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Debate:
Uso de glucocorticoides en En contra
el manejo de shock séptico
Abigail González Castellón A82711
Xiomara Moya Conejo A94302
Monserrath Solís Vargas A86258
Yulian Rojas Mora A65000
Introducción
• 2% -20% de los pacientes hospitalizados
• Incidencia de shock séptico es cada vez mayor
• Población en riesgo
• Personas mayores
• Pacientes con múltiples comorbilidades
• Pacientes inmunodeprimidos:
• Trasplantados hospitalizados
Sligl, W. et al. (2009) Clinical Infectious Diseases 49: 93-101
Introducción
• Tasa de mortalidad reportada de 36% - 61%.
• Procurar una administración temprana y
adecuada de la terapia antimicrobiana
• Control del foco infeccioso y soporte de
órganos (incluyendo la ventilación mecánica y
la terapia de reemplazo renal)
• Terapias complementarias
Sligl, W. et al. (2009) Clinical Infectious Diseases 49: 93-101
Administración GC
Eficacia
Mortalidad
Reversión del
shock séptico
Efectos adversos
asociados a la
administración de
glucocorticoides
Mortalidad
Shock séptico + Glucocorticoides =
¿Mortalidad?
“Low-Dose Hydrocortisone Therapy Attenuates
Septic Shock in Adult Patients but Does Not Reduce
28-Day Mortality: A Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials”
• 8 Estudios
• Criterios de exclusión:
•
•
•
•
Estudios pediátricos
Uso de altas dosis de esteroides
Uso de un esteroide diferente a hidrocortisona
Sin aleatorización o grupo control.
Definiciones
Shock séptico:
La sepsis con:
• Hipotensión a pesar de la reanimación adecuada con líquidos.
• Presencia de alteraciones de la perfusión que pueden incluir,
pero no se limitan a:
•Acidosis láctica
•Oliguria
•Alteración aguda en el estado mental.
Los pacientes que están recibiendo agentes inotrópicos o vasopresores
pueden no estar hipotensos en el momento en que se valoran las
anomalías de perfusión.
Bone, C. et al. (1992) Chest, 101:6 (1644-1655).
Definiciones
Dosis baja de hidrocortisona:
• Dosis diaria de hidrocortisona ≤300 mg.
Los resultados indicaron que el tratamiento
con dosis bajas de hidrocortisona no redujo
la mortalidad a los 28 días.
Wang, C. & et al Anesthesia & Analgesia, 2014, 118(2):346-357
Sligl, W. et al. (2009) Safety and efficacy of
corticosteroids for the treatment of septic shock: A
systematic review and meta-analysis.
• 8 estudios.
• Corticoesteroide usado más comúnmente: Hidrocortisona (200300 mg por día en varias dosis).
• Duración de la terapia: 5-11 días.
El empleo de corticoesteroides no resultó en diferencias
estadísticamente significativas en términos de mortalidad general
entre el grupo tratado y el placebo, esto independientemente de
la capacidad de respuesta suprarrenal.
RR de 1,00; 95% CI, 0.84 - 1.18.
Mortalidad a 28 días en pacientes
con sepsis severa y shock séptico
• Ensayos randomizados (n=2138)
• Pacientes tratados: 35,3%
• Control: 38,5%
• RR, 0,84; IC 95%, 0,71 a 1,00; P = 0,05
• Ensayos cuasi-randomizados
• Pacientes tratados: 23,1%
• Control: 19,2%
• RR, 1,05; IC 95% 0,69 a 1,58; P = 0,83
Djillali Annane, MD et al. (2009) JAMA, Vol 301, No. 22: 2362-2375
Mortalidad a 28 días en pacientes
con sepsis severa y shock séptico
• Tratamiento prolongado de corticoesteroides a dosis
bajas:
• Tratados 37,5% vs control 44,1%
• RR, 0,84; IC 95%, 0,72 - 0,97; P = 0,02
• Uso de altas dosis de corticoesteroides en ciclo corto:
• Tratados 33,2% vs control 31,5%
• RR, 0,94; IC 95%, 0.69-1,30
Djillali Annane, MD et al. (2009) JAMA, Vol 301, No. 22: 2362-2375
Resultados estadísticamente no
significativos
Djillali Annane, MD et al. (2009) JAMA, Vol 301, No. 22: 2362-2375
CORTICUS
(The Corticosteroid Therapy
of Septic Shock)
MORTALIDAD A LOS 28 DÍAS
Respuesta a la corticotropina
Negativa
Positiva
Hidrocortisona
(50mg)
39,2%
28,8%
Placebo
36,1%
28,7%
P = 0,69
P = 1,00
En resumen, este estudio NO MOSTRÓ NINGÚN BENEFICIO
EN LA SOBREVIDA de los pacientes en shock séptico
tratados con corticoesteroides.
