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ENFERMEDAD RENAL CRONICA
AGUDIZADA. TERAPIA DIALITICA
ADOLFO VILLARREAL G.
AGOSTO DE 2012
INTRODUCCION
• Gran parte de las nefropatías son capaces de
desencadenar en algún momento de su
evolución, el deterioro funcional del órgano,
lo que conocemos como insuficiencia renal.
Esta insuficiencia renal se manifiesta
mediante dos cuadros absolutamente
diferentes: la insuficiencia renal aguda (IRA) y
la insuficiencia renal crónica (IRC).
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
INTRODUCCION
• Podría suponerse que la IRC es la secuela
cronológica de la IRA, pero esto es un error:
IRA
IRC
INTRODUCCION
• La IRA, independientemente de su gravedad,
es un proceso que cura, y que, aunque dejara
algún grado de insuficiencia, nunca
evoluciona como una IRC.
• Por el contrario, la IRC se inicia siempre como
tal y no registra el antecedente de una forma
aguda.
INTRODUCCION
• Eso sí: una IRA puede injertarse durante la
evolución de una IRC, situación no difícil de
reconocer clínicamente, lo que llamamos una
insuficiencia renal crónica agudizada.
IRA
IRC = IRC agudizada
DEFINICIONES
• El fracaso renal agudo es un síndrome clínico,
secundario a múltiples etiologías, que se
caracteriza por un deterioro brusco de la
función renal, cuya expresión es el aumento
de los productos nitrogenados de la sangre,
con alteraciones hidroelectrolíticas y del
equilibrio ácido-base.
DEFINICIONES
• Es la disminución o supresión brusca (horas o
días) de las funciones renales, casi siempre
reversible, que se puede asociar a menudo
con oliguria o anuria.
• Se trata de una enfermedad en ocasiones
extremadamente grave, dependiendo de la
causa; una de las patologías más graves de la
que puede recuperarse totalmente el ser
humano.
DEFINICIONES
• La mayoría de los casos de IRA son
reversibles, por una simple razón de
prevalencia: Más de 50 % de los casos de IRA
corresponden a etiología prerrenal por déficit
de perfusión, por lo que la falla desaparece
cuando se restablece el flujo; y en las causas
parenquimatosas, el 80-90 % son por necrosis
tubular aguda, también altamente reversible;
lo mismo cuando es por obstrucción.
DEFINICIONES
• La insuficiencia renal crónica es la
disminución global, progresiva, lenta e
irreversible de las funciones renales, que
termina en la necrosis y esclerosis difusa del
parénquima (riñón de estadío final).
• Esto ocasiona un aumento de los productos
nitrogenados, urea y creatinina, clínicamente
manifiesta como lo que se denomina
síndrome urémico.
DEFINICIONES
• La uremia, también conocida como síndrome
urémico, es un conjunto de signos y síntomas
cerebrales,
respiratorios,
circulatorios,
digestivos, entre otros, producida por la
acumulación en sangre de los productos
tóxicos que normalmente son eliminados por
los riñones, y que se hallan retenidos por
falla renal.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (Y SU
AGUDIZACION)
• Como ya se mencionó, la IRC está dada por la
disminución
irreversible
del
filtrado
glomerular, con retención de azoados.
• En las fases iniciales, los pacientes suelen
aparecer asintomáticos.
IRC
• Pero cuando el filtrado glomerular es inferior
a 30 ml/min, inician ciertos síntomas como
malestar general y cansancio (anemia),
alteraciones metabólicas (acidosis) y del
metabolismo fosfocálcico.
• Por debajo de 15 ml/min, es frecuente la
aparición de síntomas digestivos (naúseas,
vómitos y anorexia).
IRC
• En fases más tardías, ocurren síntomas
cardiovasculares (disnea, edemas), síntomas
neurológicos ( como insomnio, somnolencia,
dificultad para concentrarse).
• Cuando el filtrado glomerular es inferior a 5
ml/min, se llega a la IRC terminal, que en
forma inevitable requiere diálisis.
