Download bajar archivo

Diálisis y Trasplante
Renal
Generalidades
Dr. Gervasio Soler Pujol
Sección Nefrología CEMIC
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN UN
INSUFICIENTE RENAL
HEMODIÁLISIS
DIÁLISIS PERITONEAL
TRASPLANTE RENAL
Filtración glomerular
1.000.000 a 2.000.000 de nefronas(unidad estructural y funcional del riñon)
Túbulo
proximal
Lado interno
de la pared
capilar
- Lado
sanguíneo -
Capsula de
Bowman
Pared capilar
- Filtro-
Capilares
Arteriola
eferente
Arteriola
aferente
Detalle de la Pared
Capilar
Lado externo
de la pared
capilar
- Lado de la
orina -
Se ultrafiltran 180 l, para llegar finalmente a excretar el volumen de agua y
solutos ingeridos, de tal modo de mantenerse en balance
Funciones del Riñón
Productos
finales del
metabolismo proteico
Remodelado óseo
Balance del
calcio
Eritropooyesis
Activación de
vitamina D
Síntesis de
eritropoietina
Remosión
de urea, creatinina, etc.
Renina-Angiotensina
Aldosterona
Balance hídrico
Balance del
potasio
Eliminación de H+
Ritmo cardiaco
Balance
de sodio
Reabsorción
de bicarbonato
Regulación del pH sanguíneo
Presión sanguínea
Funciones del riñón normal
Funciones
El riñón humano:
Insuficiencia renal crónica
Función
Reguladora
Regula pérdidas urinarias de H2O, Na, Cl,
K, Ca, P, Mg de acuerdo a aportes
Regula el pH
Sobrecarga o déficit de
líquidos y elementos.
Hipertensión arterial
Acidosis metabólica
Osteodistrofia
Función
excretora
Excreción de productos finales del
metabolismo proteico: nitrogenados: urea
Purínicos: acido úrico
Muscular: creatinina
Sustancias exógenas
Acidos fijos
Renina, angiotensina
Prostaglandinas, kalikreína
Eritropoyetina
Forma activa de la vitamina D o calcitriol
Aumento de la urea, la
creatinina y otros
metabolitos de eliminación
renal
Acidosis metabólica
Producción de NH4 y degrada péptidos (ej.
PTH e insulina) y otras
Acidosis metabólica
Hiperinsulinismo
Función
endocrina
Función
metabólica
Hipertensión arterial
Anemia
Osteodistrofia
Insuficiencia Renal Crónica
Cuadro clínico secundario al deterioro progresivo e irreversible de la F.R
No constituye propiamente una enfermedad, sino una forma de evolución
que puede darse en el curso de la mayoría de las nefropatías y las
enfermedades sistémicas..
Una vez instalada, suele determinar la clínica y el pronóstico para ese
paciente
Dado el desarrollo de mecanismos renales de adaptación, la clínica de
la IRC es de aparición tardía.
ETIOLOGÍA DE LA IRC
Hipertensión arterial
Enfermedad renal
poliquística
Enfermedades
autoinmunes
Nefropatía Diabetica
IRC
Enfermedad renal
isquémica
Uropatía obstructiva
GNC
Misceláneas:
NIC
Amiloidosis
MM
Nefritis familiar hereditaria
Nefronoptisis
IRCT: CAUSAS
IRCT: Causas en Argentina
Etiología
ingresos
Prevalentes Total
Desconoc.
17.9
18.6
18.2
Diabetes
26.9
17.2
18.3
Nefroangios 20.6
21.4
21.3
PKR
5.7
7.5
7.1
G. nefritis
11.3
15.8
15.5
Otras
18.6
FallaTrasp ???????
19.5
??????
19.6
??????
Síndrome urémico
•Naúseas (sobre todo matinales), vómitos
anorexia, mal gusto, asco a la carne
•Astenia, Malestar general
•Prurito
•Pericarditis urémica
•Encefalopatía urémica
•Neuropatía periférica motora
•Neuropatía periférica sensorial sintomática
¿ Cuando empezar a
dializar ?
Criterios absolutos
Pericarditis
Encefalopatía urémica
Sobrecarga de volumen
HTA refractaria
Hiperpotasemia
Indicaciones electivas
GFR 5-8 ml/min (Diabéticos: 8-12 ml/min)
Anorexia, nauseas, vómitos, astenia, palidez
 ingesta de nutrientes
¿Qué tipo de tratamiento sustitutivo renal?
Hemodiálisis
Diálisis peritoneal
Trasplante renal
Cada tipo tiene sus ventajas y sus desventajas.
La selección depende de una elección consensuada entre el
paciente y el médico.
Debe realizarse el mejor tratamiento posible con las
condiciones de que se dispone
Diálisis
Movimiento de agua y solutos a través de
una membrana semipermeable que separa
dos soluciones de diferente concentración.
Hemodiálisis
Técnica de depuración sanguínea
extracorpórea que suple parcialmente la función
renal:
-Excreción de solutos
-Eliminación del liquido retenido
-Regulación del estado acido base
No suple las funciones endocrinas ni
metabólicas del Riñón
Esto se consigue poniendo en contacto a través de una M semipermeable
(filtro) la sangre con liquido
de diálisis
Membrana Semipermeable
Eritrocitos
Albúmina
Bacterias
Moléculas de
tamaño medio,
p. ej b2Microglobulina
Electrolitos
Flujo de agua es
posible fácilmente
Membrana semipermeable: Es aquella que deja
pasar algunas sustancias sí y otras no; básicamente,
permite el paso de las moléculas pequeñas y no
permite pasar las proteínas y las células
Conceptos Básicos





