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TEMA VIII
TRAUMA
Julio 12-26 2011
Jose Wazar MA
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TEMAS, SUBTEMAS E ITEMS
Principios básicos del abordaje
Investigación primaria
Diagnóstico y manejo de las lesiones graves
Investigación secundaria
Investigación terciaria
Trauma craneoencefálico, cara y cuello
Trauma torácico
Trauma abdominal, retroperitoneo y vascular
Julio 12-26 2011
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PRINCIPIOS BASICOS DEL ABORDAJE
• Es el principal problema de salud en todo el mundo, una de las principales
causas de muerte e incapacidad, la séptima causa de muerte global, la
primera causa de muerte entre el primer y el año 34, con un costo de 5,8
millones de muertes en un año en el mundo y cerca de 150, 000 tan sólo
en Estados Unidos de Norteamérica, 200, 000 millones de dólares en
costos en el mismo país, y las de cráneo son la causa más común de
muerte inmediata en trauma.
• Las principales causas de muertes en trauma han sido relacionadas con el
tiempo transcurrido del trauma y con el tipo de lesión.
• El 50% de las muertes ocurren en el lugar del accidente y están
relacionadas a lesiones de la aorta, del corazón, del tronco cerebral y de la
médula espinal; un 40% ha sido relacionado con hemorragias y lesiones
del SNC, con 505 para cada una, y ocurren antes de la hora del trauma; y
el 10% restante ha sido relacionada con infecciones, disfunción
multiorgánica y embolia pulmonar y ocurren antes de las 72 horas del
trauma.
• El trauma es evaluado a través de los Surveys o sistemas de evaluación
primario, secundario y terciario.
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Investigación primaria
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El Survey o investigación primaria incluye cinco pasos, denominados ABCDE, por las siglas A de Air,
que quiere decir vías aéreas; B, de Breathing, respiración; C de Circulation, para la circulación; D, de
Discapacity, para la discapacidad; y finalmente E, de Exposure, para la exposición.
Los objetivos principales de la investigación primaria del trauma son el de identificar las
condiciones inmediatas que ponen en peligro la vida del traumatizado, que se convierte en
paciente politraumatizado, de acuerdo a los criterios de admisión de trauma que veremos en la
próxima sección, y el segundo objetivo es el de tratar estas condiciones antes de proseguir con los
siguientes Surveys [secundario y terciario]
Los pasos del survey primario de trauma son el aseguramiento de las vías aéreas, después de
asegurar en control de la ventilación y de la médula espinal cervical. Un aspecto importante en este
paso es determinar la capacidad que tiene el paciente traumatizado de hablar, ya que si mantiene
esta función, es buen signo de que las vías aéreas están patentes. Un segundo dato importante es
el de la posición de la lengua, ya que este órgano es responsable frecuente de obstrucción de las
vías aéreas, sobre todo si el paciente traumatizado está inconsciente.
En caso de que la vía aérea no esté patente, es decir no está abierta adecuadamente, se debe pasar
a verificar los siguientes pasos: fijación de la mandíbula y el mentón en una misma maniobra,
colocar una cánula nasal u oral llamada cánula de Mayo, y ante la inminencia de una insuficiencia
respiratoria, es decir, ante la presencia de una caída de la tensión arterial de oxigeno a menos de 60
mm Hg, proceder a la intubación endotraqueal.
En caso de que la intubación endotraqueal, por razones tales como trauma facial severo, no pueda
ser ejecutada, se recomienda el uso de la cricotiroidotomía rápidamente a través de una incisión en
la piel sobre la membrana cricotiroidea y con un pequeño tubo, para penetrar la membrana.
Inmediatamente después, inmovilice la médula espinal cervical todo el tiempo y luego complete la
evaluación del resto de la médula y complete el survey en esta parte con un tacto rectal buscando
lesiones del tracto digestivo y comprobando la patencia del esfínter.
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Investigación primaria [2]
• Inmediatamente, pase a evaluar el movimiento del aire, es decir, la
respiración, en sus dos fases, pase a buscar los signos clínicos de
compromiso respiratorio los cuales incluyen cianosis, heridas de
tórax abiertas, distensión de las venas yugulares, vigilar la
frecuencia respiratoria y el uso o no de los músculos accesorios en
la respiración.
• Complete este segundo paso del survey primario con la
auscultación torácica, asegurándose la presencia de los sonidos o
ruidos respiratorios bilaterales o en ambos campos pulmonares, la
presencia o ausencia de resoplidos y estridor.
• Un paso final es la palpación, la cual se usa para determinar la
posición de la tráquea, cuyo desplazamiento es signo de lesión del
parénquima pulmonar por un neumotórax a tensión, buscando
deformidades groseras, enfisema subcutáneo que indique
extravasación de aire de los pulmones y segmentos sueltos del
tórax.
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Investigación primaria [3]
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El tercer paso de este primer survey es el comprobar el estado circulatorio. El
mismo se inicia con la evaluación de los pulsos periféricos, la frecuencia cardiaca,
la tensión arterial, el estado mental y la apariencia de la piel.
