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SHOCK SEPTICO: MANEJO EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
Dr. Toston
HOSPITAL DE SAN ELOY, 26 DE
NOVIEMBRE DE 2014.
INTRODUCCIÓN
1. Shock: tipos y generalidades
2. Sepsis y shock séptico
2.1 Definiciones
2.2 Identificación y tto de urgencia
2.3 Biomarcadores
2.4 Ancianos en la UCI
3. Manejo del shock séptico
3.1 Fluidoterapia
3.2 Agentes vasoactivos
3.3 Diagnostico microbiológico
3.4 Tratamiento antibiótico
3.5 Uso de corticoides
3.6 Manejo de glucemia
3.7 Manejo de hemoglobina
4. Objetivos terapéuticos
5. Puntos fuertes y puntos de mejora
6. Conclusiones
SHOCK GENERALIDADES (I)
• Shock es la expresión clínica del fallo circulatorio que acarrea
un aporte inadecuado de O2.
• Es una afectación común, 1/3 de los pacientes de la UCI
•
El Dx se basa en parámetros clínicos, hemodinámicos, y
bioquímicos.
– Hipotensión. Típicamente, la PAS<90, la media menor de 70 y
taquicardia asociada.
– Signos clínicos de hipo perfusión de tejidos. Mental, renal y cutaneo.
– La hiperlactatemia suele estar presente.
SHOCK GENERALIDADES (II)
• Mecanismos fisiopatológicos
• El shock resulta de cuatro potenciales mecanismos
fisiopatológicos (no exclusivos):
1. Hipovolemia: por perdida de fluido externo/interno
2. Cardiogénico: Infarto, cardiopatía terminal…
3. Obstructivo: TEP, taponamiento cardiaco…
4 Distributivo: Sepsis, anafilaxia…
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
•
Definiciones
–
Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia de microorganismos, o por la
invasión de los tejidos estériles del cuerpo por estos
–
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.
–
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica(SRIS): La respuesta inflamatoria a variados estímulos clínicos graves. La respuesta se
manifiesta con 2 o mas signos:
• Temperatura >38ºC (fiebre) o >36ºC (hipotermia)
• Frecuencia cardiaca >90 lpm (taquicardia)
• Hiperventilación: Frecuencias respiratoria >20rpm (taquipnea) o PaCO2 <32 torr (hipocapnia)
• Leucocitosis (>12000 leucocitos), leucopenia (<4000 leucocitos) o formas inmaduras de GB (cayados…)> 10%
–
Sepsis: La respuesta sistémica a la infección (SRIS+diagnostico de infección)
–
Sepsis severa: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusion o hipotensión. Presentara entre otros, alguno de estos signos:
• Hipotensión arterial: PAS<90 mmHg o reducción de 40 mmHg de valores basales
• Hiperlactatemia
• Oliguria
• Alteración aguda de nivel de conciencia
–
Shock séptico: Sepsis con hipotensión refractaria a fluidoterapia junto con signos de hipoperfusion o disfunción orgánica. Los
pacientes que reciben fármacos inotrópicos o vasopresores pueden no estar hipotensos a pesar de presentar anomalías en la
perfusión
–
Síndrome de disfunción multiorganica: Presencia de unas funciones orgánicas alteradas en un paciente con una enfermedad aguda,
necesitando mantener la homeostasis con una o varias intervenciones.
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO II
• Fisiología:
– Volemia: Disminuida por disminución de la
ingesta, aumento de perdidas, aumento de
permeabilidad capilar por mediadores y aumento
de capacitancia venosa
– Bajo flujo: Disminución de la precarga y
disfunción miocárdica séptica.
GC = FC x VS
GC = FC x VS
– Hipotensión: Bajo gasto y vasodilatación excesiva
IDENTIFICACION Y TTO DE URGENCIA
• Clínica: SIRS + signos de hipoperfusion
– Ojo: edades extremas, inmunosuprimidos y causas no infecciosas
• Monitorización
– PA, Tº, Sat O2
• Control diuresis
– Sondaje vesical
• Pruebas complementarias
– Rx tórax, analítica orina y sangre
• Pruebas de Dx microbiológico
• Tto especifico. VIP (Ventilatory, Infusion, Pump)
–
–
–
–
–
Soporte ventilatorio. Sat.O2 <93%
Fluidoterapia. Doble vía. 50%.
Antibioterapia
Agentes vasoactivos
Extras: Hb, acidosis, hiperglucemia…
ANCIANOS EN LA UCI (I)
• Situaciones cada vez mas habituales
• Pocos datos, población difícil de investigar, poco
rentable
• No existen criterios/protocolos al respecto
• Objetivo recuperación con calidad de vida aceptable.