Difusión:
Transporte pasivo de solutos a
través de la membrana del
dializador (filtro)
Ultrafiltración o
convección:
Paso a través de la membrana
de diálisis del agua
acompañado de solutos bajo
un efecto de un gradiente de
presión
hidrostática
Sangre
D
Dializado
HEMODIALISIS
Transporte Difusivo
Membranas de baja o alta permeabilidad
No hay fluidos de restitución/Sí hay Baño de Diálisis
Eficiencia: QB, QD, Tiempo, membrana
Hemodiálisis
Dializador
Anti-coagulación
Bomba de sangre
Sangre al
paciente
Entrada del
Líquido de
diálisis
Acceso vasc.
Sangre del
paciente
Salida del
líquido de
diálisis
Tubuladura venosa
Tubuladura arterial
¿Que corrige la diálisis?
Sólo reemplaza en forma parcial la
función excretora del riñón: agua y
medio interno
¿Que no corrige?
•La anemia si es dependiente de la eritropoyetina
•Hiperparatiroidismo secundario
•Hipertensión arterial no volémico dependiente
•Dislipidemia
Diálisis Peritoneal
Bolsa con solución fresca
Por medio de la
infusión de la
solución de diálisis,
en la cavidad
abdominal.
Peritoneo
La transferencia de
solutos entre la
sangre y la solución
se da por difusión.
Catéter
implantado
La transferencia de
agua ocurre por
ósmosis, y se utiliza
para generar
presión osmótica la
glucosa.
Solución de
diálisis
peritoneal
Bolsa con solución utilizada
Peritoneo como Membrana Semipermeable
Transporte de
la sangre a la
solución
Peritoneo
Capilar
Tejido conectivo
Capa epitelial
Solución
de diálisis
peritoneal
Transporte de
la solución a
la sangre
El transporte de solutos a través del Peritoneo se da en las dos
direcciones, p. ej. productos finales del metabolismo de la sangre a
la solución y p. ej. Tampones (lactato) en la otra dirección.
Debido a ésto, el gradiente osmótico se disipa a medida que la
glucosa difunde desde el líquido peritonealhacia la sangre
La mortalidad en HD es bimodal: 6-16%
primeros 90 días.

Factores relacionadas con elevada MM precoz:






Envío tardío del paciente al nefrólogo
Duración de asistencia nefrológica en etapa
prediálisis
Presentación no planificada
Ausencia de acceso vascular
Comorbilidad
Hipoalbuminemia
Patología que agrega la diálisis:
•Osteopatía adinámica
•Osteopatía alumínica
•Amiloidosis osteoarticular
•Miocardiopatía dilatada
•Enfermedad cardiovascular
Pese a lo cual:
•La diálisis crónica es el mayor experimento de
sustitución de un órgano vital existente.
•Posibilitó el desarrollo del trasplante renal.
•Posibilita una larga sobrevida, útil y
confortable.
TRASPLANTE RENAL:
Trasplante Renal
DEFINICIÓN:
REEMPLAZO DE LA
FUNCIÓN DE LOS
RIÑONES MEDIANTE
UN NUEVO RIÑÓN
PROVINIENTE DE
OTRO INDIVIDUO.
ALOTRASPLANTE
El Trasplante es la mejor opción










