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Tratamiento
insulínico
en DM2
MARIA JOSÉ GOÑI
7-4-2011
¿cuándo insulinizar?
¿cómo iniciar el tratamiento insulínico?
•
tipos de insulina
•
pautas
¿cómo intensificar el tratamiento ?
comparación de diferentes pautas
¿ cuando insulinizar?
¿?
Glitazonas
Tratamiento de la DM2. Inicio tratamiento insulínico (Algoritmo 2)
Mal control con tratamiento oral
Asintomático
Sintomático (cetonuria o pérdida de peso)
Tratamiento oral asociado a insulina
nocturna (excepto glitazonas)
Se suspende tratamiento oral y se pasa a
insulina en monoterapia
Insulina NPH o glargina o detemir antes de cena
+ tto. oral (metformina o sulfonilurea).
NPH:
Dosis: 5-10 UI antes de la cena.
Glarginao detemir
Dosis: 10 UI entre 21 y 24 horas.
Tratamiento oral: mantener dosis si metformina o
reducir dosis nocturna si sulfonilurea.
Insulina NPH o glargina o detemir
(o mezcla NPH+ rápida 30/70):
NPH:
Dosis: 0,2-0,3 UI/kg/día (ancianos <0,2)
Pauta: 2/3 antes de desayuno; 1/3 antes cena
Glargina o detemir:
Dosis: 10 UI entre 21 y 24 horas.
Añadir análogos de insulina de acción rápida antes
de las comidas principales.
Mal control**
3-6 meses
(Ver Algoritmo 1)
Modificación pauta y dosis según glucemia capilar.
Añadir Metformina
si indicado
o
Insulina en
monoterapia
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Dieta + ejercicio
Considerar sulfonilurea si:
•No hay sobrepeso
•La metformina no se tolera o está contraindicada
•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas
hiperglucémicos
A1 ≥ 6,5%*
Metformina
A1 ≥ 6,5%*
•Considerar secretagogo de acción rápida en
pacientes con estilo de vida errático
•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de
cumplimiento
•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial
de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina
•Considerar añadir glitazona si la insulina es
inaceptable o inefectiva
•Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen
criterios de indicación.
•Considerar pioglitazona en combinación con insulina
si ha sido efectiva previamente y no se consigue el
control con altas dosis de insulina.
• Advertir al paciente de retirarla si edemas
* O bien objetivo acordado individualmente
Metformina+Sulfonilurea
A1c ≥ 7,5%*
Añadir glitazona o insulina
A1c ≥ 7,5%*
Insulina+metformina
+Sulfonilurea
A1c ≥ 7,5%*
Aumentar dosis de
Insulina e intensificar el
régimen
ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA
(Dieta y Ejercicio)
3-6 meses
HbA1c  7%
Monoterapia
METFORMINA
Puede considerarse una
Sulfonilurea en pacientes
sin sobrepeso (IMC<25)
1
HbA1c  7% *
Doble
terapia
Rechazo
a Insulina
Tto combinado
ADO + Insulina
METFORMINA 2 + SULFONILUREAS
SU + MET
+ GLITAZ
3
HbA1c  7% *
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA
+
METFORMINA ± SULFONILUREAS
5
HbA1c  7% *
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) +
Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas
2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)
3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)
4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)
5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa
• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
Algoritmo tratamiento de DM2 de SED
1- AL DIAGNÓSTICO
- glucemia ≥ 300 mg/dl con cetonurias
y/o sintomatología cardinal
- glucemia≥ 250 mg/dl ¿transitorio?
¿Cuándo?
2- EN LA EVOLUCIÓN
HbA1c > 8% tras intensificación
tratamiento oral
3- EMBARAZO
4- descompensación por
ENFERMEDAD INTERCURRENTE
¿ transitorio?
¿Cómo iniciar
insulinización?
1- insulina basal + ADO
2-insulina basal plus
3- terapia bolo-basal
4- insulina premezclada
La insulinoterapia debe imitar el efecto
de la insulina endógena
Perfil de 24h de glucosa plasmática y de insulina en individuos sanos (n=12)
Valores medios con 95% IC
NICE Technology appraisal guidance nº53. November 2005
Owens DR, et al. Lancet 2001;358:739−46.
