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Equipo 7:
Arnaldo Ortega
Bartolomé Finizola
Anabel Cols
Silvia Morales
Barquisimeto, Julio 2015
Gonzalo Castro
R2Cardiología
INTRODUCCIÓN
• Una estrategia potencial para mejorar el manejo de la Falla Cardiaca
aguda es el uso de biomarcadores, los cuales tienen utilidad
demostrada para el diagnóstico; éstos pudieran servir para mejorar
las decisiones terapéuticas y disminuir costos.
• Los pépticos natriuréticos han sido los más estudiados. Los estudios
con NT-pro-BNP han sido pequeños, en centro único y no
aleatorizados.
• Por otro lado los estudios mayores fueron hechos en USA donde los
recursos son mayores y los resultados no son aplicables a países
como Canadá, donde el sistema de salud es universal.
IMPROVE-CHF Study: N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide Testing Improves the Management of Patients With Suspected Acute Heart Failure.
(Circulation. 2007;115:3103-3110.)
METODOLOGÍA
• Estudio controlado multicentrico prospectivo, aleatorizado
doble ciego realizado en Canadá desde diciembre de 2004 hasta
diciembre de 2005
• Se realizaron juntas de revisión de los 7 centros participantes las
cuales aprobaron el estudio
• Se llevó a cabo de acuerdo a los principios de la Declaración de
Helsinki
• Bajo las directrices de la Conferencia internacional sobre
armonización de los requisitos técnicos para el registro de
productos farmacéuticos para uso en humanos (ICH)
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(Circulation. 2007;115:3103-3110.)
OBJETIVOS GENERALES
Demostrar la hipótesis que una estrategia que
incluya el conocimiento de NT-pro BNP resultara
en un mejor manejo de los pacientes con
sospecha de Falla cardiaca aguda en Canadá.
Evaluar la información adicional al juicio clínico
que pudiera representar el conocimiento de NTpro-BNP
Si conocer sus valores permitiera un manejo
más eficiente (costo-efectividad).
METODOLOGÍA
Punto final primario:
Punto secundario:
• Comparación de los 2 grupos de
estudio con respecto a la
duración de visita inicial
• Tiempo inicial de estancia
hospitalaria
• Costos médicos directos totales
• Mortalidad a los 60 días de
estancia hospitalaria
• Episodios de rehospitalización
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METODOLOGÍA
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes mayores de 18
años
• Disnea con sospecha de
origen cardiaco
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Insuficiencia renal
(creatinina sérica >250
mmol/L)
• Pacientes con IM
• Traumatismo de tórax
• Patologías malignas
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PROTOCOLO DE ESTUDIO
• Después de la inscripción, se tomaron datos demográficos, se realizó la historia
clínica en base a los síntomas clínicos que referían los pacientes, estos fueron
documentados, así como exámenes complementarios tales como: ECG,
ecocardiograma, RX de tórax y análisis de sangre estándar.
• Una muestra de sangre se recogió por separado para la medición de NT-proBNP.
• Al final de la evaluación clínica y con el conocimiento de los resultados de las
pruebas de diagnóstico estándar a excepción de NT-proBNP, se le pidió al médico de
urgencias que se comprometan a un diagnóstico de si un paciente tenía HF o no por
separado para estimar en una escala de 0 % a 100% la probabilidad de que la IC
aguda fue la causa de la disnea.
• Después, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos en función de las
estrategias de gestión que participan sólo medidas convencionales (el grupo habitual
de atención) o medidas convencionales, más conocimiento de los resultados de NTproBNP (el grupo de NT-proBNP).
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PROTOCOLO DE ESTUDIO
• Un programa de aleatorización fue generado en cada centro en bloques de 4
pacientes por sobre cerrado accesible sólo por el coordinador de la investigación.
• Los resultados de NT-proBNP fueron puestos a disposición sólo para el servicio de
urgencias y otros médicos que lograron los pacientes en el grupo de NT-proBNP y
se les proporcionó de inmediato después de la aleatorización.
• Estos médicos se les proporcionó información para interpretar los resultados de
NT-proBNP basados ​inicialmente en los datos suministrados por el fabricante del
ensayo y más tarde en la información derivada del estudio (PRIDE)
• En pacientes hospitalizados, las mediciones de NT-proBNP también se obtuvieron
72 horas después de la admisión, para orientar aún más la gestión posterior.
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CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
Para la adjudicación, 2 cardiólogos se les proporcionó los
registros hospitalarios.
Historias clínicas, de pruebas de laboratorio y
radiografías, ecocardiogramas, informe de alta médica.