ANCIANOS EN LA UCI (II)
The challenge of admitting the very elderly to intensive care
Yên-Lan Nguyen1,2,3*, Derek C Angus4,5, Ariane Boumendil2,6 and Bertrand
Guidet5,6,7
Annals of intensive care 2011
• A la larga el tto de UCI no aumenta la supervivencia en
comparación a la planta.
• No queda claro que los valores de situación funcional previos
al ingreso afecten a la mortalidad a dos años.
• Elección intuitiva vs racional, estado funcional valorado en
base a admisión o no admisión.
• Rápida salida de UCI y medidas no invasivas mejoran
supervivencia.
ANCIANOS EN LA UCI (III)
Outcome of elderly patients with circulatory failure
Patrick Biston Cesar Aldecoa Jacques Devriendt Christian Madl
Didier Chochrad Jean-Louis Vincent Daniel De Backer
Intensive care med 2014
• Compara 3 grupos: <75, 75-84 y >85 años
• La incidencia de shock séptico similar, mas
frecuente el cardiogénico y menos el resto.
• Las causas de muerte parecidas, mas arritmias e
infartos en mayores
• No diferencias en ventilación mecánica ni vas
opresores, mas dosis dobuta.
• >85 en 28 días 75% muere, 1 año sobrevive 3%
• 75-85 en 28 días 60% muere, en 1 año sobrevive
16%
BIOMARCADORES
• Infección: PCR y PCT
- Varios estudios demuestran superioridad de la PCT a la hora de
distinguir infección vírica de bacteriana como causa de SIRS.
- PCR útil pero mas inespecífico
- No valor para distinguir SIRS de sepsis
- PCT valor pronostico y evolutivo
• Hipoperfusion
– Hiperlactatemia. Refleja la gravedad de la hipoperfusion.
Mortalidad.
– Aclaramiento de lactato. Valorar respuesta terapéutica, buena
mas la reducción de un 5% + mejoría clínica a la hora de tto.
Menos 10% a las 6h mal pronostico
– Saturación venosa periférica
FLUIDOTERAPIA (I)
• CRISTALOIDES
– Isotónicos (balanceados). Isofundin.
– Rapida y agresiva, 20 ml/kg/h , 1l cada 30 min.
– 30-40 min.25% en espacio vascular.
– Grandes volúmenes, EAP
– Acidosis hipercloremica: Si Fx renal alterada,
ringer lactato, isofundin… no.
FLUIDOTERAPIA (II)
• Búsqueda de suero ideal, balanceados, Plasmalyte
• Estudios observacional plasmalyte vs salino:
– Descenso en complicaciones postquirúrgicas, diálisis,
tranfusiones y acidosis
– Descenso de IRA y diálisis.
Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications,
mortality, and resource utilization after open abdominal surgery:
0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012;255:821-82
Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association
between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid
administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA
2012;308:1566-1572
FLUIDOTERAPIA (III)
• COLOIDES
– Albumina:
• Coloide de referencia. x5 de expansión de vol. empleando al
20% a los 30-60 min.
• Costo elevado
• Estudio SAFE único subgrupo que se beneficio el de sepsias.
• Reacciones tipo transfusión, raras (0,2%)
– Hidroxietilamidon: (HES)
• Buenos expansores, algo mas de la cantidad infundida
• Alteraciones de la coagulación , prurito si empleo
prolongado.
• Elevación de la amilasa sérica, solapar pancreatitis
• Contraindicado en shock séptico, usado en hipovolemico
FLUIDOTERAPIA (IV)
• El uso de almidón hidroxietilo(HES) se asocia con aumento de
diálisis y efectos adversos en pacientes en UCI.
• Aumento de mortalidad a 90 días
• Estudio escandinavo y CHEST
FLUIDOTERAPIA (IV)
– Gelatinas:
• Expansión de volumen 80-100%
• Pocos efectos 2º, reacciones anafilactoides (0,2%)
• Poco estudiadas
– Dextranos
• En desuso, totalmente desaconsejados
• Cual es el fluido de elección??
– No evidencia clara de ventaja de un tipo de fluido u otro
(cristaloides vs coloides) respecto a reducción de riesgo de
muerte, se recomienda los cristaloides por ser los mas
baratos
– No olvidar riesgo de EAP
FLUIDOTERAPIA (IV): ALBÚMINA.
