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INFECCIONES OSTEOARTICULARES Y
DE PARTES BLANDAS
ADOLFO VILLARREAL GALINDO
SEPTIEMBRE DE 2012
INTRODUCCION
• Este tema se centra en las infecciones óseas,
articulares
y
de
partes
blandas,
especialmente causadas por bacterias:
1) Artritis séptica.
2) Infección de prótesis articular.
3) Osteomielitis.
4) Infección de piel y tejidos blandos.
ARTRITIS SEPTICA
• Definición: se consideran artritis sépticas
aquellas artritis infecciosas producidas por
bacterias de carácter piógeno, que son
capaces de originar una rápida destrucción
articular, y constituyen por lo tanto, una
auténtica urgencia médica.
SUBDIVISION
Artritis gonocócica
Artritis no gonocócica
Diferencias epidemiológicas, clínicas y px
No tiene una gran vigencia actual
Poca frecuencia de artritis gonocócica en
nuestro medio
SUBDIVISION
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No se incluyen en el grupo de artritis séptica las
producidas por:
Mycobacterium tuberculosis.
Brucella sp.
Candida sp.
Criptococcus neoformans.
Enfermedad de Lyme.
Parvovirus.
VIH.
Artritis reactivas.
Ya que éstas no producen deterioro articular con tanta
rapidez, por lo cual no implican un manejo urgente.
EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA DE LA
ARTRITIS SEPTICA
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Se presenta en todos los grupos de edad.
Más frecuente en mayores de 65 años.
Más frecuente en inmunodeprimidos.
El Staphylococcus aureus es el gérmen causal
más frecuente en adultos de cualquier edad.
• Cualquier articulación puede ser afectada,
pero la más frecuente es la rodilla (50%),
seguida por el hombro y la cadera.
ETIOLOGIA
• Según la guía del IMSS:
• El 75 % de los casos se debe a cocos Gram (+),
y de éstos el más frecuente es el
Staphylococcus aureus.
• Los bacilos Gram (-) representan alrededor de
20 % de los casos. Estos se presentan en
pacientes con enfermedades crónicas como
cáncer, diabetes, cirrosis.
FISIOPATOLOGIA
• En la gran mayoría de los casos la vía de
contaminación es la hematógena, a partir de
un foco primario.
• Diseminación local de una infección vecina.
• Menos frecuentemente se debe a la pérdida
de continuidad de los tejidos, con inoculación
directa.
DIAGNOSTICO CLINICO
• Fiebre, incapacidad para el movimiento de la
articulación, con dolor en ésta, y datos de
inflamación.
• Para el diagnóstico clínico de artritis séptica
en neonatos y lactantes, se recomienda la
búsqueda intencionada de irritabilidad,
fiebre, posición antiálgica y limitación de
movimiento.
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
• Las radiografías simples usualmente son
normales. Los cambios pueden incluir
aumento del espacio articular, por aumento
del líquido intraarticular.
• La ecografía es más sensible que la
radiografía para demostrar el aumento del
líquido intraarticular.
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
• La TAC y la RMN no diferencian la artritis
séptica de la artritis no infecciosa. Pero si
proporcionan la localización topográfica
exacta de la lesión, y si hay osteomielitis
concomitante.
ASPIRACION
• El examen de elección para confirmar el
diagnóstico de artritis séptica es la aspiración
la cual no debe ser diferida si se sospecha
dicha patología.
TRATAMIENTO
• El tratamiento empírico inicial debe incluir un
antibiótico que cubra el estafilococo, como
dicloxacilina o una cefalosporina de primera
generación.
• Los resultados del Gram son la mejor guía
para la toma de decisiones posteriores.
• El tratamiento se mantiene por 3 a 4
semanas.
INFECCION DE PROTESIS ARTICULAR
• La infección de las prótesis articulares se
produce en la mayoría de los casos durante
su implantación, a partir de la flora cutánea
del propio paciente, del personal que realiza
la cirugía y del medio ambiente del
quirófano.
