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Evaluación y tratamiento
de espondiloartritis
Dra Inés Corbacho
Espondilitis anquilosante
• Espondilitis anquilosante
• Espondiloartritis axial no radiológica
Pronóstico
• Enfermedad leve: conservan capacidad funcional y trabajo
• El 30% tiene afectación de su capacidad de trabajo en EEUU
• El pronóstico mejoró en los últimos 20 años (menor necesidad de
prótesis)
Arthritis Rheum 1994;37:263
Objetivos
Maximizar la calidad de vida a largo plazo:
• Reducir síntomas (dolor, fatiga, rigidez)
• Mantener función
• Prevenir complicaciones de la columna
(hipercifosis)
• Disminuir manifestaciones extraarticulares y co
morbilidades
Guías y recomendaciones ASAS
2010, EULAR 2014, ACR 2015
EULAR 2014 T2T
• Lograr remisión o mínima
actividad de la enfermedad
• Decisión compartida médicopaciente
Historia clínica
• EVAG p 0 a 10
• Actividad: BASDAI y ASDAS
• Función: BASFI
Examen físico
Indice de MASES : -----/13
Cada cuánto evaluar?
Depende de:
• Curso de los síntomas
• Grado de actividad
• Tratamiento utilizado
Tratamiento no farmacológico
•
•
•
•
Dieta mediterránea
Cesación tabaquismo
Tratamiento fisiátrico y ejercicio
Apoyo psicológico
Tratamiento farmacológico: axial
AINE
Primera línea de tratamiento
• Cuál?
• A que dosis?
• Por cuánto tiempo?
• Inhibidores selectivos COX 2= no selectivos
• Reglados o a demanda?
Segundo escalón: Anti TNF alfa
Cuándo?
No se requiere uso concomitante con FAMEs
80% responde
No hay evidencia de que uno sea mejor que otro
La respuesta clínica suele se rápida (primeras 6 semanas)
Los que no responden a uno, pueden responder a otro
La detención del daño radiológica es incierta a pesar de la
mejoría clínica y menor inflamación en raquis
• Las tasas de remisión de la enfermedad son mayores cuanto
más precoz sea su uso
• Efectos secundarios: infecciones
•
•
•
•
•
•
•
Secukinumab
(inhibidor de
IL17)
Ann Rheum Dis2015;74:1241
Arthritis Rheum206;555:812
Arthritis Res Ther 2009;11:R127
EA con compromiso periférico
Sulfasalazina:
• Potencialmente útil en EA con compromiso periférico. No es útil
para el raquis
• Suspenderla luego de ineficacia por 4 a 6 meses a máxima dosis
Corticoides
• NO recomendado para uso sistémico
• Útil intra articular
P.M. Machado et al.Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) 711728
Artritis psoriásica
Cómo medir actividad y respuesta al
tratamiento en la práctica clínica?
Mínima actividad de la enfermedad
(MDA) 2009
5 de 7 criterios
DAPSA
• Tanto la remisión como
mínima actividad
NAT 66 de la
enfermedad
NADson
68un objetivo
aceptableEVAG
con los
pac
No actuales.
incluye
tratamientos
EVA dolor
actividad
PCR mg/l axial
Coates L, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:48-53.
1) NAD
2) NAT
≤1
≤1
3) PASI o
≤1
Remisión ≤ 4
Á. de sup. corporal ≤ 3%
Actividad leve > 4 ≤ 14
Moderada
> 14 ≤ 28
4) EVA dolor
Severa > 28
5) EVAG pac
6) HAQ
7) N. entesis
≤ 15
≤ 20
≤ 0,5
≤1
Actividad en APS axial
• BASDAI
• ASDAS
Recomendaciones terapéuticas
Fármacos disponibles:
• DMARDs: MTX, LFN, SSZ
• bDMARDs originales o biosimilares
• tsDMARDs: sínteticos que bloquean señales intracel (apremilast)
• Muchas opciones terapéuticas
• Información insuficiente sobre eficacia
• Información insuficiente sobre seguridad
AINEs
•
•
•
•
Son beneficiosos en pacientes con artritis leve
No se ha demostrado su efecto en psoriasis cutánea
Considerar riesgos y co morbilidades
No debe ser el único tratamiento en pacientes con enfermedad
activa por más de 3 meses
Ann Rheum Dis 2016;75:499–510
DMARDs convencionales, cuando?
Inicio temprano:
antes de 3 meses si la enfermedad está activa y tiene factores de
mal pronóstico
•
•
•
•
NAT y NAD elevados (5 o mas)
Daño RX
Reactantes elevados
Presencia de manifestaciones extraarticulares por ej
dactilitis
Ann Rheum Dis 2016;75:499–510
Artritis periférica
Primer escalón
: 3-6 meses
Metotrexate
Leflunomida
Sulfasalazina
• experiencia de uso
• estudios observacionales
• retraso del trat.: peor evolución, discapacidad y calidad de vida
E.R. Soriano et 802 al. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014)
Efecto estructural del metotrexate?
siendo
el fármaco
más
usado en APS
• GRAPPA recomiendaMTX
uso sigue
de MTX
con un
nivel B de
evidencia
la prueba
de su eficacia .
• Detención del daño Falta
estructural?
NOdefinitiva
HAY evidencia
Son necesarios
estudiosdebien
diseñados:
• En un estudio prospectivo
en una cohorte
pacients
con APS
periférica erosiva, el
porcentaje
de pacientes con progresion
• MTX
vs placebo
radiologica luego de 2 a 4 años fue significativamente mayor en el
• Mtx
ag.vsbiológicos
brazo de tratamiento
convs
MTX
anti TNFcombinados o en monot.
• Dosis óptima?
• Efecto sobre calidad de vida?
•Efecto estructural???
• Infiltraciones con corticoides
• Corticoides sistémicos a bajas dosis
Eficacia de anti TNF alfa
Fuerte evidencia de eficacia en APS.
• Mejora artritis, dactilitis, entesitis, piel y uñas.
• Compromiso axial??? resultado = EA?
Cuando ?
Se recomiendadn (en todas las guias) luego de 3 -6
meses de respuesta inadecuada con un uno o dos
DMARD no biológico
Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014)
Anti TNF solos o combinados??
• Estudios monoterapia vs combinacion con MTX: no
diferencias significativas en eficacia. diferencias en
supervivencia y desarrollo de anticuerpos?
• PUEDEN DARSE EN MONOTERAPIA
Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014)
Ann Rheum Dis 2014;73:
Falla de anti TNF alfa
• Si no se logra el objetivo luego de 12 a 16 semanasCambio
de tratamiento
de anti
TNF a
• La sobrevida del segundo es mas corta y tiene menor respuesta
clinica que con el primero.
• Se ve respuesta adecuada en 20-60 %
E.R. Soriano et 802 al. / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28
(2014)
Otras opciones
• Ustekinumab 45 y 90 mg mostró inhibición del daño radiológico
• Secukinumab
• Apremilast : inhibidor de fosfodiesterasa, via oral
E.R. Soriano et 802 al. / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28
(2014)
¿Podemos predecir respuesta a los
tratamientos?
¿Qué pacientes desarrollarán una APS que requiera
tratamiento?
¿Cuál será la mejor opción de tratamiento para cada
paciente?
¿Cómo predecir efectos secundarios innecesarios?