New England journal of medicine 2014
• Cristaloides vs albumina +
cristaloides: No mejoro las
tasas de supervivencia en
casos de sepsias severa en 28
y 90 días, a pesar de mejorar
los parámetros
hemodinámicos.
• Se debe seguir investigando.
AGENTES VASOACTIVOS (I)
•
Vasopresores: Noradrenalina, adrenalina, dopamina, isoproterenol, fenilefrina….
• Se instaurara cuando la fluidoterapia no consiga restaurar adecuadas PA o
perfusión orgánica, o de forma transitoria mientras se completa la reposición
de volumen
• Es fundamental que hayan recibido antes un adecuado relleno vascular de
líquidos
• Los agonistas adrenérgicos son los de primera elección por su rapidez de
acción, potencia, y corta vida media, que permite un fácil ajuste de dosis.
– Noradrenalina
• Primera elección, pues predominan los efectos alfa pero tiene un componente
beta que ayuda a mantener el gasto cardiaco. Así, normalmente sube la PA
significativamente manteniendo el gasto cardiaco.
• La dosis de perfusión es de 0,01-3 ug/kg/min, ajustándola según resp.
terapéutica.
• Solución para infusión iv???
AGENTES VASOACTIVOS (II)
• Dopamina:
– B1, a y D1-D2. Efectos varían según dosis
empleadas
– Dosis 1-20 ug/kg/min.
• <3 ug/kg/min dopaminergicos vasodilatación renal
aumento flujo renal y filtrado glomerular.
• 5-10 ug/kg/min B1
aumento de contractilidad y GC
• >10 ug/kg/min A1
aumento de FC y PA por
cronotropismo y vasoconstricción
AGENTES VASOACTIVOS (III): NORADRENALINA
VS DOPAMINA
Comparison of Dopamine and Norepinephrine
in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D.,
Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D.,
Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., for the SOAP II Investigators*
New England journal of medicine 2010
• Pese a no haber diferencias
en tasas de defunción entre
pacientes ttdos con dopa o
nora, el uso de la dopamina
se ha relacionado con
mayor numero de efectos
adversos
AGENTES VASOACTIVOS (III): NORADRENALINA
VS DOPAMINA
Comparison of Dopamine and Norepinephrine
in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D.,
Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D.,
Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., for the SOAP II Investigators*
New England journal of medicine 2010
AGENTES VASOACTIVOS (IV)
• Adrenalina
– Es mas potente, tiene mayormente efectos B
adrenérgicos a dosis bajas, con efectos alfa que se
vuelven notorios a dosis altas
– Dosis entre 0,01-1 ug/kg/min
– Aumento de eventos arrítmicos y una disminución del
flujo esplénico y aumento de lactato
- Estudios aleatorizados no han demostrado ningún
beneficio sobre noradrenalina en shock séptico.
- Reservamos la adrenalina como fármaco de segunda
línea para casos severos. Shock anafiláctico.
AGENTES VASOACTIVOS (V)
• Fenilefrina
– A1 puro. Vasoconstricción sin afectación cardiaca ni renal.
– Gasto cardiaco normal o elevado. Útil si taquiarritmias.
• Vasopresina
– Análogo de ADH. No cronotopo ni inótropo. Estimula
receptores V1 musc. lisa vascular.
– Hipotensión severa y shock vasodilatado resistente a
catecolaminas. También asociado
– Efectos secundarios abundantes
• Terlipresina. Levosimendan.
AGENTES VASOACTIVOS (VI)
• Inotrópicos
– Dobutamina
• Inotrópico de elección. Efectos B1, algo A1.
• 2-28 ug/kg/min. Dosis iniciales pequeñas de pocos
microgramos x kilo x minuto pueden mejorar notoriamente
el gasto cardiaco, a partir de 20 microgramos los beneficios
son escasos.
• Tiene escasos efectos en la PA.
• La dosis se ajustara individualmente hasta conseguir una
perfusión tisular adecuada
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
ANALISIS
RECOMENDACIONES
Hemocultivos
-Obtener muestras de sangre (2-3) precozmente y antes del
tto atb
-Utilizar lugares distintos de venopuncion
-Obtener 2 frascos por muestra (aer/ana)
-Preparar meticulosamente la piel de forma aséptica
Infección por catéter
-Con retirada de catéter: enviar la punta a microbiología y
una muestra de sangre obtenida de venopucion
-Sin retirada de catéter: enviar 1 muestra de sangre
obtenida a través de catéter y otra obtenida de venopuncion
Urocultivos
Muestras respiratorias
Liquido peritoneal
-Paciente sin sonda: chorro medio de micción
-Paciente con sonda: Pinzar sonda y obtener muestra
mediante punción
-Esputo: poco rentable.
