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Sepsis y choque séptico Sepsis • • • • • • Respuesta orgánica a la infección Implica alteraciones: Hematológicas Inmunoinflamatorias Metabólicas Evoluciona a disfunción orgánica múltiple y muerte Epidemiología • Incidencia entre 200-300 casos por cada 100.000 habitantes al año, con un incremento anual del 8%. • Aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y hasta el 75% de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) desarrollan Sepsis y shock séptico. • La incidencia es mayor en hombres, siendo máxima en la séptima década de la vida. La mortalidad varía entre el 20-50%, siendo mayor cuanto más grave es la enfermedad. Factores de riesgo (FR independiente) Edad avanzada Inmunosupresión Bacteriemia NAC Historia Natural 4. CHOQUE SÉPTICO 2. SEPSIS 3. SEPSIS SEVERA - Choque séptico refractario - Disfunción orgánica múltiple - Muerte 1. SIRS - Infección - Bacteremia Recuperación 1. Síndrome de Respuesta inflamatoria Sistémica • Respuesta de la inmunidad innata a un disparador Criterios de diagnóstico • 1. Temperatura corporal > 38°C ó < 36°C. • 2. Frecuencia cardiaca > 90 lpm. • 3. Hiperventilación evidenciada por frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg. • 4. Cuenta leucocitaria > 12,000 cel/μL o < 4,000 μL o bandas > 10%. 2. Infección Sepsis SRIS 3. Sepsis grave 4. Choque séptico • Falla circulatoria aguda que se distingue por hipotensión persistente secundaria a sepsis y no explicable por otras causas • TAS < 90 mmHg • TAM < 60 mmHg Etiología…. • Los focos de origen de las bacteriemias más frecuentes son el tracto urinario, las vías respiratorias, la cavidad abdominal, la herida quirúrgica y los catéteres intravasculares. 15-25% de los casos de bacteriemia se desconoce el foco de origen y que el 30-40% de los cuadros de sepsis cursan con hemocultivos negativos Los diez microorganismos más frecuentemente aislados en sangre según EPINE 2008 Cuadro clínico • • • • • Fiebre 60% Hipotensión – taquicardia Oliguria Palidez, frialdad cutánea Alteración del nivel de consciencia • • • • • • COMPLICACIONES. Respiratorias Digestivas Hematológicas Acidosis metabólica Renales Diagnóstico • La sepsis se diagnostica en base a la historia clínica y los hallazgos de la exploración física, apoyado por resultados de las pruebas de laboratorio tales como el recuento leucocitario y el examen y cultivo de fluidos orgánicos. • La evaluación diagnóstica debe efectuarse al mismo tiempo que la reanimación cuando se sospeche sepsis. Los esfuerzos de resucitación no deben ser retrasados por la historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio o de imagen. Esquema de la aproximación diagnóstica a la sepsis/shock séptico SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Survival Sepsis Campaign lideradas por la European Society of Intensive Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine • 1. Medición del lactato sérico. • 2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico. • 3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico (en la primera hora). • 4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l se debe iniciar la resucitación con un mínimo 20 ml/kg de cristaloides. Asimismo, se utilizarán vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación con líquidos. La sobrecarga de fluidos puede repetirse en base a la respuesta y a la estimación de la volemia. • 5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l se debe medir la presión venosa central (PVC) y mantenerla ≥ 8 mmHg. Igualmente es deseable mantener una saturación venosa de oxígeno (SvcO2) ≥ 70% o una saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) > 65%. Si tras el uso de fluidoterapia y vasopresores no se consigue, debe realizarse una transfusión de hematíes (si el hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si el hematocrito es > 30%). Survival Sepsis Campaign lideradas por la European Society of Intensive Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine. 1. Corticoides en el shock séptico refractario. En pacientes con shock séptico refractario (no se utilizan en pacientes con sepsis grave) se puede administrar corticoides a dosis bajas (50 mg/6 horas durante 5 días) que se suspenderán si el paciente deja de precisar vasopresores para su estabilización hemodinámica 2. Proteína C activada. En pacientes con sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de muerte se debe administrar proteína C activada. La dosis recomendada es de 24 μg/kg/hora, administrado de forma endovenosa y continua durante 96 horas. La indicación de este medicamento precisa de disfunción aguda de al menos 2 órganos y un score APACHE II > 24 puntos. 3. Control estricto de la glucemia plasmática. Mantener la glucemia por encima del límite inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl. El control estricto de la glucemia parece asociarse a un descenso en la mortalidad en los pacientes graves. 4. Ventilación mecánica invasiva protectora. En los pacientes que reciben ventilación mecánica, se debe realizar una ventilación protectora con un volumen tidal de 6 ml/kg y una presión meseta ≤ 30 cm H2O. Este tipo de ventilación reduce la mortalidad en pacientes sépticos con lesión pulmonar o SDRA Estabilización hemodinámica. • La estabilización hemodinámica es el objetivo fundamental en la fase de resucitación del paciente con sepsis grave o shock séptico. • El objetivo hemodinámico inicial es: 1. Una tensión arterial media (TAM) > 65 mm Hg. 2. Una presión venosa central entre 8-12 mm Hg. 3. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora. 4. Una saturación venosa central > 70% o una saturación venosa mixta > 65%. Algoritmo de actuación en el manejo hemodinámico del paciente con sepsis grave o shock séptico. CVC: catéter venoso central; Hto: hematocrito; IOT: intubación orotraqueal; PCA: proteína C activada; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación venosa central de de oxígeno; TAM: tensión arterial media; TAS: tensión arterial sistólica. Fuente: León-Gil C