Download NÁUSEA Y VÓMITO POP

PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ.
R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB
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Problema clínico común.
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Amplias repercusiones:
 Morbilidad.
 Satisfacción del paciente.
 Costo.
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Afecta 20 – 30% de los ptes en las primeras 24 hrs POP.
Retraso al alta: 20 min.
1% de los ptes: readmisión.
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Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier
Una de las quejas más comunes luego de anestesia
general.
 Causa importante de insatisfacción en recuperación.
 Europa: utilizado en encuestas para evaluar calidad
del sistema.
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Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol
2011;28:000–000
CONSECUENCIAS
DEHISCENCIA
DE SUTURA
RUPTURA
ESOFÁGICA
ALT.
ELECTROLITOS
ASPIRACIÓN
PULMONAR
Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier
DOS ÁREAS DEL CEREBRO INVOLUCRADAS
Centro del Vómito CV
• Formación reticular lateral del tronco encefálico.
• Músc. liso y estriado.
Zona Desencadenante Quimiorreceptora CTZ
• Piso del IV ventrículo.
• Fuera de la barrera hemato-encefálica.
• Quimiosensible. (mdtos).
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VARIOS NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS
HISTAMINA
ACETILCOLINA
• H1
• Muscarinicos.
DOPAMINA
NEUROQUININA 1
• D2
• Sustancia P
SEROTONINA
OPIOIDES
• 5 – HT3
Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier
Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press 2011. Antiemetics. Chapter 54.
CTZ
Aparato
vestibular
CV
Aferencias
GI
Corteza
Tronco
cerebral
sup
Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press 2011. Antiemetics. Chapter 54.
Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press 2011. Antiemetics. Chapter 54.
CENTRO DEL VÓMITO
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Aferencias:
 Vago.
 Hipogloso.
 Glosofaringeo.
 Trigémino.
Intestino Superior.
Nervios espinales que
inervan los músculos
Abdominales y el
Diafragma.
 Facial.
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IDENTIFICAR LOS INDIVIDUOS EN RIESGO
ESTRATEGIAS
REDUCCIÓN DE RIESGO
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier
Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007
SAMBA.
Consenso previo 2003.
250 ensayos comparativos antieméticos desde
febrero 2002.
 Anestesiólogos, cirujanos, químicos farmacéuticos,
enfermera anestesista, perianestesista, expertos en
bioestadística. Expertos de Europa y Australia.
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Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007
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Identificar los ppales factores de riesgo de PONV en adultos y
niños.
Establecer factores que reduzcan los riesgos de PONV.
Determinar los ttos más efectivos en monoterapia y en
régimenes de combinación para la profilaxis de PONV
incluyendo enfoques farmacológicos y no farmacológicos.
Determinar el enfoque óptimo para el tratamiento de PONV con
o sin profilaxis.
Determinar la dosis óptima y el tiempo de profilaxis.
Evaluar la relación costo-efectividad de las diversas estrategias
en el manejo de PONV.
Crear un algoritmo para identificar a las personas de mayor
riesgo de PONV y sugerir una eficaz estrategia de tratamiento.
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ADULTOS
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NIÑOS
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Propofol: NNT 5.
Neostigmina > 2,5 mg
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PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA
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Antagonistas 5-HT. (ondasetron, dolasetrón, granisetrón y
tropisetron).
Esteroides. (dexametasona).
Fenotiazinas. (prometazina, proclorperazina).
Feniletilamina. (efedrina).
Butirofenonas. (droperidol, haloperidol).
Antihistamíonicos. (dimenhidrinato).
Anticolinérgicos. (escopolamina transdérmica).
Ptes con riesgo moderado – severo.
Evidencia actual no soporta la profilaxis de PONV a todos los
procedimientos Cx. (mdtos genéricos: puede soportar profilaxis
universal C/E).
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ANTAGONISTAS 5-HT (ONDANSETRON)
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Final de la cirugía. 4 mg.
NNT 6: vómito.
NNT 7: náuseas.
NNH 36: cefalea.
NNH 31: elevación de enzimas hepáticas.
NNH 23: estreñimiento.
Efectivos para tto de PONV establecido.
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ANTAGONISTA 5- HIDROXITRIPTAMINA (5 –HT)
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Adecuada tolerancia.
Efectos adversos raros:
 Cefalea.
 Estreñimiento.
 Enrojecimiento.
 Bradicardia.
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DEXAMETASONA
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Do profilácticas. 4 -5 mg IV.
Eficacia similar a 4 mg de Ondansetron.
Recomendada en la inducción de la anestesia.
Pocos efectos secundarios.
Precaución en diabéticos.
NNT 4.
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BUTIROFENONAS
Do profilácticas de Droperidol: 0,625 – 1,25 mg IV.
Eficacia similar a Ondansetron. NNT 5.
Más efectivo al final de la Cx.