Llegada a emergencia, 60 días de seguimiento, y el
resultado de la entrevista telefónica .
Los cardiólogos asignan un diagnóstico sin
conocimiento de los resultados de NT-proBNP.
clasificados por diagnóstico en la presentación en 1 de 3
categorías:
IC aguda, no HF en un paciente que tenía HF anterior y /
o disfunción ventricular izquierda, o ningún incidente o
HF frecuente
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ANÁLISIS DE COSTOS
• Los costos médicos directos totales fueron calculados, incluyendo los
costos de la prueba de NT-proBNP en las visitas iniciales ED, y posteriores
ED, hospitalizaciones, honorarios médicos, y los servicios de consulta
externa.
• Las frecuencias de las visitas a urgencias y hospitalizaciones se obtuvieron
de los registros de tabla de hospital, y los de los servicios ambulatorios se
estimaron a partir de las entrevistas telefónicas a los paciente durante 60
días de seguimiento.
• Se calculó Tiempo desde la llegada del paciente a la emergencia, la toma
de decisiones clínicas por el médico de emergencia hasta el alta médica.
ANÁLISIS DE COSTOS
• Los costos de las visitas a urgencias se calcularon usando la base de
datos del Instituto Canadiense de Información sobre la Salud.
• En pocas palabras, las historias clínicas de los 2,4 millones de
registros de pacientes de todas las altas de los hospitales fueron
categorizados anualmente por el Instituto Canadiense de
Información sobre la Salud en grupos.
• Dicho cálculo de costos se realizó en base al valor del dólar
canadiense para el 2005.
• El análisis económico se realizó desde la perspectiva de terceros
pagadores con seguimiento hasta los 60 días
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ANÁLISIS DE COSTOS
• Los costes totales se calcularon multiplicando las frecuencias por los
costes unitarios.
• Cada grupo casuística fue dividido en 4 niveles de complejidad y 3
grupos de edad, y luego traducido en costos.
• Los honorarios y costos de los servicios de diagnóstico y de
laboratorio ambulatorios médicos se estimaron usando las tasas
promedio de reembolso de las provincias de Ontario y Quebec,
representando > 60% de los gastos de atención médica.
• El costo de la prueba de NT-proBNP proporcionada en el servicio de
urgencias, incluyendo los costes de explotación y de capital, se estimó
en $ 37.
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ANÁLISIS DE LABORATORIO
El análisis de las
muestras de NTproBNP , se midió
mediante técnicas de
inmunoensayo y
electro
quimioluminiscencia
En un analizador
Elecsys 1010, 2010 o
E170 proBNP
(Roche Diagnostics
GmbH, Mannheim,
Alemania).
El rango analítico se
extiende desde 20 a
35.000 ng / l
• Con un CV total fue
de 3,3% (n = 21) a
un nivel de 209 ng /
l y 3,0% (n = 21) a
un nivel de 7431 ng
/ l.
• Con una
reactividad cruzada
de <0,001% con
bnp bioactivo.
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ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
• Se realiza el análisis mediante la curva (ROC) para valores de NT-proBNP de
acuerdo al diagnóstico final asociado como patrón de referencia. Se trazan las
curvas ROC para el NT-proBNP y juicio clínico para probabilidad de HF.
Un modelo de regresión logística que contenía una
combinación de NT-proBNP y la probabilidad se
• Las
comparaciones
se hicieron
el Unpaired
2, prueba T de student y la
analizó
en la predicción
delcon
diagnóstico
final
prueba de 2 muestras de Wilcoxon cuando los valores no se distribuyen
adjudicado.
Una razón de verosimilitud χ 2 se utilizó
normalmente.
la prueba obtenida de los modelos de regresión
logística para evaluar si el NT-proBNP añade valor
• Niveles de al
sangre
NT-proBNP
otros datosde
quelano
incremental
juiciodeclínico
en laypredicción
ICse distribuyen
normalmente se expresan como mediana y rango intercuartil (Q1 a Q3).
• Todos los datos fueron analizados de acuerdo con el principio de intención a
tratar.
• Las comparaciones de los valores de NT-proBNP entre las categorías de
diagnóstico se realizaron con la prueba de Kruskal-Wallis
• Un valor de p <0,05 fue considerado significativo
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P< 0,05
P< 0,05
P< 0,05
P< 0,05
0,05
P<P<
0,05
P< 0,05
P< 0,05
3697 pg/ml
212 pg/ml
DISCUSIÓN
• Estudios anteriores han sugerido la utilidad de la prueba de péptido natriurético
para la evaluación de pacientes con disnea, con potencial de ahorro de costes
asociados con las pruebas de NT-proBNP o BNP para estos pacientes.