ETIOLOGIA
Las causas más frecuentes de IRC son:
•
•
•
•
Glomerulopatías crónicas (20 a 25 %).
Diabetes mellitus (15 a 20 %).
Nefropatía intersticial (15 %).
Hipertensión arterial (10 a 15 %).
ETIOLOGIA
Causas menos frecuentes de IRC son:
• Uropatía obstructiva.
• Enfermedades sistémicas como el Lupus.
• Enfermedades heredofamiliares como la
poliquistosis.
CUADRO CLINICO
• Un paciente con IRC puede presentarse en
urgencias con diferentes cuadros clínicos:
1)Asintomático: es muy frecuente, dada la
evolución lenta y progresiva de la
enfermedad.
2) Con cuadro clínico inespecífico: astenia,
anorexia, debilidad, calambres, prurito,
palidez cutaneomucosa.
CUADRO CLINICO
3) Con clínica urémica presente: alteraciones
neurológicas, digestivas, cardiopulmonares y
hematológicas.
CUADRO CLINICO
• Cuando la función renal está mínimamente
alterada (filtrado glomerular 70 – 99 % del
normal), la adaptación es completa y los
pacientes no tienen síntomas urémicos.
CUADRO CLINICO
• A medida que la destrucción de las nefronas
progresa, se disminuye la capacidad de
concentración del riñón, que para eliminar la
carga obligatoria de solutos aumenta la
diuresis. En ésta fase, la poliuria y nicturia
son la regla.
CUADRO CLINICO
• Cuando el filtrado glomerular cae por debajo
de 15 – 20 % del normal, aparecen
progresivamente anorexia y naúseas, astenia,
déficit
de
concentración,
retención
hidrosalina,
hipertensión,
acidosis,
parestesias e insomnio.
CUADRO CLINICO
• Al llegar el filtrado glomerular a menos de 15
ml/min, aparecen progresivamente los
síntomas y signos del denominado síndrome
urémico.
DIAGNOSTICO
•
•
•
•
•
•
Historia clínica.
Exploración física.
Medición del filtrado glomerular.
Valor de la urea (o BUN).
Diagnóstico por imagen.
Biopsia renal.
HISTORIA CLINICA
• Sintomatología urinaria: nicturia, poliuria,
disuria o hematuria.
• Historia de las enfermedades sistémicas.
• Exposición a tóxicos renales.
• Antecedentes familiares de enfermedad
renal.
EXAMEN FISICO
•
•
•
•
•
•
•
•
Peso y talla.
Búsqueda de posibles malformaciones.
Exploración cardiovascular.
Tensión arterial
Fondo de ojo.
Búsqueda de masas abdominales.
Búsqueda de edema en extremidades.
Revisión de la próstata.
MEDICION DEL FILTRADO
GLOMERULAR
• En etapas precoces, para que se produzca un
aumento de la creatinina sérica, el filtrado
glomerular debe haberse reducido por
debajo del 50 %. Sin embargo, en fases
avanzadas, pequeños cambios del filtrado
glomerular, provocan aumentos importantes
de la creatinina sérica.
MEDICION DEL FILTRADO
GLOMERULAR
• El aclaramiento de la creatinina (KCr) es el
test más difundido, pero cuando el filtrado
glomerular desciende, aumenta en forma
significativa la secreción tubular de creatinina
y sobreestima el filtrado glomerular real en
un 10 – 30 %.
MEDICION DEL FILTRADO
GLOMERULAR
• El aclaramiento de creatinina también se
puede estimar a partir de la creatinina
plasmática, asumiendo que ésta se mantiene
estable, mediante la fórmula de Cockroft:
Depuración de creatinina= (140-edad) x peso
entre creatinina plasmática x 72. (x 0.85 en
mujeres).
Valor normal= H= 95 a 145……..M=75 a 115
VALOR DE UREA (o BUN)
• Es un parámetro menos específico que la
creatinina, ya que varía mucho según la ingesta
proteica y el estado catabólico del paciente.
