas como forma de tratamiento La sustancia exógena actúa repetidamente sobre determinadas estructura orgánicas, producen cambios moleculares y funcionales en el SNC, pero no en todas las personas que toman la sustancia. La automedicación explica porqué unos se hacen dependientes y otros no El consumo de drogas es una forma de autoterapia Hay datos a favor y en contra de esta hipótesis TEORIAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS DROGODEPENDENCIAS • Teoría del aprendizaje 1. Condicionamiento clásico – Síndrome de abstinencia condicionado (asocia s abstinencia a algunas situaciones), – Tolerancia condicionada, craving y s de abstinencia condicionado por respuestas compensatorias condicionadas, – Respuestas condicionadas similares a la droga de las situaciones donde consume (placebo) 2. Condicionamiento operante – La droga es un potente refuerzo en si como positivo y negativo de evitar el síndrome de abstinencia – Puede haber refuerzos condicionados de la droga con la situación por condicionamiento clásico TEORIAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS DROGODEPENDENCIAS • Teoría aprendizaje social: • Supuestos: 1. Clave: expectativas sobre efectos del consumo – Expectativas creadas por interacción social y por experiencias directas e indirectas 2. Determinantes clave de consumo son los significados funcionales unidos a las conductas de consumo (ej aliviar estres) unido a la eficacia esperada de las conductas alternativas (otras formas de bajar el estres) 3. Se crean hábitos de consumo 4. Para recuperar hay que enseñar habilidades alternativas TEORIAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 4 • El modelo social – – – – El modo de enfrentarse al mundo y de verse a si mismo influyen en la experiencia adictiva Las drogas son muletas para hacer frente a la vida El adicto es una persona dependiente y pasiva. La droga ayuda a conseguir lo que quieren