13
Análogos insulina rápida
Insulina Aspart
NovoRapid®
Insulina Lispro
Humalog®
Insulina Glulisina Apidra®
Acción:
Comienzo: 10 m
Máximo: 60 m
Final:
180 m
.
Insulinas monocomponente
rápidas
INSULINA
PRESENTACION
PRECIO
100 U
Viales: Actrapid
Plumas Precargadas: Actrapid Innolet
Humulina Pen
1,49
2,59
2,53
Lispro
Viales: Humalog
Plumas Precargadas: Humalog KwikPen
2,14
3,13
Aspart
Plumas Precargadas: Novorapid Flexpen
3,07
Glulisina
Plumas Precargadas: Apidra Solostar
3,13
Humana
Regular
Análogos
Insulinas monocomponente de
acción prolongada
INSULINA
PRESENTACION
PRECIO
100 U
Glargina
Viales: Lantus
Plumas Precargadas: Lantus Solostar
Detemir
Plumas Precargadas: Levemir Flexpen
Levemir Innolet
5,13
5,13
5,13
5,13
5,23
5,23
Análogos
Mezclas de insulinas
Rápida + NPH
8
%
30+70
14
18
22
Análogo rápido + NP
8
8
14
18
22
8
Nombres
%
Nombres
Mixtard® 30
Humulina® 30
25+75
30+70
50+50
Humalog® Mix 25
NovoMix® 30
NovoMix 50
Humalog® Mix 50
NovoMix 70
• Superposición de acciones
• Mayor riesgo hipos
• Peor control postprandial
70+30
• No se superponen
• Menor riesgo de hipoglucemias
• Mejor control postprandial
INSULINA
Humana
30% Regular
70% NPH
PRESENTACION
PRECIO
100 U
Viales: Mixtard 30
Humulina 30/70
Plumas Precargadas: Mixtard 30 Innolet
Humulina 30/70 Pen
1,50
1,51
2,59
2,59
Plumas Precargadas Novomix30 Flexpen
NovoMix 50, NovoMix 70
Plumas Precargadas:
Humalog Mix 25 kwikPen
3,19
Plumas Precargadas: Humalog Mix 50
3,25
Análogos
Aspart
/Apro
25% Lispro
+ 75% NPL
50% Lispro
+ 50% NPL
3,25
-
Diagnóstico con hiperglucemia
severa
-
Contraindicación de tratamiento
oral
-
Patología intercurrente
-
Tratamiento con corticoides
Pauta basal - bolus
Premezclas
Fallo del tratamiento oral
Insulina BASAL
Insulina basal – plus
Pauta basal - bolus
Premezclas
Insulina basal sin “pico de
acción”
GA
NPH
ANALOGO BASAL
Clamps tomados de: Heise, T., y cols.: Diabetes: 53: 1614-1620: 2004
DM2
Menos pacientes con DM2 experimentaron hipoglucemias
nocturnas con Insulina Glargina
matinal o nocturna en comparación con NPH
Pacientes DM2 (n=695)
p<0.001
Pacientes con
Hipoglucemia nocturna
(%)
50
40
p<0.001
56%
42%
38.2%
30
20
22.9%
16.5%
10
0
NPH
Nocturna
Insulina glargina
nocturna
Insulina glargina
matinal
NPH bedtime + Glim 3mg
Fritsche A, et al. Ann Intern Med 2003;138:9529.
Insulin glargine bedtime + Glim 3mg
Insulin glargine morning + Glim 3mg
Resultados clínicos: estudios detemir
vs glargina
Detemir +ADOs (n= 291)
Glargina +ADOs (n= 291)
Dosis media (UI/Kg)
52 semanas
0,85
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,43
0,4
0,3
0,2
0,1
100 %
Glargina
1
inyección
/ día
0
Rosenstock J et al. Diabetes 2006; 55 (suppl 1):.
