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Historia, ondas, intervalos y lectura.
EL ELECTROCARDIOGRAMA
HISTORIA
1842 CARLO MATTEUCCI
1856 HEINRICH MÜLLER
Y RUDOLPH VON KÖLLIKER
1878 JOHN BURDON SANDERSON
Y FREDERICK PAGE
1887 AUGUSTUS WALLER
1891 WILLIAM BAYLISS Y EDWARD STARLING
1895 WILLIEM EINTHOVEN
1901 WILLIEM EINTHOVEN
1906 WILLIEM EINTHOVEN
1911/12 WILLIAM EINTHOVEN
1920 HAROLD PARDEE
1924 WILLIEM EINTHOVEN
1928 FRANK SANBORN
1938 SOCIEDAD ESTADOUNIDENSE DE CARDIOLOGÍA Y
SOCIEDAD CARDIOLÓGICA DE GRAN BRETAÑA
1942 EMMANUEL GOLDBERG
1949 NORMAN HOLTER
ONDAS E INTERVALOS
ECG
Onda P
• Activación (despolarización) auricular y tiene una duración
< 0,12 seg y una altura < 2,5 mm
• Originada por la despolarización de las aurículas.
• Su 1ª porción está formada por la despolarización de la AD
y la 2ª por la despolarización de la AI. ¡ El vector resultante
de ambas
• despolarizaciones se sitúa a 60º, por tanto, la derivación II
es la más adecuada para analizar la onda P.
• ¡ En V1 la onda será bifásica
Complejo QRS
• Despolarización ventricular y tiene una duración < 0,12 seg.
TIEMPO DE APARICIÓN DE LA DEFLEXIÓN
INTRINSECOIDE, que es el que transcurre desde el inicio del QRS
hasta el momento en que la onda R cambia de dirección. Tiene una
duración normal <0,045 seg. Este parámetro se utiliza en el diagnóstico
de la hipertrofia ventricular izquierda, en la dilatación ventricular
izquierda y en el hemibloqueo anterior
Onda T
• Esta onda es positiva en la mayoría de las derivaciones.
Es negativa en aVR y puede ser negativa en algunas
derivaciones (habitualmente V1, DIII y aVL) sin que esto
tenga un significado patológico.
• Tampoco es patológico el registro de T con morfología
bimodal, que en los niños puede ser bastante marcada. Se
suele registrar en la cara anterior (de 2 a V4) y no tiene
ningún significado patológico.
Onda U
• Se registra después de la onda T y que suele ser positiva y
a veces bastante conspicua sin que esto tenga un
significado patológico.
Segmento PR
• Linea isoelectrica.
• Muestra la connducción a nivel del nodo AV
Segmento ST
• Refleja la fase 2 del potencial de acción transmembrana.
Se inicia al finalizar el QRS y termina en el inicio de la
onda T. Normalmente es isoeléctrico, es decir que está al
mismo nivel que la línea de base del ECG. Dura menos
de 0.12s. Su desnivel puede indicar isquemia
• Punto J:el punto de unión del segmento ST con el QRS
Intervalo PR
• Incluye la despolarizacin auricular y la conducción a
nivel de nodo auriculo ventricular . Tiempo de conducción
intraauricular, auriculoventricular y del sistema HisPurkinje. Se mide desde el inicio de la onda P hasta el
inicio del complejo QRS. Tiene una duración que oscila
entre 0,12 - 0,20 seg
Intervalo QT
• Incluye desde el inicio despolarización ventricular y la
repolarización ventricular.
• Desde el inicio del complejo QRS al final de la onda T.
• Duración 0.25 -0.40 seg, se modifica con la FC
(inversamente).
Intervalo QRS
• Incluye el complejo QRS. Tiene la misma duración del
complejo QRS. Representa la despolarización ventricular.
Intervalo RR
• Va de la onda R a la siguiente onda R. Incluye un ciclo
electrico completo. Su duración depende de la frecuencia
cardiaca.