• La aplicabilidad general de estos estudios a la práctica clínica, sin embargo, está
limitada por el hecho de que eran no aleatorizado, abogaron por la rentabilidad
utilizando el marco analítico de decisión en lugar de comparaciones aleatorias, o el
ahorro de costes demostrados en el contexto de la atención clínica entregados en
de manera distinta de la de un sistema de atención sanitaria nacionalizada.
• Como era de esperar, los niveles de NT-proBNP fueron más elevados en los
pacientes con un diagnóstico de la IC adjudicado en comparación con los que no
tienen, en consonancia con los estudios no aleatorizados previos de BNP y NTproBNP.
• Curiosamente, las pruebas NT-proBNP no fue estadísticamente superior al juicio
clínico solo, que difería de los hallazgos de los ensayos anteriores.
DISCUSIÓN
• El conocimiento de los resultados de NT-proBNP redujo el tiempo de permanencia
en el servicio de urgencias, el número de pacientes hospitalizados, y los costos
médicos directos totales durante 60-días de seguimiento.
• El ahorro de costes observados en el presente estudio son consistentes con los
reportados en otro ensayo aleatorizado, (Basilea)
•
Existen varias limitaciones en este estudio. Aparte de la reducción del número de
sujetos readmitidos al hospital durante los primeros 60 días a partir de la
evaluación, el conocimiento de los resultados de NT-proBNP no se tradujo en una
mejora importante en los resultados clínicos a 60 días, incluyendo la falta de
diferencias estadísticamente significativas en la tasa inicial de hospitalización, el
tiempo de estancia hospitalaria, mortalidad, entre los que están en el brazo
guiado por NT-proBNP.
• Nuestros resultados económicos de la salud, se derivan de un estudio multicéntrico
aleatorizado, el cual encaja bien con los de otros sistemas de salud universal y por
lo tanto proporciona una sólida justificación para la inclusión de los péptidos
natriuréticos como pruebas de rutina en el servicio de urgencias.
CONCLUSIÓN
• En resumen, el presente estudio muestra que, en un sistema
de salud universal financiado con fondos públicos que exige
la asignación de recursos de manera juiciosa, una estrategia
que utiliza la prueba de NT-proBNP en relación con la
evaluación clínica mejora la gestión general de los pacientes
que acuden al servicio de urgencias con sospecha aguda HF a
través de la facilitación de diagnóstico y ofrece un ahorro de
costes de la salud que se acompañan de una mejoría en los
resultados clínicos seleccionados.
Validez:
¿Son válidos los resultados de este estudio TERAPÉUTICO INDIVIDUAL?
1.- ¿Se Utilizó el azar para la asignación de pacientes?
SI
2.- ¿Eran comparables los grupos de pacientes originados por la asignación
aleatoria al inicio del ensayo?
SI
3.- ¿En el análisis todos los pacientes se mantuvieron en su asignación
original?
SI
4.- ¿El personal del estudio, el personal del equipo de salud y los pacientes
eran ciegos respecto al tratamiento?
SI
5.- ¿La lista de asignación era secreta?
SI
6.- Aparte del tratamiento objeto del estudio, ¿Todos los pacientes
recibieron igual tratamiento o intervención?
NO
7.- ¿El seguimiento de los pacientes fue completo?
SI
8.- ¿El seguimiento de los pacientes fue suficientemente largo?
NO
9.- ¿Se dio razón de todos los pacientes que entraron en el estudio?
NO
Importancia:
Si los resultados son válidos, ¿también fueron importantes?
10.- ¿Cuál fue la magnitud del efecto del tratamiento o la intervención? NNT
NA
11.- ¿Cuál fue la precisión del efecto del tratamiento o la intervención? IC
95%
NA
12.- ¿Se cuantificaron los efectos adverso? NNH
NA
13.- ¿Cuál fue la precisión de cada evento adverso cuantificado? IC 95%
NA
Aplicabilidad:
¿Son estos resultados válidos e importantes, aplicables a nuestros pacientes?
14.-¿Los pacientes del estudio se parecen a los existentes en mi medio de
trabajo?
SI
15.- ¿La intervención utilizada en el estudio se parece a las que existen en
mi medio de trabajo?
SI
16.- ¿Es este tratamiento factible en mi entorno?
SI
17.- ¿Usted está claro respecto a valor y preferencia del tratamiento?
SI
15.- ¿El paciente está claro respecto al valor y preferencia del tratamiento?
NO
¿Este tratamiento y sus consecuencias satisfacen esos valores y
preferencias?
NO