45 %
Detemir
1
inyeccion
/ día
55 %
Detemir
2
inyeccio
nes / día
Glargina vs Detemir
n = 24
Detemir
Glargina
point
estimate
(%)a
95%
confidence
a
interval
p
valuec
1.3 (1;2)
1.3 (1;3)
0
-0.25 ; 0.25
0.818
15.5
(13;24)
24 (22;24)
-7.75
-8.5 ; 6.75
0.000
17.5
(16;24)
24 (23;24)
-4.5
-6.2 ; -3.25
0.000
(tiempo con PG>8.3 mmol/l)
Fin del estudio [h]b
(tiempo con PG>10 mmol/l)
21.5
(17;24)
24 (24,24)
-2.25
-3.3 ; -1.5
0.001
Inicio de acción [h]b
(tiempo de inicio de GIR)
Duración minima de acción [h]b
(tiempo con PG>6.5 mmol/l)
Fin de acción [h]b
Porcellati, Diabetes 2006; 55 (1): A130
Similar efecto glargina
independientemente del momento
de la administración
Asociación insulina-ADO
Asociaciones aprobadas
 Metformina
 Sulfonilureas
Asociaciones NO
aprobadas
 Exenatide
 glinidas
 Vildagliptina
 Inhibidores α-
 saxagliptina
glicosidasas
 Sitagliptina
 pioglitazona
Dosis inicial: 0,2-0,3 u/Kg. ……… 14u para 70Kg.
Esta es una dosis habitualmente baja, con el fin de no
provocar hipoglucemias, algunos pacientes pueden llegar a
necesitar 60 u o más.
Lo importante es ajustar la dosis frecuentemente,
hasta conseguir el objetivo de control o hasta que
aparezcan hipoglucemias.
Las hipoglucemias son el único límite de la dosis de
insulina.
Insulina glargina
Esquema de dosificación inicial
Pacientes tipo 1 / tipo 2
Dosificación de glargina
Nuevo en terapia de insulina
Iniciar con 0.3 UI/Kg al día*; ajustar
convenientemente según niveles
de glucosa
Cambio de NPH una vez al día
Iniciar con la misma dosis de glargina que
NPH; ajustar convenientemente
según niveles de glucosa
Cambio de NPH dos o más veces al
día
Reducir la dosis total un 20-30%
comparado a la dosis total diaria de
NPH**; ajustar convenientemente
según niveles de glucosa
Pacientes con insulina premezclada
Dosis inicial de glargina 20-30% menor
que la dosis total previa de insulina
basal (añadir insulina prandial y/o ADOS según necesidades
del paciente)
* Dosis iniciales sugeridas. La dosis inicial debe ser evaluada individualmente según las características del paciente.
** Para reducir el riesgo de hipoglucemias.
2 algoritmos de ajustes de dosis
para insulina glargina
Dosis de inicio: 0.2-0.3 U/kg
Estudio AT.LANTUS:
estudio comparativo de algoritmos dirigidos por el
propio paciente y por el médico
Pacientes con DMT2
controlada de forma
subóptima mediante
ADO/insulina
HbA1c> 7% a < 12%
(n=4961)
Algoritmo 1: Dosis inicial de insulina de 10 UI/día
con ajuste de dosis en cada visita, dirigido por el
médico (n=2.493)
R
Insulina glargina una vez al día al acostarse
continuar con ADO a criterio del médico,
dosis se mantiene fija y estable
objetivo de GA : ≤ 100 mg/dl (≤ 5,5 mmol/l)
Selección
Algoritmo 2: Dosis inicial equivalente a la mayor
GA (mmol/l) durante los 7 días previos con ajuste
de dosis cada 3 días, dirigido por el paciente
(n=2468)
Fase de adaptación
Fase de tratamiento
4 semanas
24 semanas
Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288. 32
Un algoritmo autoadministrado por el propio paciente confirió
una mejoría significativa del control glucémico
**
*p < 0,003 y **p < 0,001 entre algoritmos al final del estudio
Algoritmo 1: Dirigido por el médico
Algoritmo 2: Dirigido por el propio paciente
33Diabetes Care 2005;28:1282–1288.
Davies M, et al.