LECTURA
Electrocardiograma bien tomado
Electrocardiograma bien tomado
Entre los elementos básicos que electrocardiograma
debe incluir están las iniciales del paciente, los
hallazgos relevantes, un análisis de lo encontrado y
una conclusión.
Antes de presentar un EKG, debemos tomar en cuenta
los siguientes puntos:
1.
2.
3.
4.
Calibración del aparato
Velocidad del papel
Colocación apropiada de los electrodos
Interferencias en el trazo
Calibración del aparato
Se ve como un rectángulo en el trazo de EKG, y mide
la calibración del voltaje del aparato.
Normalmente debe medir 10 mm de alto y equivale a
1mV, recordando que cada cuadrito vertical del papel
indica 0,1 mV.
Velocidad del papel
Se debe identificar la velocidad del papel. Normalmente
corre a 25 mm/s.
La importancia de verificar que la velocidad del papel sea
la apropiada se basa en que una velocidad más rápida del
papel provocaría un trazo que pudiera considerarse como
bradicardia.
Colocación apropiada de los electrodos
Un EKG bien tomado se evidencia en el trazo al observar
un complejo QRS hacia arriba en el electrodo DI y en un
QRS hacia abajo en el aVR.
Lo contrario se ve cuando se colocan los electrodos al
revés en las extremidades. Otra explicación puede ser que
el paciente tenga dextrocardia o aumento exagerado de
las cavidades derechas.
Interferencias en el trazo
Para poder interpretar lo mejor posible el EKG
necesitamos tomar un EKG lo más nítido posible,
sin la presencia de interferencias.
Las más frecuentes son por causas no atribuibles al
aparato ni al que toma el EKG.
Las más frecuentes son: la interferencia por corriente
alterna (AC) de 60 ciclos o 60 Hz, el tremor muscular
y la línea basal ondulante.
Interferencias en el trazo
En la interferencia por 60 Hz la línea basal
se ve muy gruesa, lo que hace más difícil
evaluar apropiadamente la onda P y onda T.
Ocurre por la presencia de aparatos
electrónicos cerca del aparato de EKG y
podemos mejorarla alejando o apagando los
aparatos electrónicos del paciente.
Interferencias en el trazo
La interferencia por tremor muscular
produce alteración de la forma normal del
complejo QRS. Una causa frecuente es por el
frío que experimenta el paciente al
momento de hacer el EKG.
La interferencia por la línea basal ondulante,
puede ocurrir a causa de los movimientos
respiratorios del paciente.
Análisis: ritmo, frecuencia y eje
Regularidad del ritmo
Normalmente el ritmo cardíaco es regular. El
ritmo cardíaco irregular generalmente no es
normal.
Es posible determinar si el DII largo es regular o
es irregular utilizando un compás o marcando la
distancia entre los complejos QRS es un papel.
Aquí solamente hay dos posibilidades: o el ritmo
es regular o el ritmo es irregular. Recordemos
que se tolera cierto grado de irregularidad,
generalmente de milímetros entre complejo y
complejo.
Regularidad del ritmo
En esta imagen podemos observar un trazo con ritmo regular y normal donde se
aprecia cómo se mantiene la distancia entre los complejos QRS.
En la imagen encontramos un ritmo irregular, donde no se mantiene la misma
distancia entre los complejos QRS.
Regularidad del ritmo
El ritmo cardiaco nos indica que estructura comanda la
actividad eléctrica del corazón.
El ritmo normal es sinusal, es decir que el nodo
sinoauricular está actuando como marcapaso. Las
características del ritmo sinusal son:
 Siempre debe haber una onda P antes de cada QRS.
 La onda P debe ser positiva en DII y negativa en aVR.
 La frecuencia cardíaca debe estar entre: 60100 latidos/minuto.
 Los intervalos PR y RR deben ser regulares (variación
menor del 15%).
