Download Taller de Uso de Insulinas

Presenta: Dra. Carmen Ojeda López R2MI
Profesor Titular: Dr. Enrique J. Díaz Greene
Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Masculino 43 años,
Carga genética: DM, IAM
DM2 diagnosticada hace 9 años
Educación para manejo de DM hace 9 años, programa
de ejercicio
 Fluctuación de peso en el último año, IMC 29.6
 HbA1c 7.3% hace 3 meses, hoy 8.9%
 Tratamiento




 Glimepiride 8mg c/24h
 Metformina 1000mg c/12h
 Rosiglitazona 8mg c/24h

GPA 140-180 mg/dL, postprandial >200

Falla a tx con hipoglicemiantes orales

Intolerancia a hipoglicemiantes orales

Comorbilidades que contraindican otros agentes hipoglicemiantes

Enfermedad aguda o periodo perioperatorio

Consideración por costos

Hiperglicemia extrema
 GPA > 250 ó GPP >300 ó A1C > 10%

El paciente persiste sintomático (pérdida de peso, poliuria, polidipsia)
Masculino 43 años,
Carga genética: DM, IAM
DM2 diagnosticada hace 9 años
Educación para manejo de DM hace 9 años, programa
de ejercicio
 Fluctuación de peso en el último año, IMC 29.6
 HbA1c 7.3% hace 3 meses, hoy 8.9%
 Tratamiento




 Glimepiride 8mg c/24h
 Metformina 1000mg c/12h
 Rosiglitazona 8mg c/24h

GPA 140-180 mg/dL, postprandial >200

El inicio de insulina indica que la enfermedad ha empeorado y presentan temor de complicaciones
severas (deterioro de órganos, ceguera)

Creencia de que el iniciar insulina indica que “no se sabe cuidar”

Miedo a dolor asociado a la inyecciòn

Ansiedad acerca de la técnica de la inyección

Inconveniencia de inyecciones diarias

Preocupaciòn acerca de hipoglicemia potencial

Incertidumbre acerca de los beneficios clínicos de la insulina

Concepción de que la insulina es innecesaria ya que otros tratamientos han funcionado en el pasado

Miedo a ser estigmatizado entre familia, amigos y trabajo

Costo del tratamiento

Preocupación por aumento de peso

Preocupación sobre la hipoglicemia

Aumento en el uso de recursos (visitas al médico, pruebas de laboratorio)

Incertidumbre sobre los beneficios potenciales del tratamiento con insulina

Preocupación del apego del paciente al régimen prescrito

Ganancia de peso

Visión de que es el “último recurso”

Visión de que el régimen es complejo

Creencia de que existe un incremento en el riesgo cardiovascular
INSULINA
INICIO
PICO
DURACIÓN
10-15 min
10-15 min
1-2 h
1-2 h
3-5 h
3-5 h
0.5-1 h
2-4 h
4-8 h
1-3 h
2-4 h
4-10 h
4-12 h
10-18 h
12-20 h
6-8 h
2-4 h
2-4 h
10-18h
Ninguno
Ninguno
24-28 h
20-24 h
12-24 h
0.5-1 h
0.5-1 h
10-15 min
2-10 h
2-10 h
1-3 h
10-18 h
10-18 h
10-16 h
Acción Rápida
Insulina Lispro
Insulina Aspártica
Acción Corta
Insulina regular
Acción Intermedia
NPH
Lenta
Acción Larga
Ultralenta
Insulina Glargina
Insulina Detemir
Premezclada
70/30 (NPH – regular)
50/50 (NPH – regular)
75/25 (NPH – lispro)



GPA elevada: iniciar insulina de larga
duración o insulina basal
GPP elevada: iniciar insulina de acción rápida
o insulina en bolo que puede usarse para
cubrir los alimentos
GPA y BPP elevada: más opciones, agentes
orales + insulina basal, análogos
premezclados, bolos basales en múltiples
inyecciones al día o bomba de insulina.



Insulina NPH
Insulina Glargina
Insulina Detemir

Estudio Treat-to-Target
Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J, for the Insulin Glargine
4002 Study Investigators. The Treat-to-Target Trial:
Randomized addition of glargine or human NPH insulin to
oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care.
2003;26:3080–3086.
No diferencia
significativa en
cambio de peso
corporal entre
glargina y NPH
Yki-Jarvinen H, Kauppinen-Makelin R, Tiikkainen M, et
al. Insulin glargine or NPH combined with metformin
in type 2 diabetes: The LANMET study. Diabetologia.
2006;49:442– 451.
Mayor incidencia de
hipoglicemia con NPH
en las primeras 12
semanas
Davies M, Storms F, Shutler S, et al, for the ATLANTUS Study
Group. Improvement of glycemic control in
subjects with poorly controlled type 2 diabetes: Comparison of two
treatment algorithms using insulin
glargine. Diabetes Care. 2005;28: 1282–1288.
No diferencia en incidencia
de hipoglicemia nocturna o
severa


1. Cambio a insulina 2 veces al día
(generalmente aún en combinación con
metformina)
2. Avance a tratamiento basal + bolo
 Introducir análogos de acción rápida para
controlar GPP
 Bolos de 4-10UI antes de alimento con mayor
incremento en GPP (>162mg/dL), agregar antes
de desayuno, comida, cena como sea necesario
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Optimice la dosis de insulina basal
Identifique la comida principal del día
Introduzca la insulina prandial una vez al día
en la comida principal
Discontinúe los secretagogos de insulina
concomitantes
Titule la dosis de insulina prandial para
alcanzar la meta de glucosa sanguínea
Añada más inyecciones de insulina prandial,
conforme se requiera
Nathan D y cols. Diabetes Care 2008;31:1−11.