Los signos son la presencia de un pulso palpable que sugiere una TA de 80 mm de
Hg, sobre todo teniendo en cuenta que los pulsos femoral y el carotideo se
pueden sentir bajos a una presión sistólica de 60 mm Hg, la presencia de
taquicardia [FP por encima de 90 latidos/min], es generalmente un indicador de
hipovolemia, una caída de la TA suele ser un indicador tardío de hipovolemia y
esta puede causar cambios en el estado mental que varias desde una discreta
agitación hasta la inconciencia, finalmente, la piel en casos de shock hipovolémico
casi siempre es fría y húmeda con rellenado capilar bajo [normal es de menos de 2
segundos], este paso se completa con la resucitación de líquidos agresiva, es la
tónica a seguir de inmediato. En adultos: un bolo o carga inicial de 2 L de
soluciones cristaloides [Lactato de Ringer] se administra a través de un catéter
grande [ejemplo 14-16 de tamaño], en niños se inicia con un bolo de 20mL/Kg de
peso corporal, se realiza el cruce y tipificación sanguíneas, ya que se ha de requerir
una transfusión de paquetes de eritrocitos en casos de hemorragia obvia vigorosa
o en casos de que el hematocrito caiga por debajo de 25 mg/dL con sangre total.
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Investigación primaria [4]
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Los cuarto y quinto pasos se refieren a la discapacidad y a la exposición total del
paciente para terminar con el survey primario, esto implica, una expresión rápida y
grosera de un examen neurológico detallado, evaluando el estado mental, la
función motora y la función sensitiva, estableciendo el nivel de conciencia
mediante la investigación del estado de alerta, la respuesta a estímulos verbales o
vocales, respuesta al estimulo doloroso y la no respuesta.
La Escala de Glasgow para trauma, es esencial para establecer el estatus
neurológico del paciente, así como la asimetría pupilar, la cual sugiere la presencia
de lesión intracraneal.
Con todo estas medidas podremos establecer lesiones en cráneo y la alteración de
los niveles de conciencia por la presencia de etanol u otra droga [diagnostico de
exclusión].
La exposición o control del entorno implica la remoción de la ropa, el examen del
cuerpo entero, incluyendo el dorso.
El mantenimiento de la normotermia con líquidos IV tibios, aplicación de cubiertas
tibias y un medio tibio, la inmunización contra el tétanos como una posibilidad y
realizar una radiografía inicialmente de tórax y pelvis.
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Lesiones graves
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Uno de los objetivos de la evaluación del paciente traumatizado es evitar, o más bien, si están,
tratar las alteraciones que con mayor frecuencia ponen en peligro la vida del paciente. Estas son la
obstrucción de las vías aéreas, la presencia de cualquier tipo de neumotórax, sobre todo en
neumotórax a tensión, el tórax fláccido, el hemotórax masivo y el taponamiento cardiaco. La
embolia pulmonar no se presenta de manera tan rápida en estos pacientes.
Neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural, causando colapso pulmonar,
frecuentemente causado por lesión del parénquima pulmonar secundaria a fracturas de costillas.
Puede ser neumotórax a tensión y neumotórax abierto.
El neumotórax a tensión es la presencia de aire en el espacio pleural a una tensión tal que iguala o
sobrepasa la tensión atmosférica, causando compresión a estructuras adyacentes como la vena
cava superior.
El diagnostico se basa en la combinación de los hallazgos clínicos que incluyen disnea, distensión
de las venas yugulares, taquipnea, ansiedad y dolor torácico tipo pleurítico, ausencia o aumento
unilateral de ruidos respiratorios, desviación de la tráquea desde el lado afectado o contralateral,
hiperresonancia del lado afectado, e hipotensión que resulta secundaria a disminución del retorno
venoso al corazón.
El tratamiento envuelve la inmediata decomprensión mediante un tubo de pecho o por una aguja
de toracotomia, a través del 5to a 6to EIC con LAA. Una radiografía de tórax con la presencia de un
neumotórax se muestra en la siguiente grafica, conjuntamente con una muestra de donde se coloca
el tubo de drenaje cerrado que compone una de las partes de un sistema denominado tubo de
pecho bajo sello de agua a través de una toracotomía mínima.
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Lesiones graves [2]
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Lesiones gravas [3]
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La forma abierta de neumotórax o mejor
conocida por su mecanismo con el
anglicismo de sucking chest wound, no es
otra cosa que la presencia de aire en el
espacio pleural, pero con un movimiento
de aire a través de la herida abierta o del
defecto de la pared con la respiración,
inhibiendo la expansión pulmonar y la
respiración normal. El tratamiento
envuelve la inserción de un tubo de pecho
y la colocación de un parche oclusivo
sobre la herida abierta, e incluso,
intubación endotraqueal en caso de que
se necesite ventilación a presión positiva.
La próxima figura [Figura 2] muestra el
mecanismo de producción y la
fisiopatología en un modelo gráfico de
neumotórax abierto muy sencillo.
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Lesiones graves [4]
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•
El tórax fláccido es un tipo de lesión
traumatica de tórax causado por las
fractura de múltiples costillas,
usualmente 4 o más, continuas y del
mismo lado, que se caracteriza
porque la respiración normal causa
en estos casos la llamada respiración
paradójica o moción paradójica, ya
que el segmento afectado se nueve
hacia adentro con la inspiración [ver
figura 3].
El manejo envuelve el control
adecuado del dolor [anestesia
epidural], y en la presencia de un
fallo respiratorio, una intubación
endotraqueal y ventilación mecánica
asistida con presión positiva
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Lesiones graves [5]
• El taponamiento cardiaco es una
injuria grave causada por
sangrado en el saco pericárdico,
resultando en la inhibición de la
función cardiaca que se
diagnostica clínicamente por la
presencia de la llamada triada de
Beck: ruidos cardiacos
disminuidos, hipotensión y
distención de las venas del
cuello.
• El tratamiento inicial incluye
descompresión y resucitación con
fluidos y reparación de la herida
en el corazón y la creación de
unan ventana pericardica.