INITiate Insulin by Aggressive Titration and Education
(INITIATE, Inicio de insulina mediante un ajuste de dosis
agresivo y educación
34
Pacientes con DMT2 tratados
con insulina por primera vez
en tratamiento con dosis
máximas de ADO durante > 6
meses
HbA1c> 7% < 12%
(n=121)
Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=63)
Programa de educación individual para fomentar el
autoajuste de la dosis de insulina
R
Dosis inicial de insulina de 10 UI/día
Objetivo de GA: 4 - 5,5 mmol/l
Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=58)
Programa de educación en grupo (4-8/grupo) para fomentar el
autoajuste de la dosis de insulina
Selección Fase de adaptación
3–14 semanas
Fase de tratamiento
24 semanas
Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.
Niveles de HbA1c< 7% alcanzados en pacientes
educados de forma individual o en grupo
10
Individual
Grupo
HbA1c (%)
9
Sin diferencias en la dosis
final media diaria de
insulina glargina a las 24 sem:
Individual 62±5 UI
Grupo
56±5 UI
p=ns
8
***
***
7
6
0 semanas 24 semanas
0 semanas 24 semanas
•En el grupo de educación individual la Hb1Ac se redujo de 8.65±0.18% a 6.89±0.14
(p<0.001)
•En el grupo de educación grupal la Hb1Ac se redujo de 8.79±0.20% a 6.81±0.12
(p<0.001)
Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.
35
Dedicación de tiempo del profesional sanitario
48% de reducción en el tiempo del profesional sanitario*
con el uso de un programa educativo de ajuste de dosis en grupo
Tiempo (horas)
5
4
4,4±0,2 hrs
3
2
- 48 %
Teléfono: 14%
2,3±0,1 hrs
Visita: 86%
1
Teléfono: 25%
Visita: 75%
0
Individual
Grupo
*Incluye tiempo dedicado en educación por la enfermera, tiempo del médico,
y número y duración de las llamadas telefónicas
Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.
36
Conclusiones de los estudios
 El ajuste de dosis de insulina para lograr un control
optimo de la glucemia con una minima incidencia de
hipoglucemia, se debe realizar INMEDIATAMENTE
después del inicio de la insulina.(1)
 Los estudios demuestran la seguridad y eficacia de
algoritmos simples de tratamiento con glargina que
permiten que los pacientes con DM2 se IMPLIQUE
Y RESPONSABILICEN del ajuste de dosis de insulina
(1)
37
1 –Baxter MA, Acta Diabetol 2008 45:253-268
COMPARACIÓN DE
DIFERENTES PAUTAS
1- estudios comparativos basal+ADO
vs insulina mezcla
2- estudios comparativos TBB
vs insulina mezcla
Estudio LAPTOP: comparación de insulina glargina,
además de una pauta con ADOs, frente a un cambio
a insulina premezclada
Pacientes con DM2
HbA1c: 7,5% a 10,5%
y GA: ≥ 6,7 mmol/L
(≥120 mg/dl) y tratados
con ADOs
(n = 364)
Selección
A
L
E
A
T
O
R
I
Z
A
C
I
Ó
N
Insulina glargina + HO (n = 177)
Dosis inicial: 10 UI una vez al día
por la mañana
Insulina humana premezclada
(70/30) (n = 187)
Dosis inicial: 10 UI antes del
desayuno y 10 UI antes de la cena
Fase de
preinclusión
Fase de tratamiento
1-4 semanas
24 semanas
Se incluyeron pacientes en tratamiento con sulfonilurea y metformina durante al menos un mes. Se
sustituyó la sulfonilurea por 3 ó 4 mg de glimepirida durante la fase de preinclusión. La dosis de ADO fue
la misma a lo largo de todo el estudio en el grupo tratado con insulina glargina, mientras que se
interrumpió el tratamiento con ADO en el grupo tratado con insulina premezclada.
Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.
39
Estudio LAPTOP: La insulina glargina consiguió
un mejor control glucémico que con la
premezcla
A: Cambio en la HbA1c en
24 semanas (media ± DE)
en el grupo de glargina +
ADOs y en el de
premezclas.
