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CÁNCER DE OVARIO IP Leonora Valdez Dr. Emilio Nava R3GO Dr. Manuel Dosal DEFINICIÓN Multiplicación anormal de las células ováricas. Alteración en la apoptosis y regeneración celular del tejido ovárico. Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. EPIDEMIOLOGÍA USA 1era Causa de muerte por Ca ginecológico. México 3° cáncer ginecológico más frecuente. 2° Causa de muerte por cáncer en . 4% de todas las Neoplasias en México. USA 2004 25 850 casos nuevos y 16 090 muertes. Europa 48 000 casos nuevos y 31 000 muertes. Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. EPIDEMIOLOGÍA 42/100 000 45-69 años de edad. 68% < de 60 años de edad. 10-15 % en la premenopausia. 65-70% Dx en etapas avanzadas. Tasa de supervivencia a 5 años 39%. Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. Edad Incidencia (%) Mortalidad (%) < 20 0.7 0.04 20-49 6.6 2 50-64 26.9 16 64-74 48.6 36.1 >75 55.6 55.2 Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. FACTORES DE RIESGO 75-79 años de edad 61/100 000. Menarca antes de los 12 años. Menopausia tardía. Exposición a talco y asbesto. Ingesta > 7 porciones de carne roja/semana. Ingesta de huevo 2-4 veces/semana. McLemore, Monica, et al., Epidemiologic and Genetic Factors Associates with Ovarian Cancer, Cancer Journal, 32;4, San Francisco, USA, 2009. FACTORES DE RIESGO Raza blanca. Tabaquismo. Tx con Clomifeno en nulíparas 2%. AHF 5%. Obesidad 70%. secreción andrógenos. Conversión de angrógenos a estrógenos. McLemore, Monica, et al., Epidemiologic and Genetic Factors Associates with Ovarian Cancer, Cancer Journal, 32;4, San Francisco, USA, 2009. FACTORES PROTECTORES Último parto después de los 35 años. Ingesta de ASA (efecto anti-carcinogénico). Ingesta < 4 porciones carne roja/semana. Ingesta de vegetales verdes. Dieta baja en grasas. Histerectomía 50%. McLemore, Monica, et al., Epidemiologic and Genetic Factors Associates with Ovarian Cancer, Cancer Journal, 32;4, San Francisco, USA, 2009. FACTORES PROTECTORES OTB 39%. Anticonceptivos orales. Multiparidad 14% con cada parto subsecuente. McLemore, Monica, et al., Epidemiologic and Genetic Factors Associates with Ovarian Cancer, Cancer Journal, 32;4, San Francisco, USA, 2009. ALTERACIONES GENÉTICAS Sx. Cáncer hereditario de mama y ovario 1/500. Autosómico -Dominante. BRCA1 y BRCA2. McLemore, Monica, et al., Epidemiologic and Genetic Factors Associates with Ovarian Cancer, Cancer Journal, 32;4, San Francisco, USA, 2009. Sx. Cáncer hereditario de mama y ovario 2 familiares de 1° grado c/Ca Mama (1 < 50 años). 3 o más familiares de 1° o 2° grado c/Ca Mama. Ca de mama y Ca de ovario en familiares de 1° o 2° grado. 1 familiar de 1° grado con Ca de mama bilateral. 2 o más familiares de 1° o 2° grado con Ca de Ovario. 1 familiar de 1° o 2° grado con Ca de mama Y Ca de ovario. Ca de mama en familiar de sexo masculino McLemore, Monica, et al., Epidemiologic and Genetic Factors Associates with Ovarian Cancer, Cancer Journal, 32;4, San Francisco, USA, 2009. Cáncer Ovario Epiteliales 85-95% -Serosos -Mucinosos -Endometroides -Céls. Claras -Brenner Céls. Germinales 3-5% Teratomas Estroma Gonadal 5-8% -Céls. De la Teca y Granulosa -Sertoli Leydig Mesénquima no esp. Metástasis 5% -Fibroma -Linfoma -Krukenberg -Mama -Sarcoma -Endometrio -Linfoma -Maduros -Inmaduros Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. TUMORES EPITELIALES SEROSOS 25% 25-50 años 30% bilaterales 5-10cm Quísticos 30-50% Malignos 25% actividad hormonal 15% Cuerpos de Psamoma Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. MUCINOSOS 30-40 años 10% bilaterales Gran tamaño Quísticos