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Survey secundario
Evaluación o Survey secundario
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La investigación secundaria es una reevaluación del paciente politraumatizado ejecutada a través de un
examen de la cabeza a los pies y que contiene los siguientes elementos claves:
Historia de alergias
Historia de medicaciones
Historia de cirugías previas
Ultima comida
Historia del mecanismo de lesión
Cabeza y cara: escapula, cambios pupilares y campo visual
Cuello: lesiones cubiertas por el collar rígido
Tórax: conteo de costillas y palpación del esternón
Abdomen: dolor, FAST, LPD en los pacientes inestables , TAC
Tacto vaginal
Retire la SNG en presencia de fracturas faciales o insértela, si hace falta
Coloque sonda urinaria solo si no hay sangre en el meato en cuyo caso no lo haga, complete el tacto
rectal
Examine la espalda, las extremidades
Examen Neurologico: repita Glasgow, pupilas
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Survey terciario
• La evaluación terciaria es definida por Colegio Americano de
Cirujanos como la evaluación de un paciente que todas sus injurias
han sido evaluadas y catalogadas después de la resucitación y la
intervención quirúrgica.
• El tiempo en que esta se realiza es específico de cada institución,
pero ocurre frecuentemente dentro de las 24 horas después de la
admisión, y es repetido una vez que el paciente está despierto,
consciente, con respuesta espontaneas y es capaz de comunicarse y
relacionarse con el exterior.
• Es una revisión comprensiva del record médico con énfasis sobre el
o los mecanismos de injurias y los factores pertinentes de
comorbilidad como la edad.
• Incluye la repetición de los Surveys primario y secundario, una
revisión de la data de laboratorio, y una revisión de los estudios
radiográficos con un radiólogo.
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Criterios de ingreso
• Los criterios de ingreso de basan en tres [3] parámetros.
• Los parámetros de activación de ingreso por mecanismo de producción o
historia de trauma que comprende accidente de vehículo de motor con
eyección del paciente, ciclista, motociclista o transeúnte golpeado por un
vehículo de motor a una velocidad > 30 km/h, caídas > 5 metros,
accidentes de vehículos de motor donde haya fallecido al menos un
paciente, transferencia intrahospitalaria.
• Parámetros de activación de ingreso por consideraciones anatómicas que
comprende lesión de dos o más regiones del cuerpo, fractura de dos o
más huesos largos, lesión de médula espinal, amputación traumatica de
un miembro, lesiones penetrantes de cabeza, cuello, torso o extremidad,
quemaduras mayores, > 15% en adultos y 10% en niños, obstrucción de
vías respiratorias.
• Parámetros de activación de ingreso por hallazgos clínicos que
comprenden tensión arterial sistólica < 90 mm Hg, frecuencia respiratoria
< 10/min o > 30/min, depresión del nivel de conciencia, deterioro de los
signos vitales en emergencia, todo paciente > 70 años con lesión torácica,
y finalmente, embarazo > 24 semanas de edad gestacional con lesión en el
torso.
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Trauma craneoencefálico
• Mecanismos productores, abordajes y tratamiento de las principales
lesiones de cráneo.
• El traumatismo cráneo encefálico es la causa más frecuente de muerte
inmediata en el paciente politraumatizado. Las lesiones pueden ser
primarias y secundarias.
• La lesión primaria es la disfunción anatómica y funcional que se produce
como resultado directo del trauma externo.
• La lesión secundaria es la extensión de la primaria por el efecto del edema
focal, el aumento de la presión intracraneal, la hipoperfusión e hipoxemia.
• La tarea fundamental del médico es optimizar el manejo inicial, pues se
sabe que el trauma encefálico es un trauma primario con lesiones
secundarias relacionadas.
• El éxito depende de la identificación y manejo de las primarias y de la
prevención de las secundarias. El Survey primario de las lesiones por TCE
abarca las Vías aéreas, reconociendo Reconozca el potencial de las
lesiones de la médula cervical y manténgala en una posición neutral con
un collar rígido hasta que el examen físico y las imágenes descarten la
presencia de lesiones a ese nivel.
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Evaluación y prioridades
• Incluye el evitar la isquemia cerebral previniendo la
hipoxemia y la hipotensión, los principales indicadores de
mortalidad del TCE.
• Por lo tanto, las prioridades del manejo están orientadas
hacia el mantenimiento la tensión arterial sistólica por
encima de 90 mm de Hg.
• Mantener la tensión arterial de oxigeno [PaO2] por encima
de 60 mm Hg
• Prevenir el alza de la tensión arterial de CO2 de rápido
inicio, con revisión de lesión medular, pues el 10% de estas
coinciden con trauma de cráneo y,
• Hacer un buen manejo de las disposiciones de imágenes
para el trauma de cráneo: radiografía simple, TAC y IRM.
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Tipos de lesiones
• Las lesiones que pueden ser consideradas son
hematoma epidural: es una hemorragia venosa o
arterial que se sitúa entre el cráneo y la duramadre,
complicación que puede ocurrir después de
traumatismos craneoencefálicos (TCE).
• Los Hematomas subdurales son acumulos de sangre en
el espacio subdural, es decir, entre las dos membranas
que cubren el cerebro: aracnoides y duramadre.
• Un hematoma de localización intraparenquimatosa.
Los pacientes con una Escala de Glasgow < 8 puntos y
datos de lateralización o focalización al examen físico,
son los de mayor riesgo de lesión interna.
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Hematomas
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Evaluación del TCE
• El TCE se evalúa por medio del nivel de conciencia por Escala de
Glasgow y por la presentación o ausencia de signos o data al
examen físico de lateralización y focalización consecutivas a la
lesión cerebral, es decir, de disfunción del SNC.
