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Curso Rinosinusal Dr. Daniel Retuert Roe Residente HCUCH Anatomía Endoscópica de la Fosa Pterigopalatina Introducción • La cirugía endoscópica nasal ha facilitado el acceso a las cavidades paranasales y base de cráneo. • Lesiones en la fosa pterigopalatina son poco frecuentes aunque procesos inflamatorios , infecciosos y neoplásicos de zona aledañas se pueden extender por fisuras y forámenes. Fosa Pterigopalatina Forma Piramide invertida. • Anterior: Seno maxilar • Posterior: Apófisis Pterigoides del esfenoides • Superior: Ala mayor del Esfenoides • Inferior: Hueso Palatino • Lateral: Fosa Infratemporal • Medial : Hueso palatino Comunicaciones • Lateral: Fosa Infratemporal por Fisura Pterigomaxilar. • Medial: - Fosa nasal ( por foramen esfenopalatino) - Nasofaringe: canal Palatovaginal • Anterior: Orbita por Fisura orbitaria inferior • Posterior: Fosa Craneal media por foramen redondo y foramen rasgado (nervio vidiano) • Inferior: Cavidad oral por agujeros menor. palatinos mayor y Estructuras Vasculares • Estructuras vasculares generalmente están anterior a estructuras nerviosas • Arteria Maxilar interna(1/3 distal), ramas terminales: - Arteria Faríngea (nasofaringe por canal palatovaginal). - Arteria esfenopalatina y arteria nasal posterior por foramen esfenopalatino. Estructuras nerviosas - Nervio Vidiano: intracraneal, union de petroso mayor (parasimpatico) - y profundo (simpatico), penetra en el agujero rasgado y pasa por canal vidiano, sale hacia ganglio esfenopalatino. Nervio Maxilar (V2): Sale de agujero redondo y da ramos al ganglio esfenopalatino, nervio alveolar posterior y nervio infraorbitario. Ganglio Esfenopalatino: triangular, 3 ramas ( Nervio vidiano, V2, nervios palatino mayor y menor. Peuqueñas fibras por V2 glandula lagrimal) Nervio palatino mayor: Inferior y perpendicular al GEP, sale por agujero palatino mayor Nervio Infraorbitario: Anterolateral en techo del seno maxilar, delimita borde lateral de la fosa pterigomaxilar y medial de fosa infratemporal. Procedimiento Endoscopico • Antrostomía maxilar amplia, hasta pared posterior del seno maxilar. • Colgajo mucoso de pared nasal posterolateral. • Con foramen expuesto, se elimina una parte de cresta etmoidal y porción orbitaria del hueso palatino Procedimiento endoscopico • Se retira pared posterior del seno maxilar, de medial a lateral, con fresa diamantada o Kerrison, hasta medial del Nervio infraorbitario. • Se liga o cauteriza arteria esfenopalatina. • GEP justo por detrás de maxilar interna, medial y anterior al canal vidiano, identificar V2 y foramen redondo. • Nervio palatino puede moverse cuidadosamente si es necesario. Procedimiento Endoscopico • Mover estructuras nerviosas hacia lateral con aspiración , para visualizar pared posterior osea de fosa Pterigopalatina ( Pared anterior de receso esfenoidal). • De ser necesario se puede seccionar Nervio Vidiano. • Tiempo promedio 2,8 horas. Discusión • Enfoque tradicional Trasnmaxilar muchas secuelas: - Edema Facial - Dolor facial - Lesión del nervio infraorbitario - Fistula oroantrales - Necrosis alveolar. • Tecnica endoscopica, mas segura, mejor visualización y menor tiempo operatorio. Discusión • Abordaje endoscopico permite abordaje minimamente invasivo de receso esfenoidal lateral, fosa infratemporal y orbita retrobulbar. • Bolger reporto 9 casos de acceso endoscopico por lateral a receso lateral de esfenoides con pocas complicaciones ( 1 sección del Nervio vidiano). 6 horas promedio. • El manejo intraoperatorio de las estructuras nerviosas de la fosa pterigopalatina es un punto clave. Conclusión • El acceso a la Fosa Pterigopalatina es un desafió por su ubicación. • La cirugía endoscopia es la mejor forma de acceder a ella. • El manejo de las estructuras nerviosas es un punto clave. • El abirdaje de medial a lateral, con movilización de estructuras pareciera ser seguro y menor tiempo operatorio. • Eventual sección del Nervio vidiano no necesariamente lleva a xeroftalmia.