Reduce el riesgo aumentado de Opioides.
NNT 3 con PCA.
 Do bajas para efectos CV. Retirada del mercado.
 Haloperidol: 0,5 – 2 mg IM/IV. NNT 4 – 6.
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BUTIROFENONAS
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Retirada por efectos secundarios CV.
Antagonista receptores D2. CTZ.
Reduce la estimulación del CV.
Antagonismo receptores alfa-adrenérgicos.
Hipotensión.
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DIMENHIDRINATO
Eficacia similar a ondansetron, dexametasona y
droperidol.
 Do 1 mg/kg IV.
 No hay datos suficientes para establecer en
momento óptimo de administración.
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ESCOPOLAMINA TRANSDÉRMICA
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Útil como complemento a otras terapias
farmacológicas.
NNT 6.
Se aplica la noche previa a la Cx o 2 – 4 hrs antes de
finalizar el acto anestésico.
NNH 5,6: alteraciones visuales.
NNH 13: sequedad en boca.
NNH 50: mareos.
Útil en analgesia. PCA.
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TERAPIA COMBINADA
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Adultos con riesgo moderado.
Eficacia superior a la monoterapia.
Diferentes mecanismos de acción.
Ondansetron – Droperidol. (Do máx 1 mg IV)
Ondansetron – Dexametasona. (Do máx 10 mg IV).
Do máx ondansetron 4 mg.
Do óptimas por definir.
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FALTA DE EVIDENCIA O EVIDENCIA LIMITADA
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Tratamientos ineficaces:
 Metoclopramida D0 10 mg.
 Cannabinoides.
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PROFILAXIS NO FARMACOLÓGICA
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Acupuntura.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
Estimulación del punto de acupuntura.
Acupresión.
NNT 5.
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MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
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Acupuntura.
Acupresión del punto P6.
 Estimulación con aguja.
▪ Estimulación de nervio o presión.
 5 cm encima del pliegue de la muñeca ventral, entre el
flexor radial del carpo y el palmar largo del 1er dedo.
Previo a la inducción.
 Meta-análisis: Efectividad solo en náusea POP.
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NUEVAS TERAPIAS
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Resultados prometedores:
 Antagonistas de opioides.
 Antagonistas neuroquinina Nk-1.
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Do bajas de naloxona: 0,25 mcg/kg/hr.
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Administrar un fármaco diferente al utilizado en la
profilaxis.
 Si no se administró profilaxis: Antagonista 5-HT.
 Do menores a las utilizadas en profilaxis.
 Ondansetron 1 mg.
 Dexametasona 2 – 4 mg IV.
 Droperidol 0,625 mg IV.
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Propofol 20 mg como Do de rescate.
Eficacia similar a ondansetron.
Repetir en mdto de la profilaxis en las primeras 6 hrs
POP no confiere beneficio.
Realizar si terapia triple no tiene efecto.
Excepto dexametasona y escopolamina parche.
Descartar otros efectos desencadenantes.
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Tranquilizar el paciente.
Verificar signos vitales.
Evaluación rápida de otras causas:
 Hipotensión, distensión abdominal, obstrucción de sonda
nasogástrica.
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Uso gradual de mdtos antieméticos:
 Repetir Do de mdtos que se han dado como profilaxis no
es efectivo.
 Tto primera línea: Ondansetron 4 mg.
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BENZAMIDAS
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Metoclopramida. Débil acción. NNT 13.
D0 altas. 20 mg o más al final de Cx es más efectiva.
Bloqueo de receptores D2. CTZ
Efectos procinéticos.
Snt. Extrapiramidales:
 72 hrs luego de Do única.
 Mujeres jóvenes.
Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier
ANTIHISTAMINICOS
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Antagonistas H1.
Ciclizina.
Efectos secundarios:
 Dolor inyección. (pH 3,2).
 Taquicardia.
Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier
No hay un consenso común del umbral ideal para
riesgo de NVPO, para garantizar su prevención.
 Ideal: Realizar una evaluación individual del riesgo.
 Ninguna de las herramientas disponibles parece
satisfacer todas las necesidades.
 Una proporción considerable de ptes con riesgo
moderado a alto riesgo reciben deficiente atención
médica.
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Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol
2011;28:000–000
Restricción de la administración de mdtos antieméticos en
pacientes con riesgo implícito por la posibilidad de los efectos
secundarios.
 Antieméticos genéricos disponibles.
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 Bajo costo.
 Baja incidencia de efectos secundarios.
Todos los pacientes podrían beneficiarse de tres o más antieméticos
durante el curso de la cirugía para reducir la incidencia de NVPO.
Todos los pacientes sometidos a una anestesia general (anestésicos
inhalatorios y los opioides) deben ser elegibles para recibir a
por lo menos dos antieméticos.
Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol
2011;28:000–000