Estudio 1-2-3
Iniciar con dosis diaria de BiAsp 70/30 6UI
 41% de los pacientes consiguió A1c objetivo con
esa dosis
 70% de los pacientes con una segunda dosis de
6UI con desayuno
 77% de los pacientes con 3a dosis con la comida
Janka HU, Plewe G, Riddle MC, et al. Comparison of basal
insulin added to oral agents versus twicedaily premixed
insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes
Care. 2005;28:254–259.
Menor hipoglicemia con
glargina
49.4% de px con HbA1C
<7% vs
39% con insulina
premezclada (70/30R)
Heller S, et al. Comparison of Insulin Detemir and Insulin Glargine in a Basal–
Bolus Regimen, With Insulin Aspart as the Mealtime Insulin, in Patients With
Type 1 Diabetes: A 52-Week, Multinational, Randomized, Open-Label, ParallelGroup, Treat-to-Target Noninferiority Trial. Clinical Therapeutics/Volume 31,
Number 10, 2009
No diferencia en cambio de
peso, hipoglicemia similar

INITIATE

BIAsp 70/30 + HGO vs Glargina +HGO
 (metformina + pioglitazona)



6UI de BiAsp 2 veces al día si GPA >= 180
5UI de BiAsp 2 veces al día si GPA < 180
Titulación de acuerdo a GPA (de 2 en 2 UI como
para Treat-to-Target)

HbA1C menor en premix (6.91% vs 7.41%; P <
0.01)

Debe evitarse el tratamiento intensivo en los pacientes:



Incapaces de monitorizarse frecuentemente
Propensos a desarrollar hipoglicemia severa
Aquellos en quienes la hipoglicemia es potencialmente fatal






Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia hipofisiaria
Insuficiencia contrarregulatoria
Insuficiencia autonómica
Uso concomitante de betabloqueadores
Enfermedad coronaria o EVC
Pacientes potencialmente con mal apego (abuso de alcohol o
drogas,trastornos psiquiátricos)




Masculino de 18 años
No antecedentes, peso 60kg IMC 20.5
Hospitalizado por cetoacidosis diabética una
semana previa
Egresa con diagnóstico de DM1

Paso 1. – Establecer dosis total de insulina

Dosis total diaria= peso (kg) x 0.7 (UI)
Adolescentes 1 – 2 U/kg/d
> 65 años 0.5 a 0.7 U/kg/d



Paso 2. – Determinar la dosis de inicio
aproximada de insulina basal a usar

Insulina basal= dosis total diaria / 2

El resto se asigna a insulina prandial

Paso 3.- Determinar insulina prandial basal

La dosis de insulina rápida para alimentos es
igual a 0.1 U/kg

Paso 4.- Permitir que el paciente ajuste la
dosis prandial de insulina de acuerdo a la
cantidad de comida

Paso 5.- Establecer el factor de sensibilidad a
insulina

ISF= 1700/TDD
Si TDD= 50 ; 1UI disminuirá 34mg/dL


La meta de corrección nunca debe ser menor
a 150mg/dL
Opción A
standard basal treat-totarget protocol
1. Iniciar Domingo por la
noche usando ___ unidades
de glargina o detemir.
2. Monitorizar glicemia en
ayuno (en la mañana y al
dormir cada dìa)
3. Usar el esquema de
titulación de dosis fija cada
Lunes para ajustar la dosis
de insulina por la noche.
Paso 6.- Permitir que el paciente
ajuste su insulina basal
Opción B
customized 3- and 7-day
treat-to-target protocol
Paso 6.- Permitir que el paciente
ajuste su insulina basal
1. Iniciar usando __ unidades de glargina
o detemir a las _PM
2. Monitorizar glicemia en ayuno (en la
mañana y al dormir cada dìa)
3. Aumentar la dosis de insulina basal
cada 3 o 7 días hasta que la glucosa en
ayuno de los últimos 3 a 7 días sea en
promedio de 110 m/dL
No aumentar más si presenta glicemia
menor a 60mg/dL y reducir dosis de
insulina basal 2 UI.
Opción C
customized treat-totarget protocol
Paso 6.- Permitir que el paciente
ajuste su insulina basal
1. Iniciar usando __ unidades de glargina
o detemir a las _PM
2. Monitorizar glicemia en ayuno (en la
mañana y al dormir cada dìa)
3. Aumentar __ unidades de insulina
basal cada __ días hasta que la glucosa en
ayuno de los últimos 7 días sea en
promedio de 110 mg/dL
Si presenta glicemia menor a 60mg/dL
reducir dosis de insulina basal 2 UI.
Opción D
predictive 303 protocol
1. Iniciar por la noche
usando ___ unidades de
glargina o detemir.
2. Monitorizar glicemia
en ayuno en forma
diaria
3. Ajustar insulina basal
de acuerdo a la tabla
basado en la glicemia
promedio de los últimos
3 días.
Paso 6.- Permitir que el paciente
ajuste su insulina basal



Masculino de 48 años con DM 2 dx hace 7 años.
IMC 29
HbA1C 10.9%

Tratamiento
 Metformina 1000mg c/12h
 Pioglitazona 45mg c/24h
 Glimepiride 4mg c/24h

Inició insulina NPH 70/30 con mejora en GPA a 140-180mg/dL pero con
hipoglicemia ocasional a mitad del día y por la noche.

Disminuyó dosis de sulfonilurea e insulina para disminuir episodios de
hipoglicemia. Su HbA1c disminuyó a través de este periodo
aproximadamente a 8%, sin embargo los eventos de hipoglicemia
persistieron y ahora él y su familia prefieren que su glicemia se mantenga
en 200mg/dL