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Resumen: Uso de glucocorticoides en el manejo de shock séptico (En contra)
Introducción
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El shock séptico es común, ocurre en un 2% -20% de los
pacientes hospitalizados.
Población en riesgo: Personas mayores, los pacientes con
múltiples comorbilidades y pacientes inmunodeprimidos, como
los que han sido sometidos a un trasplante.
Tasa de mortalidad reportada de 36% - 61%.
Administración GC
Eficacia
Mortalidad
La terapia adyuvante con corticosteroides es comúnmente prescrita a
los pacientes con shock séptico. El papel de los glucocorticoides para
disminuir la mortalidad por shock séptico sigue siendo controversial.
Reversión
del shock
séptico
Efectos adversos
asociados a la
administración
de
glucocorticoides
1. Mortalidad
El meta-análisis efectuado por Wang, C. et al. (2014) titulado “Low-Dose Hydrocortisone Therapy Attenuates Septic Shock
in Adult Patients but Does Not Reduce 28-Day Mortality: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials” analiza ocho
publicaciones. Los autores utilizaron los siguientes conceptos para desarrollar y delimitar el análisis:
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Shock séptico: La sepsis con hipotensión a pesar de la reanimación adecuada con líquidos, junto con la presencia
de alteraciones de la perfusión que pueden incluir, pero no se limitan a, acidosis láctica, oliguria, o una alteración
aguda en el estado mental. Los pacientes que están recibiendo agentes inotrópicos o vasopresores pueden no
estar hipotensos en el momento en que se valoran las anomalías de perfusión.
Dosis baja de hidrocortisona: Dosis diaria de hidrocortisona ≤300 mg.
Los resultados indicaron que el tratamiento con dosis bajas de hidrocortisona no redujo la mortalidad a los 28 días. No
se observaron diferencias estadísticamente significativas Se concluye de igual manera que el género y la edad de los
pacientes involucrados no se asociaron con la heterogeneidad de la mortalidad a los 28 días.
El meta-análisis efectuado por Sligl, W. (2009) incluye 8 estudios. En estos el corticoesteroide usado más comúnmente fue
la hidrocortisona (200-300 mg por día en varias dosis) y la duración de la terapia osciló entre los 5-11 días. El empleo de
corticoesteroides no resultó en diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad general entre el
grupo tratado y el placebo, esto independientemente de la capacidad de respuesta suprarrenal.
En el metaanálisis del año 2009, realizado por Annane et al, el principal resultado analizado fue la mortalidad a 28 días en
pacientes con sepsis severa y shock séptico, por todas las causas; analizaron los datos de 17 estudios randomizados (n =
2138) y 3 cuasi randomizados (n = 246), y obtuvieron una mortalidad a 28 días para pacientes tratados vs control de 35,3%
vs 38,5% (RR, 0,84; IC 95%, 0,71 a 1,00; P = 0,05); y de 23,1% vs 19,2% en ensayos cuasirandomizados (RR, 1,05; IC 95%
0,69 a 1,58; P = 0,83). 2384. Además, se analizó la mortalidad a 28 días en el tratamiento prolongado de corticoesteroides,
en los pacientes tratados fue de 37,5% y en control fue de 44,1%. Mientras que en el tratamiento de altas dosis en ciclos
cortos los pacientes tratados tuvieron una mortalidad de 33,2% y control de 31,5%.
Todos estos resultados fueron estadísticamente no significativos, por lo tanto no se puede demostrar que el uso de
corticoesteroides reduce mortalidad a 28 días en sepsis severa o shock séptico.
Por otro lado CORTICUS (The Corticosteroid Therapy of Septic Shock), es el estudio más grande realizado hasta la fecha,
multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, 50 mg de hidrocortisona intravenosa controlado con placebo, cada 6 horas
durante 5 días; luego, la dosis se disminuyó gradualmente durante un periodo de 6 días. A los 28 días se evaluó la
mortalidad:
Hidrocortisona (50mg)
Placebo
Negativa
39,2%
36,1%
P = 0,69
Positiva
28,8%
28,7%
P = 1,00
En resumen, este estudio no mostró ningún beneficio en la sobrevida de los pacientes en shock séptico tratados con
corticoesteroides.
2. Reversión del shock.
“Reversión Shock” se define como un estado estable de la presión arterial sistólica (> 90 mm de Hg) durante un período
de 24 horas o más sin apoyo vasopresor o transfusión.
Siete ensayos publicados desde 1997 reportan un efecto consistente de mejoría significativa en la reversión del shock
séptico. Además, mostraron que la severidad de la enfermedad no influencia los efectos de los esteroides en la reversión
del shock. No obstante, dos estudios publicados antes de 1989 mostraron efectos contrarios con altas dosis de esteroides
en la reversión del shock (sin embargo sin significancia estadística)
En la población adulta las dosis recomendadas por las guías son de 200 mg/día de hidrocortisona; mientras que enla
población pediátrica con shock séptico en los cuales se encuentra indicada la aplicación de esteroides (shock resistente a
catecolaminas y/o con insuficiencia adrenal clásica o absoluta sospechosa o confirmada), se necesitan infusiones de hasta
50 mg/kg/día para lograr la reversión del choque a corto plazo.
Con respecto al tiempo de recuperación post reversión los estudios han arrojado resultados variables, unos encontrando
significancia a favor de la terapia con esteroides mientras que otros no han hallado diferencia alguna.
3. Eventos Adversos
Los efectos adversos estudiados en la mayoría de los artículos revisados fueron:
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Superinfección/sobreinfección
Sangrado gastrointestinal
Hiperglicemia
Hipernatremia
Debilidad muscular
Evento cerebrovascular
Infarto agudo de miocardio
Arritmias
Isquemia periférica
Trastornos psiquiátricos
Todos los estudios revisados presentaron variantes en sus resultados que pueden definirse en el uso de esteroides para
el manejo de shock séptico debe ser analizado con detenimiento ya que hay efectos adversos conocidos registrados en
varias revisiones que, aunque varios no presentan un valor estadísticamente significativo, son causantes de morbilidad y
en algunos casos de aumento en la mortalidad del paciente, consecuentemente se concluye que la decisión de administrar
tratamiento con esteroides a un paciente séptico debe hacerse sobre una base individual, teniendo en cuenta la gravedad
del paciente de la enfermedad y el riesgo de eventos adversos debido a la terapia.
Conclusiones y Recomendaciones.
 A pesar del éxito demostrado en la reversión del shock por la terapia con esteroides es necesario evaluar en
conjunto los datos de mortalidad y efectos adversos pues el incremento de éstos últimos podría explicar que, a
pesar de la eficacia en la reversión del estado inflamatorio, no se logre reflejar en datos positivos para la variable
de mortalidad.
 Administrar esteroides solamente en los casos indicados: con shock resistente a la administración de vasopresores
y a la resucitación con fluidos por más 60 min.
 Las dosis recomendadas son dosis bajas (<300 mg/día) y siempre en infusión continua pues disminuye eventos
adversos como la hiperglicemia.
 No se recomienda hacer la prueba de ACTH dado que sus resultados no modifican la conducta terapéutica.
 La decisión de administrar tratamiento con esteroides a un paciente séptico debe hacerse sobre una base
individual, teniendo en cuenta la gravedad del paciente, de la enfermedad y el riesgo de eventos adversos debido
a la terapia.
Elaborado por: Abigaíl González, Xiomara Moya, Yulian Rojas, Monserrath Solís