• La Escala de Glasgow es una escala de puntuación usada para
evaluar el nivel de conciencia de los pacientes con o sin TCE,
inicialmente diseñada para la evaluación del coma crónico, y
utilizada hoy en día en la evaluación de los pacientes con lesiones
cerebrales agudas.
• Está basada en una evaluación que otorga puntuación a la apertura
de los ojo, mejor respuesta motora y en la respuesta verbal.
• La suma total determina la puntuación en cada categoría de la
Escala de Glasgow y va desde 3 hasta 15.
• Esta permite clasificar el TEC en leve, moderado, y severo.
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Escala de Glasgow y su valor
ESCALA DE GLASGOW
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CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE CRANEO
SEGÚN LA SEVERIDAD DE LAS MISMAS
APERTURA OCULAR
Sin respuesta
1
Estímulo doloroso
2
A estímulo verbal
3
Espontáneo
4
MEJOR RESPUESTA VERBAL
Sin respuesta
1
Sonidos imperceptible
2
Palabras inapropiadas
3
Desorientado, palabras inapropiadas
4
Orientado y palabras apropiadas
5
CLASIFICACION
RANGO EN PUNTOS DE LA ESCALA DE GLASGOW
LEVE
MAYOR DE 13 PUNTOS
MODERADO
9-12 PUNTOS
SEVERO
MENOR DE 8
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Sin respuesta
1
Extensión anormal (postura de descerebración)
2
Flexión anormal (postura de decorticación)
3
Distraído
4
Movimiento poderoso
5
Obedece a comandos
6
TOTAL
3-15
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Función pupilar
• La función pupilar toma en cuenta el tamaño, la simetría y la
respuesta de las pupilas a la luz brillante.
• Las variaciones del tamaño y de la simetría pupilar > 1mm debe ser
atribuidas a una lesión intracraneal hasta demostrar lo contrario.
• La pupila de mayor diámetro, casi siempre, corresponde al efecto
de masa que produce una lesión del mismo lado o ipsilateral. La
mejor información.
• Sin embargo, sobre la necesidad de una intervención quirúrgica de
emergencia la brinda la TAC a la mayor brevedad posible, porque la
asimetría pupilar solo brinda indicación de la lesión, nunca su
ubicación exacta, esto sólo lo brinda la TAC.
• La debilidad generalizada es una extremidad cualquiera al examen
físico se detecta mediante pruebas de la fuerza motora en
pacientes capaces de colaborar, o mediante la observación de la
asimetría de los movimientos en respuesta a un estimulo doloroso.
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Manejo del TCE
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Las estrategias para el manejo incluyen el mantenimiento de la función cerebral
existente: mantener la TA y la Pa O2 dentro de parámetros normales, la prevención
de la lesión secundaria evitando en la medida de los posible el edema focal, el
aumento de la presión intracraneal, la hipoperfusión y la hipoxemia [The Brain
Trauma Foundation, The American Association of Neurological Surgeons, 2005]
Son consideraciones especiales en estos casos la determinación rápida de la
existencia de lesión extracraneal, caracterización de alto riesgo del paciente, la
monitorización de la presión intracraneal, el grado de perfusión cerebral y la no
dilación, bajo ningún concepto, de la intervención quirúrgica [Sarrafzadeh AS.
Critical Care Med 2001], es decir, el tratamiento quirurgico a tiempo.
Para todos aquellos casos de lesión intracraneal localizadas topográficamente,
evacuación quirúrgica de la lesión, mediante una craneotomía.
Para todos los hematomas epidurales o subdurales con efecto de masa
significativo.
Si el efecto de masa es producido por un hematoma intraparenquimatoso, la
decisión es polémica.
Algunos prefieren evacuar aquellos hematomas intraparenquimatosos grandes,
temporales o frontales, o para aquellas lesiones pequeñas, pero con grandes
posibilidades de crecer.
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Trauma de cara
• El trauma de cara es una lesión muy frecuente.
• De un impacto funcional y estético, cuya mayoría NO
supone un peligro inmediato para la vida del paciente,
por lo que su evaluación y manejo definitivos suelen
retrasarse en los pacientes politraumatizados.
• Sus prioridades en el manejo son los cuidados de las
vías respiratorias, evitar la presencia de sangrado
activo en la orofaringe proveniente de la arteria
maxilar o palatina, al asociarse con fractura de la base
del cráneo, y cuya presencia obliga a la realización del
taponamiento nasal anterior y al posterior como
medida de manejo
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Exploración del trauma facial
• La exploración incluye el examen físico, las imágenes diagnosticas, sobre
todo la TAC de plano coronal, con cortes de 1 mm, buscando las fracturas
obvias en los cortes inferiores la ocupación del seno maxilar o de los senos
etmoidales por sangre, la palpación detecta deformidades o
irregularidades y un examen ocular en busca de hipema, laceraciones y
deformidades; asegurar el control de las vías respiratorias.
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Fracturas de Le Fort
• Las fracturas de Le fort son fractura del tercio medio del maxilar inferior.
• Se dividen en tres tipos: Le fort tipo I, II y III.
• Lefort I: Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La
línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta
las apófisis pterigoides.
• Las fracturas de Le Fort II piramidal: La línea de fractura discurre por la raíz
nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar
hasta la apófisis pterigoides.
• La fractura de le Fort III, disyunción cráneo facial: raíz nasal, hueso
lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del
maxilar hasta apófisis pterigoides.