• Además, la urea depende directamente del flujo
urinario;
en
estados
oligúricos
como
deshidratación, depleción de volumen y
procesos que se acompañan de edema, la urea
aumenta desproporcionalmente respecto a la
creatinina.
VALOR DE UREA (o BUN)
• Habitualmente la concentración de urea en
sangre es unas 20 veces mayor que la
creatinina (unas 10 veces si usamos el BUN).
Aumentos desproporcionados de urea deben
hacernos pensar en depleción de volumen,
obstrucción,
hemorragia
digestiva,
hematomas extensos en fase de absorción o
hipercatabolismo de causa diversa.
BIOMETRIA HEMATICA
• Suele encontrarse anemia normocítica
normocrómica, debida a un déficit en la
producción de eritropoyetina, generalmente
bien tolerada.
ELECTROLITOS SERICOS
• Puede haber hiperpotasemia e hiponatremia.
GASOMETRIA ARTERIAL
• Se realiza con carácter urgente cuando los
síntomas o signos presupongan una
descompensación de la IRC, y puede revelar
una acidosis metabólica.
EKG
• Debe realizarse cuando haya alteración en las
concentraciones séricas de potasio o calcio.
PA Y LATERAL DE TORAX
• Permiten valorar posibles complicaciones
como derrame pleural, derrame pericárdico,
edema agudo pulmonar.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
• Prueba obligada en todos los casos de
insuficiencia
renal
para
comprobar
primeramente que existen dos riñones, medir
su tamaño y descartar obstrucción urinaria. Si
los riñones son pequeños (por debajo de 9
cm) indican cronicidad e irreversibilidad.
Riñones de tamaño normal favorecen el
diagnóstico de proceso agudo.
CRITERIOS DE INGRESO
• Para establecer los criterios de ingreso,
tenemos que tomar en cuenta a cual de los
siguientes dos grupos pertenece nuestro
paciente:
• 1) Pacientes no sometidos a tratamiento
renal sustitutivo.
• 2) Pacientes en terapia renal sustitutiva.
CRITERIOS DE INGRESO
• Pacientes no sometidos a tratamiento renal
sustitutivo.
• Pacientes en terapia renal sustitutiva.
CRITERIOS DE INGRESO
• Pacientes no sometidos a tratamiento renal
sustitutivo:
1) IRC no conocida. Según la situación clínica
del paciente, hay que ingresarlo o derivarlo
a la consulta externa de neurología, para
continuar estudio.
CRITERIOS DE INGRESO
2) Descompensación de una IRC conocida:
-Progresión rápida de la insuficiencia renal.
-Sobrecarga de volumen (edema agudo
pulmonar).
-Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio
ácido-básico graves, generalmente es la
hiperpotasemia y la acidosis metabólica.
CRITERIOS DE INGRESO
-Hipertensión arterial maligna.
-Complicaciones agudas: pueden ser digestivas,
cardiovasculares, infecciosas.
CRITERIOS DE INGRESO
• Pacientes en terapia renal sustitutiva:
Los pacientes tratados con diálisis deben
ingresar ante:
1) Complicaciones agudas graves antes o
después de la diálisis: arritmias cardiacas,
embolias aéreas, hipertensión arterial grave,
hemorragia gastrointestinal, edema agudo de
pulmón, hiperpotasemia o una acidosis
metabólica.
CRITERIOS DE INGRESO
2) Complicaciones relacionadas con el acceso
vascular:
infecciones,
hemorragias
o
trombosis.
3) Los pacientes con trasplante renal se deben
ingresar:
-Cuando hay deterioro de la función renal
respecto a la situación basal (aumento de
urea y creatinina).
-Infecciones.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
• En general, los pacientes urémicos no
conocidos previamente y que estén
asintomáticos, no precisan tratamiento
urgente.