Frecuencia cardíaca
El corazón normal late a una frecuencia que se encuentra
60 y 100 latidos por minuto. Si la frecuencia es menor de
60 se denomina bradicardia y si esta es mayor de 100 se
denomina taquicardia.
La frecuencia cardíaca normal en reposo depende de la
edad:
•
•
•
•
Recién nacidos: 100 - 160 latidos/minuto
Niños de 1 a 10 años: 70 - 120 latidos/minuto
Niños de >10 años y adultos: 60 - 100 latidos/minuto
Atletas entrenados: 40 - 60 latidos/minuto
Frecuencia cardíaca
Hay muchas formas de calcular la frecuencia cardíaca.
Para calcular la frecuencia cardíaca podríamos contar la cantidad de
complejos QRS entre estas tres líneas, cantidad que corresponde a la
cantidad de latidos en 6 segundos.
Regla de los 300.
Se utiliza solamente para ritmos regulares.
El método consiste en contar el número de
cuadros grandes que existe entre complejo y
complejo, luego se divide 300 entre esa
cantidad.
Eje cardiaco
El corazón tiene un eje eléctrico que representa la dirección
en la cual se propaga principalmente la despolarización
ventricular. Su representación es una flecha con la punta
indicando el polo positivo.
Existen patologías que desvían el eje hacia la derecha o
izquierda, y aquí radica la importancia del cálculo del mismo.
Se toma como dirección de ese vector la dirección del vector
predominante de la despolarización ventricular, para lo cual
se observa la dirección principal del QRS. Hay varios métodos
para calcular el eje, pero el más sencillo es el sistema de
referencia de las 6 derivaciones frontales.
Eje cardiaco
El eje normal tiene un valor que
va de menos 30° a +110°.
De -30° a -90° se dice que está
desviado a la izquierda.
De +110° a 180° está desviado a
la derecha.
De
-90°
a
180°
está
extremadamente desviado a la
derecha.
Eje cardiaco
La determinación en forma burda o sencilla del eje cardíaco se
hace considerando características del complejo QRS en las
derivadas DI y aVF.
 Si el complejo QRS está hacia arriba en I y aVF el eje es
normal.
 Si el complejo QRS está hacia arriba en I y hacia abajo en aVF
el eje está desviado a la izquierda.
 Si el complejo QRS está hacia abajo en I y hacia arriba en aVF
el eje está desviado a la derecha.
 Si el complejo QRS está hacia abajo en I y aVF el eje es
indeterminado o extremadamente desviado a la derecha.
Eje cardiaco
Método para la determinación del
eje cardiaco:
1. En el trazo electrocardiográfico se debe
buscar una derivación del plano frontal, en la
que el QRS tenga una morfología isoeléctrica o
isodifásica.
2. Una vez localizada esta derivación con QRS
isodifásico, se procede a buscar en el plano
horizontal que derivación se encuentra
perpendicular o casi perpendicular a esta.
Eje cardiaco
Método para la determinación del
eje cardiaco:
3.
Una
vez
localizada
la
derivación
perpendicular a la del QRS isodifásico, regrese
nuevamente al trazado electrocardiográfico y
observe si el QRS es positivo o negativo en ella.
Si es positivo, indica que el vector se está
acercando al electrodo explorador, por lo tanto
el eje estará ubicado en el ángulo de esa
derivación.
Si es negativo, el vector se estará alejando del
electrodo explorador, lo que ubica al eje en el
ángulo opuesto de la derivación observada.
Eje cardiaco
Un dato importante es que el eje desviado hacia la
izquierda (-30° a -90°) hace el diagnóstico de bloqueo
fascicular
anterior
izquierdo,
un
diagnóstico
sumamente frecuente e importante.
Es importante recordar que recordar que el haz de
His, en su rama izquierda tiene dos divisiones, una
anterior y una posterior.
