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Evaluación y tratamiento de espondiloartritis Dra Inés Corbacho Espondilitis anquilosante • Espondilitis anquilosante • Espondiloartritis axial no radiológica Pronóstico • Enfermedad leve: conservan capacidad funcional y trabajo • El 30% tiene afectación de su capacidad de trabajo en EEUU • El pronóstico mejoró en los últimos 20 años (menor necesidad de prótesis) Arthritis Rheum 1994;37:263 Objetivos Maximizar la calidad de vida a largo plazo: • Reducir síntomas (dolor, fatiga, rigidez) • Mantener función • Prevenir complicaciones de la columna (hipercifosis) • Disminuir manifestaciones extraarticulares y co morbilidades Guías y recomendaciones ASAS 2010, EULAR 2014, ACR 2015 EULAR 2014 T2T • Lograr remisión o mínima actividad de la enfermedad • Decisión compartida médicopaciente Historia clínica • EVAG p 0 a 10 • Actividad: BASDAI y ASDAS • Función: BASFI Examen físico Indice de MASES : -----/13 Cada cuánto evaluar? Depende de: • Curso de los síntomas • Grado de actividad • Tratamiento utilizado Tratamiento no farmacológico • • • • Dieta mediterránea Cesación tabaquismo Tratamiento fisiátrico y ejercicio Apoyo psicológico Tratamiento farmacológico: axial AINE Primera línea de tratamiento • Cuál? • A que dosis? • Por cuánto tiempo? • Inhibidores selectivos COX 2= no selectivos • Reglados o a demanda? Segundo escalón: Anti TNF alfa Cuándo? No se requiere uso concomitante con FAMEs 80% responde No hay evidencia de que uno sea mejor que otro La respuesta clínica suele se rápida (primeras 6 semanas) Los que no responden a uno, pueden responder a otro La detención del daño radiológica es incierta a pesar de la mejoría clínica y menor inflamación en raquis • Las tasas de remisión de la enfermedad son mayores cuanto más precoz sea su uso • Efectos secundarios: infecciones • • • • • • • Secukinumab (inhibidor de IL17) Ann Rheum Dis2015;74:1241 Arthritis Rheum206;555:812 Arthritis Res Ther 2009;11:R127 EA con compromiso periférico Sulfasalazina: • Potencialmente útil en EA con compromiso periférico. No es útil para el raquis • Suspenderla luego de ineficacia por 4 a 6 meses a máxima dosis Corticoides • NO recomendado para uso sistémico • Útil intra articular P.M. Machado et al.Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) 711728 Artritis psoriásica Cómo medir actividad y respuesta al tratamiento en la práctica clínica? Mínima actividad de la enfermedad (MDA) 2009 5 de 7 criterios DAPSA • Tanto la remisión como mínima actividad NAT 66 de la enfermedad NADson 68un objetivo aceptableEVAG con los pac No actuales. incluye tratamientos EVA dolor actividad PCR mg/l axial Coates L, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:48-53. 1) NAD 2) NAT ≤1 ≤1 3) PASI o ≤1 Remisión ≤ 4 Á. de sup. corporal ≤ 3% Actividad leve > 4 ≤ 14 Moderada > 14 ≤ 28 4) EVA dolor Severa > 28 5) EVAG pac 6) HAQ 7) N. entesis ≤ 15 ≤ 20 ≤ 0,5 ≤1 Actividad en APS axial • BASDAI • ASDAS Recomendaciones terapéuticas Fármacos disponibles: • DMARDs: MTX, LFN, SSZ • bDMARDs originales o biosimilares • tsDMARDs: sínteticos que bloquean señales intracel (apremilast) • Muchas opciones terapéuticas • Información insuficiente sobre eficacia • Información insuficiente sobre seguridad AINEs • • • • Son beneficiosos en pacientes con artritis leve No se ha demostrado su efecto en psoriasis cutánea Considerar riesgos y co morbilidades No debe ser el único tratamiento en pacientes con enfermedad activa por más de 3 meses Ann Rheum Dis 2016;75:499–510 DMARDs convencionales, cuando? Inicio temprano: antes de 3 meses si la enfermedad está activa y tiene factores de mal pronóstico • • • • NAT y NAD elevados (5 o mas) Daño RX Reactantes elevados Presencia de manifestaciones extraarticulares por ej dactilitis Ann Rheum Dis 2016;75:499–510 Artritis periférica Primer escalón : 3-6 meses Metotrexate Leflunomida Sulfasalazina • experiencia de uso • estudios observacionales • retraso del trat.: peor evolución, discapacidad y calidad de vida E.R. Soriano et 802 al. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) Efecto estructural del metotrexate? siendo el fármaco más usado en APS • GRAPPA recomiendaMTX uso sigue de MTX con un nivel B de evidencia la prueba de su eficacia . • Detención del daño Falta estructural? NOdefinitiva HAY evidencia Son necesarios estudiosdebien diseñados: • En un estudio prospectivo en una cohorte pacients con APS periférica erosiva, el porcentaje de pacientes con progresion • MTX vs placebo radiologica luego de 2 a 4 años fue significativamente mayor en el • Mtx ag.vsbiológicos brazo de tratamiento convs MTX anti TNFcombinados o en monot. • Dosis óptima? • Efecto sobre calidad de vida? •Efecto estructural??? • Infiltraciones con corticoides • Corticoides sistémicos a bajas dosis Eficacia de anti TNF alfa Fuerte evidencia de eficacia en APS. • Mejora artritis, dactilitis, entesitis, piel y uñas. • Compromiso axial??? resultado = EA? Cuando ? Se recomiendadn (en todas las guias) luego de 3 -6 meses de respuesta inadecuada con un uno o dos DMARD no biológico Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) Anti TNF solos o combinados?? • Estudios monoterapia vs combinacion con MTX: no diferencias significativas en eficacia. diferencias en supervivencia y desarrollo de anticuerpos? • PUEDEN DARSE EN MONOTERAPIA Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) Ann Rheum Dis 2014;73: Falla de anti TNF alfa • Si no se logra el objetivo luego de 12 a 16 semanasCambio de tratamiento de anti TNF a • La sobrevida del segundo es mas corta y tiene menor respuesta clinica que con el primero. • Se ve respuesta adecuada en 20-60 % E.R. Soriano et 802 al. / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) Otras opciones • Ustekinumab 45 y 90 mg mostró inhibición del daño radiológico • Secukinumab • Apremilast : inhibidor de fosfodiesterasa, via oral E.R. Soriano et 802 al. / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) ¿Podemos predecir respuesta a los tratamientos? ¿Qué pacientes desarrollarán una APS que requiera tratamiento? ¿Cuál será la mejor opción de tratamiento para cada paciente? ¿Cómo predecir efectos secundarios innecesarios?