Charles L. Sprung, M.D. et al. (2008). N Engl J Med;358: 111-24
Reversión del shock
Reversión del Shock
• Estado estable de la presión arterial sistólica (> 90
mm de Hg) durante un período de 24 horas o más sin
apoyo vasopresor o transfusión
Wang, C. et al. (2014) Anesthesia and Analgesia, 118:2 (346-357).
Reversión del Shock
 Siete ensayos publicados desde 1997 reportan un
efecto consistente de mejoría significativa en la
reversión del shock séptico.
 La severidad de la enfermedad no influencia los
efectos de los esteroides en la reversión del shock.
 No obstante, dos estudios publicados antes de 1989
mostraron efectos contrarios con altas dosis de
esteroides en la reversión del shock (sin significancia
estadística).
Minecci et al (2009). Clin Microbiol Infect.; 15(4): 308–318.
Reversión del Shock
CORTICUS
 Aleatorizado, multicéntrico, doble ciego
 251 pacientes para recibir 50 mgs de hidrocortisona intravenosa
 248 pacientes a recibir placebo cada 6 horas durante 5 días.
 Dosis fue reducida gradualmente durante 6 días
 Shock revierte más temprano, aumenta los días libres de
vasopresores y aumenta la sensibilidad a las catecolaminas.
Charles L. Sprung, M.D. et al. (2008). N Engl J Med;358: 111-24.
Reversión del Shock
Annane et al (2009)
Reversibilidad significativa del shock con el uso de
esteroides a bajas dosis (300 mg/d) en adultos
Tiempo de recuperación post reversión: los estudios
han arrojado resultados variables, unos encontrando
significancia a favor de la terapia con esteroides
mientras que otros no han hallado diferencia alguna.
Annane, D. et al. (2009) JAMA, 301:22 (2362-2375).
Reversión del Shock
Dosis
 Si no se puede mantener la estabilidad hemodinámica
las guías sugieren el uso de hidrocortisona IV a una dosis
de 200 mg por día
 En la población pediátrica con shock séptico en los
cuales se encuentra indicada la aplicación de esteroides
(shock resistente a catecolaminas y/o con insuficiencia
adrenal clásica o absoluta sospechosa o confirmada), se
necesitan infusiones de hasta 50 mg/kg/día para
lograr la reversión del choque a corto plazo.
Dellinger, RP. et al. (2013) Society of Critical Care Medicine, 41: 582-637.
EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS ESTUDIADOS
• Superinfección (tendencia a padecer más
infecciones)
• Sangrado gastrointestinal.
• Hiperglicemia.
• Hipernatremia.
• Debilidad muscular.
• Evento cerebrovascular.
• Infarto agudo de miocardio y las arritmias
• Isquemia periférica
• Trastornos psiquiátricos
Annane, d. et al. (2002) JAMA, 288:7 (862-871).
Annane, D. et al. (2009) JAMA, 301:22 (2362-2375).
Charles L. Sprung, M.D. et al. (2008). N Engl J Med;358: 111-24.
Estudio Hydrocortisone Therapy
for Patients with Septic Shock
•
•
•
•
Hidrocortisona vs Placebo
↑ sobreinfecciones
↑ Hiperglicemia* e hipernatremia
Nuevos episodios de sepsis y shock
• Debilidad neuromuscular?
Charles L. Sprung, M.D. et al. (2008). N Engl J Med;358: 111-24.
Estudio Low-Dose Hydrocortisone Therapy
Attenuates Septic Shock in Adult Patients
but Does Not Reduce 28-Day Mortality …
• 7 vs 28 días de tratamiento
• Uso de dosis bajas
• Sangrado GI
• Sobreinfección
• Pequeño tamaño de la muestra
Wang, C. et al. (2014) Anesthesia and Analgesia, 118:2 (346-357).
Estudio Corticosteroids in the Treatment
of Severe Sepsis and Septic Shock in
Adults
• Se observó hemorragia gastroduodenal (datos disponibles en 1594 pacientes) en 65 de 827
(7,9%) frente a 56 de 767 (7,3%) (RR, 1,12; 95% CI, 0,81 a 1,53; P = 0,50), sin
heterogeneidad entre los estudios (I 2 = 0%).
• Sobreinfecciones (datos disponibles para 1917 pacientes) se observaron en 184 de 983
(18,7%) vs 170 de 934 (18,2%) (RR, 1,01; 95% CI, 0,82 a 1,25; P = 0,92), sin heterogeneidad
entre los estudios (I 2 = 8%).