ANÁLISIS DEL DII LARGO
Evaluamos lo siguiente:
Regularidad del ritmo
Frecuencia cardiaca
Onda P
Intervalo PRI
QRS
Intervalo
Regularidad Del Ritmo
El ritmo cardiaco irregular generalmente no es normal.
mirando si hay la misma distancia entre los intervalos QRS.
Se determina
Regularidad Del Ritmo
Se dice que el 99 % de los ritmos irregulares corresponden a la
arritmia más frecuente en la práctica clínica: La FA.
Entre las causas más comunes tenemos:
 Marcapasos Migratorio
 Taquicardia Auricular multifocal
 Fibrilación Auricular
Regularidad Del Ritmo
Frecuencia Cardiaca
Lo normal varia de 60 – 100 ppm. En el EKG se
aplican generalmente dos reglas sencillas.
La regla de los 300 ( ritmo regular)
 los 30 cuadros (regular e irregular)
Onda P
Es muy importante detectar la presencia o no de la
onda P. hay solamente 4 posibilidades que pueden
preceder el complejo QRS:
 Onda P
 Onda f
 Onda F
 Sin onda P
Onda P
• Onda f minúscula (FA):
Onda P
• Onda P mayúscula (FA):
Onda P
• Sin onda P (RN):
INTERVALO PRI
Va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del
complejo QRS. Debe estar en los rangos de 0,12
– 0,20.
INTERVALO PRI
Cuando la longitud sale de los rangos normales
tiene los siguientes diagnósticos:
0,20 s : Bloqueo AV de primer grado
< 0,12 s : sindrome de Wolff-Parkinson-White y
el sindrome de Lown-Ganong-Levine
INTERVALO PRI
síndrome de Wolff-Parkinson-White :
 PRI corto
 QRS ancho
 Onda delta: empastamiento del inicio del QRS que
tiene cierta similitud con el pintor Salvador Dalí.
 Cursan con TSV, cuando esta no está presente se dx un
patrón de Wolff-Parkinson-White
INTERVALO PRI
• síndrome de Wolff-Parkinson-White :
INTERVALO PRI
Sindrome de Lown-Ganong-Levine:
COMPLEJO QRS
• Debe medir menos de 0,12 s.
INTERVALO QT
Generalmente debe ser menor a 0,44 segundos
aunque este valor depende de la fc si esta
aumente, el intervalo disminuye y viceversa.
Una manera de corregirla es utilizando la ley de
Bazett.
Torsade de pointes y taquicardia ventricular
sostenida.
PROGRESIÓN DE LA ONDA R
Se en las derivadas V1-V6.
PROGRESIÓN DE LA ONDA R
Bloque de rama derecha
PROGRESIÓN DE LA ONDA R
Bloqueo de rama izquierda
SINDROME CORONARIO AGUDO
Además de la clínica y las pruebas de proteínas cardiacas que es
sugestiva de IAM. Se tiene una amplia gamma de cambios
electrocardiográficos donde los más importantes podemos
mencionar:




Presencia de ondas Q: necrosis
Supradesnivel de ST: presencia de lesión subepicárdica
Infradesnivel de ST: presencia de lesión subendocárdica
Onda T invertida: sitios de isquemia
SINDROME CORONARIO AGUDO
Caras del corazón:
Inferior o diafragmática: II, III y aVF
Anterior: V2 – V4
Anteroseptal: V1 - V4
Lateral:V5 – V6, I y aVL
SINDROME CORONARIO AGUDO
BLOQUEOS AURICULO
VENTRICULARES
• Bloqueo AV de 1° grado: PRI > 0,20 s
• Bloque AV de 2° grado:
- Mobitz I o Wenckebach
- Mobitz 2 o clásico
• Bloqueo AV completo
BLOQUEOS AURICULO
VENTRICULARES
BLOQUEOS AURICULO
VENTRICULARES
BLOQUEOS AURICULO
VENTRICULARES