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Manejo de las lesiones traumáticas de
la cara
• Las fracturas del maxilar superior se manejan
mediante la evaluación primaria para descartar
Obstrucción vías respiratorias, hemorragias,
aspiración y traumas asociados; exploración física y
radiológica, el lavado con solución salina fisiológica,
evacuación de cuerpo extraño, cepillado enérgico de
los bordes, profilaxios antitetánica, cobertura
antibiótica y analgesia, con sutura en 6 a 24 horas.
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Lesiones traumáticas del cuello
• Son lesiones frecuentes.
• Las más graves son el resultado de traumas penetrantes, Toda herida en el
cuello se considera potencialmente letal.
• Por su localización pueden ser del triángulo anterior o del triángulo
posterior, siendo las del anterior las más frecuentes, las más importantes y
las que más están relacionadas con el referente anatómico por excelencia
para la exploración quirúrgica: el musculo platisma del cuello, puesto que
las heridas por arma de fuego, y en menor escala las heridas por arma de
fuego que no lo interesan son consideradas superficiales y no explorables.
• Puede ser cerrado, abierto, postaspiración e iatrogénico.
• Una lesión penetrante de cuello puede interesar cualquiera de las zonas
en que está divido el cuello, tres en particular Zona I: se extiende desde la
clavícula al cartílago cricoides; Zona II: desde el cartílago cricoides hasta el
ángulo de la mandíbula; Zona III: desde el ángulo de ma mandíbula hasta
la base del cráneo
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Zonificación del cuello
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Evaluación de las lesiones traumáticas
del cuello
• La radiografía de tórax muestra ensanchamiento
del mediastino, fractura primera costilla, perdida
del contorno del nudo aórtico, depresión del
bronquio principal izquierdo, desviación de la
SNG o del tubo endotraqueal, efusión pleural.
• El 10% aparece en radiografías simples de tórax.
Se recomienda uso de aortograma para el 90%
restante, el cual es al mismo tiempo el estándar
de oro en el diagnostico de estas heridas .
También es de aplicación la TAC de tórax.
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Manejo de las lesiones traumáticas del
cuello
• La zonificación de las heridas no es lo más importante; sí lo es poseer un
buen conocimiento anatómico del cuello y tratar de establecer la
trayectoria de la herida. Manejo. En el trauma penetrante, además del
criterio de si interesa o no al platisma del cuello o musculo acintado,
depende de la zona afectada.
• Las heridas en las zonas I y III: pueden al momento inicial de la evaluación,
ser manejadas sin tratamiento quirurgico. Para heridas potencialmente
quirúrgicas, se recomienda la angiografía. Para accesar injurias
orofaringeas y del esófago, se recomienda una esofagoscopia, la cual debe
extenderse hasta la evaluación endoscópica de la laringe y del árbol
traqueobronquial.
• Las heridas de la zona II son tradicionalmente manejadas con exploración
urgente del cuello, aunque ya comienza a usarse el abordaje no quirurgico
para este tipo de heridas también. Se recomienda exploración del arco
aórtico si: La herida es demostrada por evidencias radiograficas. Si el
mecanismo de injuria implica caída desde los 12 pies o en un accidente de
vehículo de motor a alta velocidad.
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Trauma torácico
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El traumatismo torácico es el 20%-30% de las muertes por trauma, otro 25%
muere de sus complicaciones.
Las causas más frecuentes de muerte son las heridas cardiacas por trauma cerrado
con disrupción de cámaras cardiacas y las lesiones de la aorta torácica, todas
letales en el lugar del hecho o durante el traslado o en la sala de urgencias.
Las principales causas de muertes en las siguientes 6 a 8 horas después del
trauma son por obstrucción de las vías aéreas, neumotórax a tensión, neumotórax
masivo y taponamiento cardiaco.
Sin embrago, la lesión más frecuente es la lesión de la pared torácica, sobre todo,
la fractura costal. El ochenta [80%] de las lesiones se manejan de manera
expectante, es decir, bajo observación clínica, y el veinte [20%] restante requiere
una toracotomía mínima o abierta, para expandir el pulmón, o simplemente,
reparar de manera definitiva las lesiones, respectivamente.
El trauma torácico puede ser, según el mecanismo de la lesión abierto y cerrado. El
80% de los pacientes con trauma torácico, no tienen o tienen muy pocas
alteraciones al examen físico y a los medios diagnósticos antes citados, estos son
manejados bajo la premisa del método de observación.
Estos pacientes pueden ser dados de alta en un plazo nunca menor de 48 horas. El
20% restante necesitará una toracotomia mínima o un toracotomia abierta.
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Toracotomía mínima
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Para la toracotomía mínima, o tubo de
pecho bajo sello de agua, la cual se
emplea en el 80% de los casos de
lesiones torácicas que no requieren una
intervención quirúrgica de envergadura,
pues sus lesiones torácicas no son
letales para comprometer la vida, se
emplea una cánula de 36 a 40 French
en pacientes adultos o adolescentes.
El lugar de inserción es entre la 5to y
6to EIC del lado afectado con línea
medio axilar, y conectado a un sistema
de colección bajo succión.
Luego se realiza una radiografía para
confirmar la posición y colocación
adecuada.
El criterio general para remover el tubo
de pecho es la ausencia de escape de
aire y menos de 100 mL de fluido
drenado en 24 horas.