• Debilidad neuromuscular (datos disponibles para 811 pacientes) se observó en 4 de 407 (1%)
vs 7 de 404 (1,7%) (RR, 0,63; 95% CI, 0,12 a 3,35; P = 0,58), con alguna heterogeneidad entre
estudios (I2 = 30%).
• Por el contrario, la hiperglucemia (datos disponibles para 1434 pacientes) se observó en 385
de 745 (51,7%) frente a 314 de 689 (45,6%) (RR, 1,16; IC del 95%, 1.7 a 1.25; P 􏱮 0.001), sin
heterogeneidad entre los estudios (I 2 = 0%).
• Hipernatremia (datos disponibles para 805 pacientes) se observó en 127 de 404 (31,4%)
frente a 77 de 401 (19,2%) (RR, 1,61; IC del 95%, 1.26 a 2.6; P 􏱮 0,001), sin heterogeneidad a
través de la estudios (I 2 = 0%). Annane, D. et al. (2009) JAMA, 301:22 (2362-2375).
• Infusión continua de hidrocortisona vs
administración en bolo = menor número de
episodios de hiperglicemia.
Concluyendo
• Uso de esteroides para el manejo de shock séptico debe ser
analizado con detenimiento ya que hay efectos adversos
conocidos registrados en varias revisiones que, aunque
varios no presentan un valor estadísticamente significativo,
son causantes de morbilidad y en algunos casos de aumento
en la mortalidad del paciente, consecuentemente se
concluye que la decisión de administrar tratamiento con
esteroides a un paciente séptico debe hacerse sobre una
base individual, teniendo en cuenta la gravedad del
paciente de la enfermedad y el riesgo de eventos adversos
debido a la terapia.
La evidencia disponible no apoya el uso de dosis bajas de
hidrocortisona como tratamiento de rutina en pacientes
adultos con shock séptico (Wang, C. et al., 2014).
• Las nuevas guías internacionales para el manejo de sepsis severa
y shock séptico sugieren que no es aconsejable el uso de
hidrocortisona IV como un tratamiento para el paciente adulto
con shock séptico si este presenta una adecuada resucitación con
fluidos y se restaura la estabilidad hemodinámica con terapia
vasopresora. Si no se puede mantener la estabilidad
hemodinámica (o bien en la población pediátrica con shock
resistente a catecolaminas y/o con insuficiencia adrenal clásica o
absoluta sospechosa o confirmada) las guías sugieren el uso de
hidrocortisona IV a una dosis de 200 mg por día
Dellinger, RP. et al. (2013) Society of Critical Care Medicine, 41: 582-637.
• Los meta-análisis han mostrado que el uso de esteroides
(hidrocortisona)
en
dosis
bajas
colabora
significativamente en la reversión del shock, no
obstante, parece ser necesario la evaluación y
consideración de otras variables que no hayn sido
contempladas en la mayoría de estudios, dado que a
pesar de ésta característica de efectividad, no se ha
logrado mediante los mismos meta-análisis demostrar
un aporte significativo en la mortalidad versus placebo.
La decisión de administrar
tratamiento con esteroides a un
paciente séptico debe hacerse sobre
una base individual, teniendo en
cuenta la gravedad del paciente de
la enfermedad y el riesgo de eventos
adversos debido a la terapia
“
Minecci et al (2009). Clin Microbiol Infect.; 15(4): 308–318
”
Gracias por su atención!
Bibliografía
• Annane, d. et al. (2002) Effect of Treatment with low doses of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA, 288:7 (862-871).
• Annane, D. et al. (2009) Corticosteroids in the Treatment of Severe Sepsis and Septic
Shock in Adults. A Systematic Review. JAMA, 301:22 (2362-2375).
• Bone, C. et al. (1992) The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee: Definitions
for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in
Sepsis. Chest, 101:6 (1644-1655).
• Charles L. Sprung, M.D. et al. (2008). Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic
Shock. N Engl J Med;358: 111-24.
• Dellinger, RP. et al. (2013) Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012. Society of Critical Care
Medicine, 41: 582-637.
• Minecci et al (2009) The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity
of illness: an updated meta-analysis. Clin Microbiol Infect.; 15(4): 308–318.
• Sligl, W. et al. (2009) Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of
septic shock: A systematic review and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 49:
93-101.
• Wang, C. et al. (2014) Low-Dose Hydrocortisone Therapy Attenuates Septic Shock in
Adult Patients but Does Not Reduce 28-Day Mortality: A Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. Anesthesia and Analgesia, 118:2 (346-357).