Histología benigna Ruptura de la cápsula Malignización Pseudomixoma peritonii Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril ENDOMETRIOIDES 20% 15% coexisten con endometriosis 15-25 cm 40% bilateral Sólidos/Quísticos Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. TUMOR DE BRENNER 2% Diferenciación hacia epitelio del TU Urotelio Tamaño pequeño Unilateral Sólidos Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. CÉLULAS CLARAS 5-10% Sólido/Quístico/Papilar Asociado a endometriosis Combinado con endometrioide o seroso Alto grado de malignidad Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. TIPO TUMOR % Edad Bilatera lidad Tamaño Malig nidad Histología Serosos 40-59 25-50 30 5-10cm 30-50 Cpos Psamoma Mucinosos 20 30-40 10 10-15cm 15 - Endome trioides 5-10 50-60 40 15-25cm 40 - Brenner 2 50-70 3-8 Pequeño Rara Granos de café Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. CÉLULAS GERMINALES 20% de los tumores ováricos. 80% de los tumores de la infancia y adolescencia. 60% antes de los 20 años. 1/3 malignos. 95% en adultos son Teratomas quísticos. Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. DISGERMINOMA/SEMINOMA OVÁRICO Más común. 50% en menores de 20 años. 80% en menores de 30 años. 85% unilateral. Productor de HCG Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. TERATOMA 35%. Quístico o sólido. Maduro Teratoma Inmaduro Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. TERATOMA MADURO Tejidos de ectodermo. Estructuras pilosas o dentarias. Tejido glial y respiratorio. 10% bilaterales. 2% malignos. Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. TERATOMA INMADURO Poco frecuente. 20 años. Diseminación intraperitoneal. Alto grado de malignidad. Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. SENO ENDODÉRMICO/SACO VITELINO 10% de los tumores de céls. Germinales. 20 años. Unilateral. Sólido o quístico. Produce Alfa Feto Proteína. Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. TECOMA 0.5% de los tumores de ovario. Post menopáusicas. 97% unilateral y benigno. Puede producir estrógenos. Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. CÉLULAS DE LA GRANULOSA 1-2% de tumores ováricos. 95% unilateral. >90% maligno. 5-12cm. Sólido o quístico. Cpos de Call Exner. Hiperestrogenismo. Bilateralidad Peor pronóstico. Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril Rosen, 2010. SERTOLI - LEYDIG “Androblastoma”. Simula tejido testicular. Virilizante. Raros. Benignos. 25 años. Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. CUADRO CLÍNICO CUADRO CLÍNICO Benignos Asitnomáticos Tacto Bimanual >6cm USG Control Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. CUADRO CLÍNICO Síntomas inespecíficos. DOLOR ABDOMINAL 6 meses antes del Dx. Niñas y adolescentes Dolor abdominal Pubertad precoz Alteraciones ritmo menstrual Hirsutismo Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. CUADRO CLÍNICO Distensión Cápsula Compresión órganos Dolor Torsión pedículo Alt. Vasculares Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. CUADRO CLÍNICO Distensión/Torsión Ruptura Tumoración Compresión No cólico Agudo Estreñimiento Peritonitis Tenesmo rectal/vesical Periodos de mejoría y agravación Poliaquiuria Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. CUADRO CLÍNICO Sínomas GI Náuseas Vómito Constipación Diarrea Dx más tardío Síntomas Ginecológicos SUA Dolor genital Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. CUADRO CLÍNICO Dolor pélvico Distensión abdominal Plenitud temprana Dolor abdominal Aumento perímetro abdominal Dispepsia Presencia de 6 o más durante 12 días/mes durante menos de 1 año. 56.7% sensibilidad en etapas tempranas. 