• Los pacientes que sí estén sintomáticos
pueden acudir a urgencias por 3 motivos: 1)
deterioro de la función renal, 2)sobrecarga de
volumen y 3)trastornos hidroelectrolíticos.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
• Deterioro de la función renal:
Deben detectarse los posibles factores
desencadenantes para instalar el tratamiento
adecuado:
-Situaciones
de
hipovolemia,
teniendo
precaución en la reposición de volumen.
-Situaciones de bajo gasto.
-Obstrucción de las vías urinarias.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
• Sobrecarga de volumen:
-Si aparece edema agudo pulmonar, el
tratamiento de elección es la diálisis (en éste
caso, los diuréticos como la furosemide no
son efectivos).
-Si no aparece adema agudo pulmonar, se inicia
tratamiento con furosemida, 20 mg/8 h IV.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
• Trastornos hidroelectrolíticos.
- El más frecuente es la hiperpotasemia. En los
pacientes que están sometidos a diálisis, el
tratamiento de elección de la hiperpotasemia
es la misma diálisis.
HIPERPOTASEMIA
• Definición: la hiperpotasemia es la
concentración plasmática de potasio superior
a 5.5 mEq/l, y es especialmente grave cuando
supera los 7.0 mEq/l. Clínicamente
predominan
al
inicio,
síntomas
neuromusculares,
como
parestesias,
debilidad, arreflexia y parálisis ascendente, y
posteriormente, bradiarritmias, que pueden
ser potencialmente mortales.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
El tratamiento sustitutivo renal está basado
en :
• La diálisis bajo
modalidades.
• El trasplante renal.
cualquiera
de
sus
DIALISIS
• La diálisis se define como un tratamiento
sustitutivo, cuya principal función es la
depuración de sustancias tóxicas a nivel
renal.
DIALISIS
• La palabra “diálisis” procede del griego, y
significa “rotura de unión”, definiendo el
fenómeno químico consistente en la difusión
pasiva de solutos a través de una membrana
que separa dos soluciones de distinta
concentración.
DIALISIS
• Actualmente existen dos modalidades de
diálisis: la diálisis peritoneal y la
hemodiálisis.
• La elección de una u otra depende de el
estado clínico del paciente, la experiencia del
médico que la prescribe, de los recursos
disponibles y de los deseos del paciente.
DIALISIS PERITONEAL
• Con el término de Diálisis Peritoneal (DP)
englobamos a todas aquellas técnicas de
diálisis que utilizan el peritoneo como
membrana de diálisis, y la capacidad de ésta
para permitir, tras un período de equilibrio, la
transferencia de agua y solutos entre la
sangre y la solución de diálisis.
DIALISIS PERITONEAL
• Los tres elementos básicos en la técnica de
diálisis peritoneal son:
1) La estructura anatomofuncional de la
membrana peritoneal.
2) Las características físico – químicas de la
solución de diálisis.
3) El catéter.
DIALISIS PERITONEAL
• Peritoneo:
• La cavidad peritoneal es el espacio
comprendido entre el peritoneo parietal y el
visceral. En condiciones normales contiene
unos 10 ml de líquido, con alto contenido en
fosfatidilcolina. Esta cavidad puede acumular
grandes volúmenes.
DIALISIS PERITONEAL
• La membrana peritoneal es una membrana
serosa continua, que se comporta como una
membrana “semipermeable imperfecta”, ya
que permite el paso de agua y solutos en
función de su tamaño, y tiene una superficie
que va de 1 a 2 m2.
DIALISIS PERITONEAL
• Catéter peritoneal: el catéter es el elemento
que permite la comunicación entre la cavidad
peritoneal y el exterior.
CATETER PERITONEAL
• Se trata de un tubo de silicona o poliuretano,
flexible (permanente – crónico), o semirrígido
(temporal – agudo), de longitud variable
(pediátrico y adulto), con una porción
externa y otra interna.
• A la porción externa va unida la línea de
transferencia (plástica o titanio).