MEJOR CALIDAD DE VIDA
– INDEPENDENCIA DE UNA “MÁQUINA”.
– REEMPLAZO COMPLETO DE LAS FUNCIONES
• MANTENIMIENTO DE LOS HUESOS
• ANEMIA
• MANEJO DEL AGUA
– MENOS RESTRICCIONES DE LA DIETA, DE
EJERCICIOS
– REINTEGRO AL TRABAJO
– ETC.
BENEFICIOS DEL TRASPLANTE



Expectativa de vida
Beneficio cardiovascular
Beneficio socio económico
Mejor Supervivencia
Expectativa de Vida
Ojo, J Am Soc Neph, 2001;12:589
Beneficio Cardiovascular
Foley, Am J Kidney Dis, 1998;32(S1):8
Calidad de Vida





Numerosos estudios han demostrado mejoría en la
calidad de vida
Existe una mayor satisfacción de vida en general
con sensación de bienestar físico y psíquico
Mayor re inserción laboral
Reversión de complicaciones uremicas
Regreso de la fertilidad
Beneficio Socio Económico


Mayor tasa de reinserción laboral.
Costo a la Sociedad:
 Costo
anual de la hemodialsis: $60,000-$80,000
 Costo del primer año de trasplante: >$100,000
 Costo luego del 1º año de Tx: $10,000 por año.

El costo medio acumulado de la diálisis y el
trasplante son similares durante los primero 3-4
años y luego son inferiores para el trasplante
Beneficio Socio Económico
Problemas del Trasplante Renal
Rechazo
Inmunosupresión
Compatibilidad
de tejidos
Desventajas del
trasplante renal
Susceptibilidad
del receptor
Poca cantidad de
donantes de órganos
Trasplante
en
Argentina
Tasa de Donantes PMN: 1999-2011
16
15.06
14
12
10.57
10
8 6.95
6.42
6
4
2
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
SINTRA- CRESI 2011
Trasplante en Argentina
SINTRA- CRESI 2011
Trasplante en Argentina
Trasplante de Órganos: 1999- 2011
SINTRA- CRESI 2011
Los diferentes sistemas aloantigéncos



grupos sanguíneos (ABO, Rh) y otros
Complejo mayor de histocompatibilidad
Antígenos menores de histocompatibilidad
 5%
de los aloinjertos renales idénticos son
rechazados

Todo lo que no es CMH (o ABO Rh) y que puede
provocar un rechazo. Ej : Ac anti endotelio
Complejo Mayor de
Histocompatibilidad (HLA)



Son las moléculas distintivas
de “lo propio”
Son diferentes de un
individuo a otro
Clase I : Presentes en todas
las células nucleadas


A-B-C
Clase II: Presentes en los
fagocitos, linfocitos y
células epiteliales del timo.

DR-DQ-DP
Transmisión de genes HLA(haplotipos)
a A1 B8 DR3
b A2 B18 DR7
c A3 B27 DR2
d A2 B40 DR11
a/c
a/d
b/c
b/d
b/cd
1/4
1/4
1/4
1/4
1/100
Si un individuo tiene n hermanos y hermanas, la probabilidad de que tenga al menos uno HLA
idéntico entre ellos es 25%.
Histocompatibilidad
CUÁN PARECIDO
ES EL DONANTE Y
EL RECEPTOR.
• SE BUSCAN 6
ANTÍGENOS.
• MIENTRAS MÁS
PARECIDOS (0
DISTINTOS) MEJOR
LA SOBREVIDA Y
MENOS RECHAZO.
Estudios pre Tx








Laboratorios
RX
Ecografias
Endoscopias
CUG
Compatibilidad
Grupo Sanguíneo
Cross Match
Trasplante Renal
Donante
Vivo Relacionado
Fallecido
Vivo no relacionado (Ley TX)
Par Donante Receptor
Isogrupo Sanguíneo o grupo compatible
Compatibilidad HLA A-B-DR
Cross Match negativo
Ausencia de anticuerpos en suero del receptor contra
los antígenos de histocompatibilidad del donante
Objetivo

Conocer estado clínico del paciente

Corregir trastornos que podrían generar
complicaciones a futuro

Valorar aptitud del paciente
Estudios Pre Tx
SI NO HAY COMPATIBILIDAD DE
GRUPO SANGUÍNEO O EL CROSS MATCH ES
POSITIVO NO SE PUEDE HACER EL TRASPLANTE
Contraindicaciones
ABSOLUTAS

Cáncer en evolución

Enfermedad infecciosa evolutiva

Cirrosis alcohólica o hepatitis alcohólica.

