Download sedacion paliativa - Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

MANEJO DEL PACIENTE
CON CANCER TERMINAL
Dr. Victor Orlando Castro Oliden
INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
Servicio de Medicina Oncológica
MAGNITUD GLOBAL DEL
CANCER
Año 2000: Población 6 billones
10 millones de casos nuevos
6 millones de muertes
53% en países en desarrollo
5% de recursos para el control del cáncer.
Año 2020: Población 8 billones
15,3 millones de casos nuevos
10 millones de muertes
60% en países en desarrollo.
LA MEDICINA MODERNA
Campos:
Medicina Preventiva.
Medicina Curativa.
Medicina Paliativa.
METAS EN EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER





Curación.
Supervivencia.
Periodo libre de enfermedad.
Control de síntomas y funcionalidad.
Bienestar – Calidad de vida.
Cherny NI: Eur J Cáncer. 2001 Oct;37 Suppl 7:S265-78
CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidados y tratamiento medico,
psicológicos, social y espiritual destinado
a conseguir la mejor calidad de vida para
el enfermo y la familia.
PACIENTES TEORICAMENTE SANOS
EN SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
Control-Evaluación
REHABILITACION
Dx TEMPRANO Y
TTO. OPORTUNO
PACIENTES TERMINALES
CUIDADOS
TRATAMIENTO
FASE
TERMINAL
PREVENCION
D
O
L
O
R
ENFERMEDAD TERMINAL

Presencia
incurable.
de
una
enfermedad
avanzada,
progresiva
e

Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
específico.

Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes.

Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo
terapéutico; muy relacionado con la presencia, explícita o no,
de la muerte.

Pronóstico de vida, inferior a seis meses.
“ Tratar el dolor eficazmente
es la mejor Calidad de Vida ”
“ Si puedes curar, cura, si no puedes curar,
alivia, si no puedes aliviar, consuela. “
¿Qué es sedación ?
SEDANTES:
Sustancias que disminuyen la sensación de dolor, o más exactamente, la
excitación del sistema nervioso central.
La acción sedante de muchos medicamentos está relacionada con sus
cualidades analgésicas, tranquilizantes e hipnóticas, y el tipo de acción
que se alcanza (para un mismo paciente) depende de la dosis
administrada.
En cuidados paliativos, la medicina y la ética necesitan asistir al
enfermo no sólo como un caso clínico, sino como persona que es.
Es imprescindible ayudar al paciente a descubrir por sí mismo cómo
afrontar la etapa final de su vida de forma digna.
Los enfermos deben sentirse acompañados y los profesionales
deben darles toda la información completa sobre lo que está
ocurriendo
El problema es que los médicos consideran que
la muerte de estos enfermos es un fracaso
Nunca nadie debe morir solo o con dolor o
disconfort.
Se
debe
prestar
atención
preferentemente en el domicilio o en el hospital
según la preferencia del paciente.
ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO

Consiste en la adopción de medidas diagnósticas o
terapéuticas, generalmente con objetivos curativos no
indicados en fases avanzadas y terminales, de manera
desproporcionada, o el uso medios extraordinarios
(nutrición parenteral, hidratación forzada) con el objeto de
alargar innecesariamente la vida en la situación claramente
definida de agonía.
SEDACION PALIATIVA




La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de
conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos
apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por
uno o más síntomas refractarios.
Continua o intermitente
Profundidad se gradúa buscando la el nivel de sedación mínimo que logre
el alivio sintomático
La sedación paliativa en la agonía es la sedación paliativa que se utiliza
cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para
aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación es continua y
tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento.

Enfermedad incurable avanzada
 Enfermedad de curso gradual y progresivo, sin respuesta a los tratamientos
curativos disponibles, que evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo
en un contexto de fragilidad y pérdida de autonomía progresivas. Se acompaña de
síntomas múltiples y provoca un gran impacto emocional en el enfermo, sus
familiares y en el propio equipo terapéutico.

Enfermedad o situación terminal
 Enfermedad incurable, avanzada e irreversible, con un pronóstico de vida limitado
a semanas o meses.

Situación de agonía
 La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que
existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos
cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de
vida limitado a horas o días. Se recomienda identificar y registrar en la historia
clínica los signos y síntomas propios de esta fase.

Síntoma refractario
 Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos
disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable. En
estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la disminución de la
conciencia.

Síntoma difícil
 Se refiere a un síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención
terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de
vista farmacológico, instrumental y/o psicológico. A la hora de tomar decisiones
terapéuticas que contemplan la sedación paliativa es esencial diferenciar el síntoma
difícil del síntoma refractario.