B: Cambio en la HbA1c
Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.
40
Mayor reducción de A1c si A1c>8.5%,
más peso, mayor dosis e hipoglucemias
NEJM, 29 octubre 2009
43
44
45
¿Cómo intensificar
el tratamiento
insulínico?
1-insulina basal plus
2- terapia bolo-basal
3- insulina premezclada
Si tras ajustar la dosis de insulina basal,y alcanzar
los niveles de glucemia preprandiales
la Hb A1c sigue elevada
Control postprandial
Insulina mezcla prefijada
Basal plus
Terapia bolo-basal
Fallo del tratamiento oral
Insulina BASAL
Insulina basal – plus
Pauta basal - bolus
Premezclas
Type 2 diabetes: matching treatment to disease
progression using a stepwise approach
Basal Plus: once-daily basal insulin plus once
daily* rapid-acting insulin
Basal Bolus
Add prandial insulin before each meal
Basal Plus
Add prandial insulin at main meal
Basal
Add basal insulin and titrate
Lifestyle changes plus metformin (±other agents)
Progressive deterioration of -cell function
*As the disease progresses, a second daily injection of prandial insulin may be added
Adapted from Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23(4):257?64
23
Opciones de intensificación
Perfiles de seis puntos:
Controles
Perfiles postprandiales
de seis puntos y
actuarelevados
en consecuencia
Terapia convencional
Mezclas fijas (2 ó 3
v/día) paso a paso
Análogo rápido (1, 2, 3
v/día) paso a paso
• Menos inyecciones
• Más inyecciones
• Más cómodo
• Más exigente
• Menos flexible
• Más flexible
• Más hipoglucemias
• Menos hipoglucemias
“Terapia
Bolo-basal”
Suspender sulfonilureas y glinidas
Elección de régimen de intensificacion insulinico
Factores condicionantes
BASAL-BOLUS
Preferencia por menor nº de
inyecciones
Patrón variable de comidas
+
Rutina diaria variable
+
Capaciad limitada (deterioro
cognitivo, destreza …)
Mejora de control postprandial
MEZCLAS
BASAL PLUS
+
+
+
+
+
+
No deseo de automonitorización
intensiva
+
Soporte familiar y médico
escaso
+
Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53
+
Pauta de inicio de insulina premezcla
 Dosis inicial: 0,2-0,3 U/Kg de peso/día. En ancianos < 0,2
U/Kg/día
 Comenzar con 2/3 de la dosis con el desayuno y 1/3 con la
cena.
 Para ajustar la dosis matutina ver la glucemia antes de la
cena, siempre que no provoquemos hipoglucemias antes de
la comida del mediodía.
 Para ajustar la dosis de la noche, nos basaremos en la
glucemia basal.
Cómo iniciar y ajustar la insulina
A1C>7 LUEGO DE 2-3 MESES?
COMENZAR CON INSULINA
BASAL 0.2U/KG O 10U
TITULAR DE A 2U c/3 DIAS
HASTA ALCANZAR
OBJETIVO GLUCEMIA AYUNO
SI FPG NORMAL,
CONTROLAR
ANTES DE LAS
COMIDAS
PRE-ALMUERZO:
INSULINA RAPIDA
DESAYUNO
PRE-CENA:
INSULINA RAPIDA
ALMUERZO O
NPH DESAYUNO
Basal plus
Nathan et al. Diabetes Care 31: 1-11; 2008
STEP 2
PRE-CAMA:
INSULINA RAPIDA
CENA
STEP 3
Ajuste insulina prandial
1- Registrar la GP 2 horas después comidas durante 3 dias ( media)
2- Iniciar análogo de insulina rápida en la comida cuya glucemia
postprandial más supere el objetivo ( <180 mg/dl): 3-4 unidades
3- Ajustar la dosis
BASAL PLUS
4- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c≤7%, añadir una 2ª insulina
prandial, con ajuste de la dosis y de la basal si es necesario
5- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c≤7%, añadir insulina prandial
en la comida restante
Pract diab Int may-2009
¿preguntas?