Enfermedad cardiovascular severa

Psicosis aguda
Contraindicaciones
RELATIVAS

Enfermedad cardiovascular
mayor riesgo
quirúrgico y/ o que la misma se agrave después del
trasplante.

Recidiva de la enfermedad de base.
Operativo de Trasplante
DISTRUBUCION SEGÚN GRUPO ABO CON PRIORIDAD LOCAL , PROVINCIAL Y
REGIONAL.
PUNTAJE DE ACUERDO A:
• COMPATIBILIDAD
•TIEMPO EN DIALISIS
• EDAD
• CASOS ESPECIALES
– URGENCIAS
– SENSIBILIZADOS
Trasplante Renal
Tecnica quirurgica
Riñón
trasplantado
en la Fosa
Iliaca, no en la
posición de un
riñón sano
Anastomosis de la
arteria y la vena
renal a los vasos
pélvicos
Anastomosis del
Ureter a la vejiga
del receptor
Rechazo del injerto


Siempre ha sido el mayor obstaculo para el
alotrasplante:
 El trasplante de tejidos o células a un receptor
genéticamente distinto  respuesta inmune 
destrucción del injerto
En el ultimo medio siglo la ciencia ha avanzado
considerablemente en:
 El rol del sistema inmune en el rechazo
 Los mecanismos moleculares que subyacen al
fallo del injerto
 Mejor manejo de la inmunosupresión
Inmunomoduladores





Esteroides
Inhibidores de la Calcinuerina
 Ciclosporina
 Tacrolimus
Antimetabolitos
 Azatioprina
 Micofenolato Mofetil
 Micofenolato Sódico
Inhibidores de la mTOR
 Sirolimus
 Everolimus
Proteínas de fusión
Belatacept
Anticuerpos Biológicos
 Monoclonales (OKT3 - Basiliximab – Daclizumab-Rituximab,
Alemtuzumab)
 Policlonales (Timoglobulina – Linfoglobulina – IVIG)


EFICACIA
Dr. Meier-Kriesche
Los dos tipos de alo respuesta
Rechazo : clasificación






Temporalidad luego del Trasplante
 Hiperagudo ( en minutos)
 Agudo ( días o semanas)
 Agudo tardío ( > de tres meses)
 Crónico ( meses o años)
Cambios fisiopatológicos
 Celular-intersticial
 Vascular
 Anticuerpo-endotelial
Severidad : clasificación de BANFF
Respuesta al Tratamiento:
 Cortico-sensible
 Cortico-resistente
Función renal
 Rechazo Agudo: con disfunción
 Rechazo sub-clínico: sin disfunción
Mecanismos Inmunológicos

Respuesta adaptativa
 Respuesta innata
Tratamiento del rechazo Agudo
1. Pulsos de esteroides
2. ATG, OKT3.
3. MMF, Tacrolimus.
4. IVIG.
5.Plasmaferesis
6. Rituximab
7. Bortezomib ( proteosome Inhibitor)
8. Eculizumab ( anti C5)
Mas del 90% de los episodios de RA que ocurren durante los
primeros 6 meses son reversibles.
Complicaciones por los medicamentos






DBT
HTA
DLP
Proteinuria
Nefrotoxicidad
ETC
Infecciones asociadas al TX





CMV
TBC
Micosis
ITU a repetición
Neumonias
Tiempo de aparición de
infecciones pos Tx OS
Infecciones
Nosocomiales
Inf. Virales y Oportunistas
Inf. de la comunidad
Inf. Oportunistas
Infecciones
Tx
Máxima Imunosupresión
1 er. Mes
6to. Mes
Muchas Gracias
G. Soler Pujol '15