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Toracotomías
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Toracotomía de emergencia. Consiste
en la apertura quirúrgica del tórax en
sala de urgencias ante la inminencia de
un resultado letal. Está indicada en
casos de:
Arresto cardiaco
Hemotórax masivo [> 1,500 ml de
sangre por el tubo de pecho de forma
aguda o > 200 a 300ml por hora
después de la hemorragia inicial]
Lesiones torácicas anteriores con
taponamiento cardiaco
Heridas abiertas y grandes de la pared
torácica
Heridas vasculares del tórax en
pacientes hemodinámicamente
inestables
Grandes lesiones traqueo-bronquiales
Evidencia de perforación esofágica
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Toracotomía abierta. Procedimiento
quirurgico que consiste en la apertura
del tórax para tratar lesiones torácicas,
en este caso traumáticas, que no son
potencialmente letales. Está indicada en
casos de:
Empiema no resuelto por toracotomia
mínima
Hemotórax coagulado
Absceso pulmonar
Lesiones del ducto torácico
Fístulas traqueo-esofágica
Secuelas crónicas de lesiones vasculares
[pseudoaneurismas y fistulas
arteriovenosas]
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Traqueostomía
• Es una vía aérea quirúrgica para
establecer la continuidad de las
mismas de manera urgente. Las
indicaciones para su empleo son:
• Apnea
• Hemorragia con perdida >30% de
la volemia
• Tórax inestable
• Trauma craneoencefálico con
puntuación en la Escala de
Glasgow <8
• Trauma por inhalación
• Hipoxemia e hipercapnia severas
• Si no se da la necesidad de
control de las vías aéreas, se
coloca oxigeno al 50%
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Trauma torácico óseo
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Lesiones óseas traumáticas
Las lesiones costales son las más frecuentes de
todas las lesiones óseas del tórax. Mayormente
localizadas entre la cuarta y decima costillas.
Pueden ser desplazadas o no, con o sin lesión
pleural o pulmonar. Las más frecuentes son las
no desplazadas sin compromiso pleural o
pulmonar.
El dato clínico más frecuente es el dolor a la
inspiración, después se agregan el dolor a la
palpación y la crepitación sobre el área de
fractura.
Se diagnostican sólo con teleradiografías de
tórax. Las simples se manejen con analgésicos
y bloqueo del nervio intercostal.
Las fracturas múltiples son la marca del trauma
torácico grave o severo, sobre todo por su alta
asociación con lesiones de órganos
intratoracicos, lesiones vasculares mayores
{fracturas de primera a tercera costillas] y
abdominales como el bazo y el hígado
[fracturas de 11 y 12 costillas a cada lado].
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Lesiones del esternón
• Las lesiones esternales son raras, pero cuando ocurren,
suelen ser indicadores de trauma severo como contusión
cardiaca, taponamiento cardiaco por ruptura del miocardio,
perforación esofágica, lesión del parénquima respiratorio y
lesión vascular del arco aórtico.
• El cuadro clínico: dolor, crepitación y hematoma pre
esternal.
• Se diagnostican mediante Teleradiografia de tórax, y se
tratan usualmente con método conservador, aunque en
algunos casos con inestabilidad torácica importante, la
fractura suele requerir reducción abierta y fijación interna.
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Neumotórax
• Neumotórax. Es la presencia de aire en el espacio pleural que causa
colapso pulmonar.
• Frecuentemente causado por una lesión del parénquima pulmonar
secundaria a una fractura costal.
• Puede ser a tensión: cuando el aire dentro del espacio pleural que
es igual o mayor que la presión atmosférica, causando compresión
de estructuras adyacentes y se diagnostica por la presencia de
disnea, distensión venas yugulares, taquipnea, ansiedad y dolor
pleurítico, disminución o ausencia de los ruidos respiratorios
unilateral, desviación traqueal contralateral, hipotensión y se trata
con TM con TP bajo sello de agua.
• Neumotórax abierto, se diagnostica por inspección, el aire se
mueve a través de la pared torácica y su defecto durante la
respiración inhibiendo así la expansión y la respiración normal, se
trata de la misma forma que el de tensión.
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Tórax fláccido
• es causado por la fractura
de 4 o más costillas,
continuas y del mismo lado
o ipsilateral, que causa
respiración paradójica, ya
que el segmento volado se
mueve con la inspiración.
• Se maneja con control del
dolor y en la presencia de
fallo respiratorio, la
intubación endotraqueal y
la ventilación con presión
positiva son esenciales
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Contusión pulmonar
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La contusión pulmonar ocurre en la mayoría de los
casos en trauma cerrado de tórax y cursa con
hemorragia y edema del parénquima pulmonar sin
disrupción parenquimatosa.
La mortalidad varía con la edad, las lesiones asociadas,
y la existencia de enfermedad pulmonar crónica preexistente.
Fisiopatologicamente, la lesión implica disminución de
la capacidad de amplitud del tórax y el desarrollo de un
desajuste entre la relación ventilación-perfusión,
conduciendo a hipoxemia y disminución del trabajo de
la respiración.
El fallo respiratorio ocurre en pacientes con trauma
severo, en aquellos con enfermedad crónica
subyacente, y el no control del dolor.
El diagnostico se confirma con la gasometría que
muestra una PO2 baja y por la radiografía que
demuestra un bien definido infiltrado por debajo del
área lesionada, presenta casi siempre después de las
primeras 24 a 48 horas. El diagnostico diferencial se
hace con el SDRA.
El manejo consiste en el mantenimiento de la
oxigenación y de un adecuado toilette pulmonar,
prevenir la sobre carga de líquidos para evitar la
sobrecarga hídrica y el edema pulmonar pero no debe
descuidarse pues la depleción IV produce isquemia y
FOMS. La falla de estas medidas implica intubación ET
y ventilación asistida. La neumonía es la complicación
más frecuente.