ETIOLOGIA
• La etiología varía según el mecanismo
patogénico de la infección, siendo los cocos
Gram positivos los más frecuentes ( > 50 % ),
y de éstos los más frecuentes son los
estafilococos.
PRESENTACION CLINICA
• Dolor constante.
• Fiebre.
• Signos locales como eritema, calor e
induración de la piel
• La presencia de fístula con supuración es
diagnóstica de infección del implante.
LABORATORIO Y GABINETE
• La proteína C reactiva y la VSG suelen estar
elevadas en las infecciones de prótesis.
• La leucocitosis solo suele observarse en
infecciones agudas.
• La radiografía simple necesita al menos 6
meses de evolución de la infección para
mostrar cambios y por tanto solo es útil en
las formas crónicas.
FISTULA EN PROTESIS INFECTADA
LABORATORIO Y GABINETE
• La ecografía es útil para la localización de
hematomas y abscesos y sirve de guía para la
aspiración percutánea con aguja.
• La aspiración de líquido de la articulación ,
además de confirmar el diagnóstico, sirve
para iniciar el tratamiento antibiótico
específico.
TRATAMIENTO
• Los objetivos del tratamiento ante una
paciente con una prótesis infectada son:
erradicar la infección, eliminar el dolor y
restaurar la funcionalidad de la articulación
con la menor morbilidad posible.
OSTEOMIELITIS
• La
osteomielitis
es
una
infección
generalmente bacteriana de la médula y de la
cortical del hueso.
• El estafilococo dorado continua siendo el
agente causal más frecuente, pero si se
toman en conjunto, los Gram ( - ) lo superan.
También puede ser causada por gérmenes
anaerobios.
OSTEOMIELITIS
• La osteomielitis afecta más a los huesos
largos, la metáfisis de éstos (80 %),
predominantemente en miembros inferiores,
con más frecuencia en la región distal del
fémur.
• Clínicamente la osteomielitis se puede
presentar con fiebre de inicio súbito, dolor
óseo, rechazo a mover el miembro afectado y
signos inflamatorios locales.
DIAGNOSTICO POR PARACLINICOS
• Biometría hemática muestra leucocitosis con
desviación izquierda.
• VSG elevada.
• Proteína C reactiva elevada.
• Radiografía: edema de tejidos blandos y
pérdida de las líneas grasas situadas entre los
músculos. Sólo hasta que pasan de una a dos
semanas, aparece la reacción perióstica y la
destrucción de la cortical.
TRATAMIENTO
• En el manejo de la osteomielitis se
recomienda la combinación de dicloxacilina
con un aminoglucósido como gentamicina o
amikacina, a las dosis de acuerdo a peso y
condiciones del paciente,
y se debe
mantener entre 4 y 6 semanas, de las cuales,
los primeros 14 días será por vía intravenosa
y posteriormente por vía oral.
INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS
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1) Erisipela.
2) Celulitis.
3) Impétigo.
4) Foliculitis.
5) Furúnculos y Antrax.
6) Hidrosadenitis supurativa.
7)Infecciones necrotizantes de los tejidos
superficiales (gangrenas).
ERISIPELA Y CELULITIS
• Los cuadros de erisipela y celulitis
representan una causa importante de
morbilidad, hospitalización y en ocasiones de
mortalidad en la población general.
• Para ninguna de las dos condiciones se ha
aclarado el valor predictor de los signos o
síntomas asociados a ellas, o un gold
standard diagnóstico.
ERISIPELA Y CELULITIS
• La erisipela es una infección aguda de la piel
asociada a estreptococos, especialmente la
especie pyogenes, y menos frecuentemente
por los beta-hemolíticos del grupo B o C.
• La erisipela señala una inflamación infecciosa
aguda en placas, que afecta la epidermis, y se
asocia con fiebre, linfangitis, leucocitosis y
ocasionalmente adenopatías regionales.