Cuidados paliativos
 Conjunto coordinado de intervenciones sanitarias dirigidas, desde
integral a la promoción de la calidad de vida de los pacientes y de
afrontando los problemas asociados con una enfermedad terminal
prevención y el alivio del sufrimiento así como la identificación,
tratamiento del dolor, y otros síntomas físicos y psicosociales.
un enfoque
sus familias,
mediante la
valoración y

INDICACIONES DE LA SEDACIÓN PALIATIVA
 La sedación se ha de considerar actualmente como un tratamiento adecuado
para aquellos enfermos que son presa de sufrimientos intolerables y no han
respondido a los tratamientos adecuados.
 No es aceptable la sedación ante síntomas difíciles de controlar, cuando
éstos no han demostrado su condición de refractarios. (delirium extremo,
hiperactivo, nauseas/vómitos, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o
pánico).

Sedación paliativa exige del médico:
 Enfermo tenga sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios.
 El enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado
consentimiento informado de la sedación paliativa.
 Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades
familiares, sociales y espirituales.
 En el caso de la sedación en la agonía se requiere, además, que los datos
clínicos indiquen una situación de muerte inminente o muy próxima.
 Médico dejará constancia razonada de esa conclusión en la historia clínica,
especificando la naturaleza e intensidad de los síntomas y las medidas que
empleó para aliviarlos.
 Se debe realizar una evaluación continua del nivel de sedación en el que se
encuentra y necesita el enfermo.
Escala de Ramsay

La sedación no debe instaurarse para aliviar la pena de los familiares o la
carga laboral y la angustia de las personas que lo atienden, ni como “eutanasia
lenta” o “eutanasia encubierta”.

La sedación paliativa no descarga al médico de su deber de continuidad de los
cuidados. No pueden suspenderse los cuidados básicos e higiénicos.

Transmitir a la familia que el enfermo adecuadamente sedado no sufre.
PROCEDIMIENTO

Se lleve a cabo en el lugar en que está siendo atendido el enfermo.

Sea aplicada por su médico. (se puede solicitar la ayuda a un equipo
de cuidados paliativos o a un médico con experiencia para ello).

Hay que valorar la retirada de los fármacos que no sean necesarios.
PROCEDIMIENTO

Fármacos:
 Benzodiacepinas (Midazolam).
 Primera opción excepto cuando el síntoma refractario es el delirium, siendo en este caso de elección la
levomepromacina.
 Vía SC o EV.
 Dosis techo: de 150 a 200 mg diarios.
 VIA SUBCUTANEA:







Dosis de inducción es de 2,5 a 5 mg cada 4 horas, administrada en bolo.
Dosis rescate: igual a la de inducción inicial; repetirse hasta alcanzar la sedación.
Vida media: 2 - 5 horas.
Efecto requiere de 10 a 15 minutos.
Individualizando la dosis dentro de ese rango en función del estado de consciencia.
Tras 24 horas de inducción, se calcula la dosis de infusión continua.
Dosis rescate: 1/6 de la dosis total.
 VIA ENDOVENOSA:
 Dosis de inducción: 1,5 y 3,5 mg en bolo lento, cada 5 minutos hasta el nivel de sedación
mínimo.
 Dosis de inducción, multiplicada por seis: Infusión continua durante las siguientes 24 horas,
 Dosis de rescate se siguen utilizando.

Fármacos:
 Neurolépticos sedativos (Clorpromazina EV o levomepromazina SC).
 Primera opción en casos de delirio refractario.




Segunda opción cuando fracasa la sedación con midazolam.
Vía SC o EV.
Dosis techo de aproximadamente 300 mg diarios (ampollas 25mg/ml).
VIA SUBCUTANEA:




Sedación previa con midazolam, reducir la dosis en 50% en el día de la inducción.
Dosis de inducción: 12,5 a 25 mg, (6 a 8 horas)
Vida media: 15 a 30 horas.
Dosis diaria de infusión continua será la suma de las dosis administradas en las
primeras 24 horas.
 VIA ENDOVENOSA:
 Dosis iniciales: 12,5 a 25 mg, intervalos de 6 a 8 horas.
 Dosis de mantenimiento: de 12,5 a 50 mg cada 6 a 8 horas.
 Dosis techo de 300 mg diario
 Anticonvulsivantes (fenobarbital IM o SC). Medio hospitalario.
 Anestésicos (Propofol EV). Medio hospitalario.



Sedación paliativa: reversible.
Mantener todos aquellos fármacos pautados previamente,
siempre que no se considere extraordinario su uso.
Sedación en la agonía:
 Anticolinérgicos (antisecretores bronquiales).
 Opioides.
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

Revisar periódicamente el nivel de sedación.

Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de la evolución.

Evaluar constantemente el estado emocional de la familia,
dejando constancia en la historia clínica
MUCHAS GRACIAS