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Hemotórax
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El hemotórax es un acumulo de
líquidos (sangre) en la cavidad pleural
después de un trauma cerrado o
penetrante de tórax.
La magnitud del sangrado puede variar
de menor hasta mayor, y los síntomas
dependen de la cantidad de sangre
acumulada en el espacio pleural.
El cuadro clínico se caracteriza por
ruidos respiratorios disminuidos del
lado afectado.
Una radiografía de tórax en posición
supina puede revelar más de 300 mL
de liquido, o si es masivo, es el
resultado de una lesión pulmonar
mayor, lesión de un vaso importante.
Se tratan con toracotomía por tubo. El
85% de los casos de resuelve de esta
manera
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Trauma abdominal
• Mecanismos productores. Las lesiones abdominales
pueden ser abiertas o cerradas.
• Las cerradas deben ser sospechadas en pacientes con
accidentes donde la desaceleración es un factor envuelto y
en aquellos casos en que el examen abdominal es
impracticable por el alto consumo del alcohol por parte del
paciente.
• Las indicaciones para una exploración inmediata en los
casos de trauma cerrado de abdomen sin
evaluaciónadicio0nal del abdomen incluyen peritonitis e
hipotensión con un abdomen disentido.
• Ambas, la TAC de abdomen y el lavado peritoneal
diagnostico pueden ser de mucha ayuda en estos casos.
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Lavado peritoneal diagnostico
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El lavado peritoneal diagnostico se usa
para realizar el lavado peritoneal
diagnóstico [LPD] se coloca previamente
una sonda Foley para vaciar el contenido
de la vejiga y un catéter es colocado en la
cavidad peritoneal por debajo del
ombligo, al menos que exista una cicatriz
infraumbilical previa que nos obligue a
realizar el lavado por encima de este, y
se aspira el contenido.
Si el contenido aspirado es sangre pura o
restos de ella, la exploración quirurgica
está indicada.
Si la aspiración inicial es negativa, se
instilan entre 750 a 1000 ml de solución
salina a través de un bajante de suero y
luego el fluido es drenado.
Los criterios para una exploración
quirurgica basada en LPD se enumeran
en la siguiente vista.
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Los criterios de diagnóstico son: 5 mL
de sangre aspirado, es un criterio
inmediato de exploración, aspiración
de restos de sangre o contenido
entérico, son criterios de exploración
inmediata.
LPD que drene contenido de un tubo
de pecho [lesión diafragmática], de la
sonda Foley [lesión vejiga], tubo
nasogástrico [lesión de una víscera
hueca].
GB > 100, 000/mm3,
GR > 500/ mm3,
amilasa elevada,
presencia de bilis, bacterias y
material vegetal [comida]
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LPD, TAC y FAST
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Las ventajas y desventajas del método son:
Ventajas: mayor rapidez, se hace en la
cabecera del paciente, alta sensibilidad, y sus
desventajas son menos especificidad que la
TAC invasividad, no evalúa retroperitoneo.
Sin embargo, la TAC es específica, aunque
más cara y de consumidora de mayor
tiempo.
Aparte del LPD y de la TAC, la evaluación del
abdomen traumatizado incluye el FAST y la
laparoscopía diagnostica. El primero, es decir
el FAST, por sus siglas de Focused abdominal
sonogram trauma [FAST] es de fácil
ejecución, portátil y de alta fidelidad para la
detección de hemoperitoneo en el paciente
inestable o como tamizaje en el paciente
estable que requiere mayor información
sobre lesiones específicas en los órganos
mediante TAC.
El principal valor de la US reside en ser de
carácter no invasor y en que se puede
realizar al lado de la cama del paciente.
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Mecanismos de trauma abdominal
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El trauma penetrante de abdomen es el más frecuente. Pueden ser producidos
por armas blancas, por armas de fuego o por aplastamiento.
Las lesiones penetrantes de tórax a o por debajo del 4to EII [ a nivel del pezón , en
el hombre] necesitan ser evaluadas para lesiones concomitantes del abdomen, ya
que el diafragma puede extenderse tan alto como el 4to EII durante la inspiración.
Las heridas por arma blanca en pacientes hemodinámicamente inestables [TA de
60 mm Hg o menos] , requieren de exploración quirurgica de inmediato.
En pacientes estables, asintomáticos, se puede explorar localmente la herida bajo
anestesia local, o simplemente, ponerlos en observación mediante el método no
quirurgico.
En casos de que la fascia o el peritoneo han sido vulnerados tras la exploración
local de la herida, o el tracto o trayectoria de la herida no puede ser identificada,
el paciente se explora inmediatamente.
Las heridas por arma de fuego [gunshot or shotgun], requieren inmediata
exploración, y la cantidad de daño causado depende de la energía cinética y de la
superficie de área del proyectil. [EC= ½ MV2]
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Lesiones traumáticas yeyuno-ileon
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Intestino delgado: es la víscera más
comúnmente lesionada en trauma
penetrante de abdomen.
Si las lesiones son menores, es decir,
menos del 50% de la circunferencia
del duodeno, pero específicamente
yeyuno o íleon, las mismas pueden
ser reparadas, previo debridamiento
del tejido necrótico, con simple
sutura de dos capas en adultos y una
capa en niños, de material de sutura
absorbible tipo catgut crómico en la
mucosa y de tipo no absorbible,
natura, tipo seda en la serosa.
Si las heridas son mayores, es decir >
50% de la circunferencia, estas deben
ser resecadas y anastomosadas en
dos capas de la misma manera que
las anteriores.