-Aspirado traqueal, broncoaspirado y lavado broncoalveolar
-Enviar inmediatamente a micro.
-Enviar en frasco especial para anaerobios o el de
hemocultivos
Piel y tejidos blandos
-Muestras con jeringa y/ biopsias mas rentable que torunda
-Si procede de gangrena, abceso o celulitis solicitar
anaerobios
Pruebas de Dx rápido
-Pruebas de detección de antígeno en orina y LCR
- Pruebas de detección de ácidos nucleídos: PCR. LCR y
TTO. ANTIBIOTICO
• Antibioterapia empírica precoz en base a
–
–
–
–
•
•
•
•
•
Foco
Lugar de adquisición
Atb previa
Enf. subyacentes (inmunosupresión, EPOC…)
Amplio espectro, normalmente combinada
Rápidamente bactericidas
Dosis adecuadas, vía intravenosa
Ajustar en base a cultivos
No prolongar indebidamente
USO DE CORTICOIDES
Corticosteroid therapy in septic shock
Authors
David A Kaufman, MDJordi Mancebo, MDSection Editor
Polly E Parsons, MDDeputy EditorGeraldine Finlay, MD
Up to date
• Corticoides:
– Diversos estudios, contradictorios, metanalisis….
– Los test de respuesta a ACTH para medir función suprarrenal no son
valorables en estos pacientes
– Se recomienda no aplicar corticoterapia en casos de shock leve 2B
– Se recomienda corticoterapia en casos de shock resistente 2C
– Normalmente se usa hidrocortisona en dosis de 200-300mg al dia
divididos en 50 mg cada 6h durante 5-7 días
MANEJO DE LA GLUCEMIA
Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness
Authors
Renee D Stapleton, MD, PhD Daren K Heyland, MD, FRCPC, MScSection Editors
Polly E Parsons, MD Adrienne G Randolph, MD, MScDeputy Editor Geraldine
Finlay, MD
Up to date
• Control de las glucemias
– En el control de las glucemias se recomienda un objetivo de 140-180
mejor que uno mas estricto (ej, 80-110). Grado 1 A
– Se recomienda un control de 140-180 mejor que uno mas liberal (180200) Grado 2C
MANEJO DE LA HEMOGLOBINA
• Estado de hipoperfusion.
• DO= (SatO2xHbx1,39) + (PaO2x0,003) x (ICx10)
• Se ha demostrado que no aumenta la
supervivencia por mantener Hb<10. Efectos
secundarios.
• No cifras claras, SvcO2…. En la UCE 8-8,5Hb
OBJETIVOS SHOCK
•
Presión arterial:
– PAM de 65-70mmHg es un buen objetivo inicial, pero el nivel debería ser ajustado para
restablecer la perfusión tisular, y nos basaremos en el estado mental, la apariencia de la
piel, y la diuresis >0,5 ml/kg/hour
– PVC entre 8-12mmHg
– Scv02 70% o Sv02 65%
•
Gasto cardiaco y reparto de oxigeno:
–
•
Un adecuado aporte de oxigeno a los tejidos es esencial. Después de corregir la
hipoxemia y la anemia severa, el gasto cardiaco es el principal determinante de el aporte
de oxigeno, pero el gasto cardiaco optimo es difícil de definir.
Nivel de lactato
– Un nivel de lactato alto refleja un funcionamiento celular anormal. Debería de
descender después de unas horas con terapia efectiva.
PUNTOS FUERTES Y PUNTOS DE MEJORA
• Mas agresivos en la fluidoterapia.
• Vasoactivos en gente candidata a la UCE
• Cultivos y atb bien
CONCLUSIONES
• No hay criterios para la inclusión de los ancianos en la UCI. El objetivo es
mantener una calidad de vida aceptable.
• Los cristaloides son los sueros de primera elección en la resucitación,
entre ellos los balanceados (isofundin)
• Fluidoterapia precoz y agresiva
• No esta clara la indicación de albumina ni gelatinas.
• La noradrenalina es el vasopresor de primera elección en el shock, y la
dobutamina el inotropo de eleccion
• La hidrocortisona esta indicada en shock septicos rebeldes, no así en los
leves
• Fundamental la toma de muestras microb. y la instauracion de atb precoz,
empirica y de amplio espectro
• Los controles de la glucemia en el shock no deben ser muy estrictos
• Las transfusiones deben realizarse cuando la Hb>7gr y pueden realizarse
cuando Hb 8-8,5gr
MUCHAS GRACIAS!!!