CATETER PERITONEAL
• La porción interna tiene un trayecto
subcutáneo y otro intraperitoneal; el primero
puede ser recto (Tenckhoff ) o curvo (Cruz,
Swan – neck Missouri ), con uno o dos
manguitos de dacrón (cuffs), que producen
una reacción fibrótica, lo que permite una
mejor fijación del catéter y una menor
progresión de las infecciones del orificio –
túnel hacia la cavidad peritoneal.
CATETER PERITONEAL
• El trayecto intraperitoneal en su extremo
terminal puede ser recto o curvo (espiral o
pig – tail), y presenta un número variable de
orificios.
• El más utilizado es el tipo Tenckhoff, dada su
facilidad de implantación y su buen
funcionamiento.
TENCKHOFF
CATETER PERITONEAL
• Inserción del catéter: existen tres métodos
para la implantación de los catéteres:
1) Quirúrgica.
2) Percutánea a ciegas (con trocar o guía
metálica). Es la técnica más utilizada, por su
sencillez y resultados.
3) Por laparoscopía.
CATETER PERITONEAL
• Cuidados postinserción:
1) Radiografía simple de abdomen, para
comprobar la situación del extremo
intaperitoneal del catéter.
2) En caso de que el primer lavado sea hemático,
se realizarán lavados diarios con heparina al 1
% ( 1 cc por cada litro ); posteriormente, tras un
período de asentamiento de 2 a 4 semanas, se
podrá utilizar el catéter.
CATETER PERITONEAL
3) Salvo complicaciones (dolor, sangrado), los
apósitos de la implantación y del orificio de
salida no se cambiarán en los primeros 4 días.
4) Mantener un adecuado tránsito intestinal,
con el uso de laxantes.
SOLUCIONES PARA DIALISIS
PERITONEAL
• Soluciones de diálisis: se trata de un líquido
transparente, apirógeno y estéril, compuesto
de una solución de volumen variable (de 0.5
a 6 litros), hidroelectrolítica, tamponada y
con un agente osmótico.
SOLUCIONES PARA DIALISIS
PERITONEAL
• Agentes osmóticos: la glucosa, en sus tres
presentaciones ( 1.36, 2.27 y 3.86 % de
dextrosa anhidra, todas con un peso
molecular de 1.82), es el agente osmótico
más utilizado.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES PARA LA DP
DP
• Situaciones donde la DP está indicada de
forma prioritaria:
1) Dificultad de acceso vascular.
2) Problemas transfusionales.
3) Insuficiencia cardiaca refractaria.
4) Función renal residual preservada.
DP
• Situaciones donde la DP está indicada:
1) Diabetes mellitus.
2) Enfermedad cardiovascular: angor pectoris,
enfermedad valvular, arritmias.
3) Enfermedades crónicas: hepatitis, VIH,,
enfermedad vascular periférica.
4) Candidatos a trasplante.
DP
• Situaciones donde la indicación de DP es
variable:
1) Obesidad.
2) EPOC.
3) Poliquistosis renal.
4) Cirugía abdominal múltiple.
5) Enfermedades del colágeno.
DP
• DP contraindicada:
1) Enfermedad inflamatoria intestinal severa:
diverticulitis
aguda
activa,
absceso
abdominal, isquemia activa.
MODALIDADES DE DP
• Diálisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA): constituye la modalidad de DP más
utilizada.
• En ella, el tratamiento dialítico se realiza de
forma manual, es continua porque la cavidad
abdominal permanece llena de líquido en
todo momento, y ambulatoria porque se
desarrolla en el domicilio del paciente.
DPCA
• El volumen empleado habitualmente en cada
intercambio es de 2 litros, y la concentración
de glucosa empleada dependerá de las
características funcionales de la membrana
peritoneal.
• El líquido infundido se mantiene en la
cavidad abdominal (tiempo de permanencia)
durante 4 a 6 horas (intercambios diurnos) y
8 a 10 horas (intercambio nocturno).
DCPA
• Entonces, en la DCPA, el total de
intercambios al día es de cuatro, tres diurnos
y uno nocturno (esto tomando también en
cuenta el tiempo que se lleva la realización
de un intercambio, que puede ser hasta de
una hora).