ERISIPELA Y CELULITIS
• En la erisipela, el compromiso superficial de
la piel explica los límites precisos de la placa,
la que además se presenta con bordes
sobreelevados.
• A diferencia de los cuadros de erisipela, la
Celulitis, denota una inflamación más
profunda y no necesariamente de causa
infecciosa, y no tiene bordes definidos ni
bordes sobrelevantados.
ERISIPELA Y CELULITIS
• La celulitis puede presentarse con fiebre, ataque
al estado general, bacteriemia y abscesos
locales. También se asocia con Estreptococo
pyogenes, pero en ocasiones es causada por
estafilococo dorado.
• De las causas no infecciosas que aparentan una
celulitis, destaca la tromboflebitis superficial,
donde por lo general no hay fiebre, y puede
mejorar con AINE´s sin necesidad de
antimicrobianos.
ERISIPELA Y CELULITIS. CRITERIOS DXS
TRADICIONALES PARA SU DIFERENCIA
Erisipela:
• Inflamación cutánea bien demarcada y
sobreelevada.
• Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38 °) o calosfríos.
• Lesión generalmente unilateral (98%) que
afecta predominantemente la pierna o el pie.
ERISIPELA Y CELULITIS.CRITERIOS DXS
TRADICIONALES PARA SU DIFERENCIA
• Factores de riesgo presentes en gran parte de
los pacientes (linfedema, puerta de entrada).
• Un bajo porcentaje de los pacientes puede
presentar
títulos
de
anticuerpos
antiestreptolisina O positivos, al inicio o
durante el seguimiento serológico.
ERISIPELA Y CELULITIS.CRITERIOS DXS
TRADICIONALES PARA SU DIFERENCIA
Celulitis:
• Inflamación cutánea de límites imprecisos y
no sobrelevantada.
• Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones.
• Factores de riesgo presentes similares a los
de la erisipela, a los que se agrega
safenectomía reciente.
FACTORES DE RIESGO PARA AMBAS
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Linfedema.
Alteración cutánea local.
Insuficiencia venosa.
Edema de la extremidad.
Sobrepeso u obesidad.
Diversos estudios no han logrado demostrar
que la diabetes sea un factor de riesgo
independiente.
BASES TERAPEUTICAS DEL MANEJO
DE CELULITIS Y ERISIPELA
• Considerar hospitalización si el paciente
presenta un cuadro severo o hay limitaciones
para un adecuado manejo ambulatorio.
• Antimicrobianos de elección para erisipela:
penicilina G sódica parenteral o amoxicilina
(clindamicina, eritromicina o cefalosporinas
en caso de alergia a beta lactámicos).
TRATAMIENTO
• Celulitis: beta lactámico y en caso de
Estafilococo dorado, se usa dicloxacilina o
amoxicilina con ácido clavulánico. También se
pueden
utilizar
las
cefalosporinas
antiestafilocóccicas, como cefazolina. En caso
de alergia a Beta- lactámicos, usar cefazolina
o clindamicina.
TRATAMIENTO
• En ambas patologías se deben manejar los
factores de riesgo, con antifúngicos tópicos
para las micosis, control de obesidad, manejo
de insuficiencia venosa y el edema de
cualquier causa.
IMPETIGO
• El impétigo es una infección superficial de la
piel, más frecuente en niños, que
clínicamente se manifiesta por la presencia
de pequeñas vesículas rodeadas de un halo
inflamatorio, y ampollas de paredes finas que
se transforman en pústulas frágiles, que
tienden a confluir y a producir grandes
erosiones cutáneas, con formación, al secarse
la pus, de costras melicéricas.
IMPETIGO
• Las lesiones causan prurito, y por el rascado
se pueden diseminar por autoinoculación.
• Generalmente es producido por Estreptococo
pyogenes, y otro gérmen causal es el
Estafilococo dorado.
• En la actualidad se recomienda amoxicilina.