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Lesiones traumáticas de colon
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Las lesiones de colon son manejadas de
acuerdo a diversos factores.
Estos incluyen:
Tamaño de la lesión,
localización de la lesión,
cantidad de contaminación fecal,
presencia de lesiones asociadas y
estabilidad hemodinámica del paciente.
Las lesiones pequeñas con un grado mínimo de
contaminación y de lesiones asociadas en
pacientes estables pueden ser reparadas de
primera intención, es decir, cierre primario de la
herida, previo debridamiento.
En pacientes inestables o pacientes con
múltiples heridas asociadas probablemente
requerirán colostomía consecutiva a la
resección del segmento afectado.
Las heridas grandes de del colon derecho o
transverso con mínimas lesiones asociadas
pueden ser reparadas con resección del
segmento afectado y anastomosis primaria,
mientras que las del lado izquierdo requieren
colostomía después de la resección del
segmento afectado.
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Lesiones traumáticas duodenales
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Las lesiones duodenales pueden ser abiertas
y cerradas. También pueden ser clasificadas
como mayores y menores.
Las menores son todas aquellas, felizmente
las más frecuentes, heridas tipo I y II 980%90%], donde un hematoma afecta una
porción duodenal o laceración de grosor
parcial, sin perforación o un hematoma
envuelve más de una porción duodenal o
laceración o disrupción, pero menor de un
50% de la circunferencia de la porción
duodenal afectada.
Se caracterizan por ser la mayoría son
causadas por lesiones de trauma penetrante,
por su alta incidencia de lesiones asociadas,
sobre todo con el páncreas, por su alta
mortalidad y porque sus heridas aisladas son
sumamente raras.
Se reparan con sutura y drenaje con uno, dos
o tres tubos, preferiblemente dos o tres
tunos para descomprimir, como en el caso de
los dos tubos, o para descomprimir y
alimentar, como en el caso de uso de tres
tubos.
Para el resto de las lesiones, 10%-20%, se
emplean medidas más extensas.
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Lesiones traumáticas de bazo e hígado
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Las lesiones de bazo e hígado son las más
frecuentemente afectadas en trauma cerrado
de abdomen.
Las lesiones menores de bazo e hígado, es
decir lesiones tipo I y II en pacientes estables
y asintomáticos pueden ser manejadas con
medidas conservadoras, seguimiento con TAC
cada 24 horas, reposo en cama y retorno a la
actividad a las seis semanas, esto es así, ya
que el 90% de estas heridas, al momento de
su llegada a urgencias ya han dejado de
sangrar.
Las heridas sintomáticas o grandes del hígado,
es decir, heridas tipo III, IV y V requieren
inmediata intervención para su reparación o
empaquetamiento.
Las heridas sintomáticas o grandes de bazo, es
decir, tipo III, IV y V, son manejadas con
esplenectomía parcial, esplenorrafia y
esplenectomía total.
La sepsis postesplenectomia puede ocurrir
entre un 1% y un 5% de los pacientes
esplenectomizados.
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Lesiones traumáticas de bazo e hígado [2]
• Algunas técnicas de control de
hemorragia hepática son:
• Compresión de los bordes de
la herida,
• Desbridamiento de tejidos
desvitalizados,
• Maniobra de Pringle, el
• Empaquetamiento o empaque
perihepático,
• Hepatorrafia,
• Ligadura selectiva de la arteria
hepática,
• Resección anatómica y
• Drenaje postoperatorio
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Lesiones traumáticas de páncreas
• Las lesiones pancreáticas, son muy frecuentemente
pasadas por alto y suelen ser las lesiones más difíciles
de reparar, al menos, técnicamente.
• Las lesiones del parénquima, pequeñas, sólo son
drenadas, simplemente.
• Las lesiones del ducto pancreático distal a la cabeza del
páncreas pueden ser manejadas mediante una
pancreatectomia distal.
• Mientras que las lesiones de la cabeza del páncreas con
injurias duodenales severas pueden necesitar una
Pancreaticoduodenectomía [operación de Whipple]
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Trauma de pelvis
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Las lesiones pélvicas son lesiones retroperitoneales. son frecuentes en victimas de
trauma cerrado.
Las fracturas pueden causar hematomas retroperitoneales o preperitoneales que son
lo suficientemente grandes para causar inestabilidad hemodinámica.
El manejo depende principalmente de: La estabilidad hemodinámica del paciente. La
presencia o ausencia de sangrado intraabdominal.
La fijación pélvica se usa para reducir el sangrado de las fracturas inestables.
En pacientes hemodinámicamente inestables con un LPD negativo macro se
recomienda una angiografía para evaluar el sangrado arterial pélvico, el cual puede
ser controlado por embolizacion.
En casos de LPD positivo macroscópicamente asociado a lesión pélvica se requerirá de
inmediato una exploratoria. Con lesiones pélvicas, el LPD debe ser ejecutado por
encima del ombligo. Se clasifican y manejan de la siguiente manera: Zona I, II, y III
Medial [supra e inframesocolico], lateral [perirenal, paraduodenal, pericolico] y
pélvico, portal y retrohepatico.
Los hematomas de la zona I, supra e inframesocolico se exploran.
Los hematomas de la zona II [perirenal y paraduodenal] se exploran, los pericolonicos,
se exploran solo si el trauma es cerrado.
El manejo de estos últimos en trauma abierto es discutible.
Los hematomas de la zona III, el pélvico se exploran, mientras que el portal se explora
y el retrohepatico, sólo se explora en casos de inestabilidad hemodinámica.
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FIN
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