DIALISIS PERITONEAL
AUTOMATIZADA
• La diálisis peritoneal automatizada (DPA)
hace referencia al empleo de sistemas
mecánicos (cicladoras).
• Esto permite programar una pauta de
tratamiento (volumen total de líquido de
diálisis, volumen de intercambio, tiempo de
permanencia, tiempo total de tratamiento)
según la dosis de diálisis establecida.
DPA
• Las fases de drenaje, infusión y permanencia
se realizan de forma automática, por lo que
el paciente sólo tendrá que hacer la conexión
y desconexión al inicio y final del tratamiento
respectivamente.
COMPLICACIONES DE LA DP
• Las infecciones peritoneales y las del orificio
de salida y túnel subcutáneo del catéter
peritoneal,
continúan
siendo
las
complicaciones más frecuentes de la DP y la
causa más habitual de abandono de la
técnica.
PERITONITIS POR DP
• El diagnóstico clínico de peritonitis se hace en
primer lugar por la turbidez del líquido
efluente.
• El dolor abdominal es menos frecuente, pero
suele preceder a la turbidez.
• Con menos frecuencia puede aparecer fiebre,
naúseas, vómitos, defensa abdominal a la
palpación, distensión abdominal e íleo
paralítico.
PERITONITIS POR DP
• A la muestra de líquido peritoneal se le debe
realizar recuento celular: > 100 leucos/mm3
con predominio de neutrófilos es indicativo
de peritonitis. Tinción de Gram, cultivo.
• Los gérmenes más frecuentemente aislados
son los Gram + (75 %) como Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus y
estreptococos.
PERITONITIS POR DP
• Un 25 % de los casos es causada por Gram (-)
como E. coli, Pseudomona y Klebsiella.
TRATAMIENTO DE PERITONITIS POR
DP
• Si existe mucho dolor, dos o tres
intercambios de lavado rápidos son
suficientes para aliviarlo.
• Hacer intercambios con permanencias de
aproximadamente 6 horas: la permanencia
larga se asocia con aumento de los
macrófagos y de la concentración de IgG en el
dializado.
TRATAMIENTO DE PERITONITIS POR
DP
• Evitar el estreñimiento con el uso de
laxantes.
• Si existen grumos de fibrina, utilizar heparina
en los primeros intercambios (1000 UI/litro).
• Tratar en domicilio una vez instauradas las
primeras medias terapeúticas.
• Ingreso hospitalario si hay fiebre, no mejoría
en 48 horas, peritonitis fúngica o íleo.
TRATAMIENTO DE PERITONITIS POR
DP
• El tratamiento antibiótico inicial debe ser
empírico, cubriendo gérmenes Gram (+) y
Gram (-).
HEMODIALISIS
• La hemodiálisis (HD) es una técnica de
depuración extracorpórea de la sangre que
suple parcialmente las funciones renales de
excretar agua y solutos, y de regular el
equilibrio ácido – base y electrolítico. No
suple las funciones endócrinas y metabólicas
renales.
HEMODIALISIS
• La HD consiste en interponer entre dos
compartimientos líquidos (sangre y líquido
de diálisis) una membrana semipermeable.
Para ello se emplea un filtro o dializador.
• La membrana semipermeable permite que
circulen agua y de pequeño y mediano peso
molecular, pero no proteínas o células
sanguíneas.
HEMODIALISIS
• Los elementos esenciales para realizar una
sesión de HD son un “monitor” y un “filtro” o
dializador.
• El monitor se compone de dos circuitos: uno
sanguíneo y otro de líquido de diálisis o
hidraúlico.
HEMODIALISIS
• En el circuito sanguíneo, la sangre es
impulsada por una bomba de rodillos desde
el acceso vascular hasta el filtro, retornando
al paciente ya depurada. La parte del circuito
que lleva la sangre desde el acceso vascular
hasta el filtro se llama línea arterial, y la que
retorna la sangre se llama línea venosa.