En caso de Estafilococo dorado, dicloxacilina,
amoxicilina-ácido clavulánico o indicar una
cefalosporina de primera generación.
FOLICULITIS
• Las foliculitis son pequeñas pústulas, rojizas,
pruriginosas, que afectan a los folículos
pilosos, casi siempre producida por S. aureus.
• Se pueden tratar con compresas calientes,
lavados con clorhexidina, y si fuera necesario
un ciclo con un estafilocóccico oral durante
unos 5 días.
FOLICULITIS.
• La foliculitis por Pseudomona aeruginosa, se
adquieren en las piscinas y en los jacuzzies, y
se tratan con ciprofloxacino oral durante 10
días.
FURUNCULOS Y ANTRAX
• El furúnculo es un nódulo inflamatorio
profundo que se suele desarrollar a partir de
una foliculitis.
• Cuando varias lesiones confluyen y llegan a
formar abscesos profundos hasta la grasa
subcutánea, con bocas múltiples por las que
drena pus, se denomina ántrax o carbunco.
FURUNCULOS Y ANTRAX
• Las localizaciones más frecuentes son cuello,
cara, espalda, axilas y glúteos.
• La etiología casi siempre es estafilocócica.
Cuando existe contacto con ganado, B.
anthtracis es el agente causal del carbunco.
• Los furúnculos son más frecuentes en
ancianos, diabéticos, obesos, en tratados con
esteroides, y en aquellos con defecto en la
función de los neutrófilos.
FURUNCULOS Y ANTRAX
• El tratamiento es aplicando calor local, un
antiestafilocóccico y drenaje en caso
necesario.
HIDROSADENITIS SUPURATIVA
• Es la infección crónica de las glándulas
apocrinas localizadas en axilas, ingles y
región perianal, que previamente han sufrido
un proceso obstructivo por tapones de
queratina en los conductos glandulares.
• Los gérmenes causales más frecuentes son
Estafilococo, Estreptococo, E. coli, Proteus sp
y anaerobios.
HIDROSADENTIS SUPURATIVA
• El drenaje quirúrgico adecuado es la base del
tratamiento, junto con antimicrobianos de
amplio espectro, como amoxicilina-ácido
clavulánico
o
una
quinolona
más
clindamicina.
INFECCIONES NECROTIZANTES
• Bajo éste epígrafe se incluyen una serie de
procesos caracterizados por la inflamación
progresiva con necrosis, de la piel, tejido
celular subcutáneo, fascias y en ocasiones
músculo.
• En éste grupo se encuentra la celulitis
necrotizante, la fascitis necrotizante , que
incluye la gangrena de Fournier, y las
mionecrosis infecciosas.
INFECCIONES NECROTIZANTES
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Los signos principales que deben hacer
sospechar de una infección necrotizante son:
Edema e induración más allá del eritema.
Flictenas con contenido hemorrágico o úlceras.
Crepitación o gas en la radiología.
Ausencia de adenitis regional.
Equimosis.
Necrosis cutánea.
Alteraciones sistémicas.
INFECCIONES NECROTIZANTES
• La exploración quirúrgica precoz es necesaria
ante cualquier signo de alarma y puede
poner de manifiesto la existencia de tejido
necrótico, exudado o pus.
INFECCIONES NECROTIZANTES
La estrategia común para el tratamiento de
las infecciones necrotizantes incluye 4
puntos:
• Adopción de medidas generales para la
estabilización del paciente, con soporte
hemodinámico y ventilatorio si es necesario.
INFECCIONES NECROTIZANTES
• Tratamiento antimicrobiano precoz de amplio
espectro por vía IV, inicialmente empírico y
posteriormente en base a hemocultivos,
aspiración de secreciones, tinción de Gram,
etc.
• Desbridación quirúrgica precoz.
• Medidas coadyuvantes, como el uso de la
gammaglobulina IV y la cámara hiperbárica.