HEMODIALISIS
• En el circuito hidraúlico se produce la mezcla
de agua tratada y un concentrado de
electrólitos, formándose el “baño” o “líquido
de diálisis”. Este líquido es controlado de
manera constante por el monitor en cuanto
a: composición, temperatura, flujo, presiones
y paso accidental de sangre. Se llama
“dializado” a la suma del líquido de diálisis
más el agua eliminada y los solutos
depurados.
ACCESOS VASCULARES PERCUTANEOS
• Consisten en la cateterización percutánea de
una vena central y por lo tanto, atraviesan la
piel permanentemente.
• Sus ventajas son que no necesita la
maduración de las estructuras vasculares ni la
punción del paciente en cada diálisis.
• Sus inconvenientes: la infección, trombosis o
estenosis de las estructuras venosas.
ACCESOS VASCULARES PERCUTANEOS
• Estos catéteres pueden ser temporales y
permanentes.
INDICACIONES PARA CATETER
CENTRAL TRANSITORIO
• Insuficiencia renal aguda.
• Insuficiencia renal crónica sin acceso vascular.
• DP con falla de la técnica dialítica o
sobrecarga de volumen.
• Portadores de trasplante renal no funcional.
• Pacientes con necesidad de otras técnicas:
plasmaféresis o hemoperfusión.
INDICACIONES PARA CATETER
TUNELIZADO O PERMANENTE
• Se emplean preferentemente en pacientes
sin posibilidad de creación de accesos
subcutáneos y que no sean subsidiarios de
DP; en aquellos con problemas de acceso
vascular en espera de solución y en pacientes
con corta expectativa de vida.
ACCESOS VASCULARES SUBCUTANEOS
• Los accesos vasculares son el “talón de
Aquiles” de la hemodiálisis, dado que de
ellos depende en gran medida la vida del
paciente.
• Sus complicaciones son una causa frecuente
de hospitalización.
CONSTRUCCION DEL ACCESO
VASCULAR
• Procurar realizarlo aproximadamente tres
meses antes de la entrada prevista en diálisis,
especialmente en diabéticos que progresan
más rápidamente a IR terminal.
• El primer acceso, siempre que el lecho
vascular sea adecuado, debe ser una fístula
autóloga por éste orden de preferencia: 1)
radiocefálica; 2) antecubital.
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
PARA LA FISTULA
• Si el paciente tiene tendencia a la
hipotensión ortostática, mantenerlo en
decúbito y vigilarlo por las primeras 24 a 48
horas.
• Nunca tomar la TA en la extremidad donde
está la fístula.
• Mantener el brazo por encima de la altura del
corazón para evitar el edema.
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
PARA LA FISTULA
• Comenzar ejercicios con la mano del lado del
acceso a las 24 a 48 horas tras la realización
de la fístula.
• Administrar crónicamente antiagregantes
plaquetarios.
CONTROL DE LA FUNCION DE LA
FISTULA
• Todas las fístulas funcionantes tienen un
frémito o vibración palpable y un soplo
audible más intenso en
las zonas de
anastomosis.
• Un simple latido sin soplo ni frémito indica
trombosis del acceso.
• El soplo y el frémito deben ser detectados
antes de iniciar cada HD.
COMPLICACIONES DE LA HD
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•
•
•
•
Hipotensión arterial.
Naúseas y vómitos.
Calambres musculares.
Cefalea.
Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad.
Fiebre.
Dolor torácico y de espalda.
Hemorragias/coagulación.
Arritmias.
Síndrome de desequilibrio.
Embolismo aéreo.
Hipoxemia.
Hemólisis
Acidosis – alcalosis metabólica.
Hipertensión arterial reactiva intradiálisis.
BIBLIOGRAFIA
• Manual de nefrología, Víctor Lorenzo Sellarés
• Medicina interna, Harrison.
• Cuestiones que plantea el cuidado del
enfermo renal, Lola Andreu Periz.
• Medicina de urgencias y emergencias, Luis
Jiménez.