79.5% sensibilidad en etapas avanzadas. Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. EXÁMEN PÉLVICO Ovarios > 10cm Iregularidades ováricas Masas pélvicas Lesiones bilaterales Nódulos en el fondo de saco Ovario palpable 5 años después de la menopausia Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. DX DIFERENCIAL DE MASAS ANEXIALES Tumor ovárico benigno Metástasis Torsión ovárica Endometrioma Riñón pélvico Endometriosis Absceso tubo-ovárico Quiste ovárico Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. DIAGNÓSTICO USG DOPPLER TV Evaluación inicial de masas anexiales. Áreas quísticas y sólidas. Fluido extramural. Engrosamiento parietal. Neovascularización. Sensibilidad 88% Aletti, Giovanni, et al., Current Management Strategies for Ovarian Cancer, Mayo Clinic Proc., 82;6, Rochester, Minnessota, Junio, 2007. Hallazgos Benigno Maligno > 10cm + ++++ < 10cm +++ ++ Unilateral ++++ + Bilateral ++ +++ Quístico ++++ + Sólido ++ +++ Mixto + ++++ Aletti, Giovanni, et al., Current Management Strategies for Ovarian Cancer, Mayo Clinic Proc., 82;6, Rochester, Minnessota, Junio, 2007. TAC Diámetro >2cm. Extensión del tumor. Compromiso de otras estructuras. Evaluación Pre operatoria. Aletti, Giovanni, et al., Current Management Strategies for Ovarian Cancer, Mayo Clinic Proc., 82;6, Rochester, Minnessota, Junio, 2007. MRI Mayor precisión. Relación con órganos adyacentes. Aletti, Giovanni, et al., Current Management Strategies for Ovarian Cancer, Mayo Clinic Proc., 82;6, Rochester, Minnessota, Junio, 2007. Método Sensibilidad % Especificidad % USG TV 86 91 TAC 90 75 MRI 91 88 PET SCAN 67 79 Aletti, Giovanni, et al., Current Management Strategies for Ovarian Cancer, Mayo Clinic Proc., 82;6, Rochester, Minnessota, Junio, 2007. MARCADORES TUMORALES CA - 125 Producido por epitelio celómico. < 50% etapas iniciales. en el 80% de los tumores malignos. Mayor elevación en tumores serosos. Morales, Flavia, et al., Antígeno Sérico Ca 125 en Cáncer epitelial de Ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. CA - 125 Quistes funcionantes Endometriosis EPI Menstruación Embarazo Menopausia Envejecimiento Morales, Flavia, et al., Antígeno Sérico Ca 125 en Cáncer epitelial de Ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. CA - 125 > 200 U/mL en premenopáusicas. >35 U/mL en postmenopáusicas. Sensibilidad 60-90% Especificidad 70.90% Morales, Flavia, et al., Antígeno Sérico Ca 125 en Cáncer epitelial de Ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. CA - 125 Factor pronóstico. Preoperatorio > 65 U/mL Peor supervivencia. Seguimiento post Quimioterapia Buena respuesta 50-75% luego del Tx. Monitoreo de recurrencia c/2-3 meses durante los primeros años Morales, Flavia, et al., Antígeno Sérico Ca 125 en Cáncer epitelial de Ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. CA – 125 RECURRENCIA > 70, si Ca125 era <35 luego del Tx 2x del valor más bajo, si Ca125 después del Tx fue <35 2x del valor más bajo con Tx si Ca125 no se normalizó c/Tx Morales, Flavia, et al., Antígeno Sérico Ca 125 en Cáncer epitelial de Ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. MARCADORES TUMORALES HGC AFP • Carcinomas embrionarios • Cels Germinales • Cels. Germinales mixtos • Seno endodérmico DHL CA 19-9 • Disgermino ma • Mucinosos • Carcinoma embrionario Morales, Flavia, et al., Antígeno Sérico Ca 125 en Cáncer epitelial de Ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. CLASIFICACIÓN DE LA FIGO ESTADIO I Crecimiento limitado a los ovarios Ia Limitado a un ovario, cápsula intacta Ib Ambos ovarios, cápsulas intactas Ic Ia o Ib con ascitis, lavado peritoneal +, o cápsula rota ESTADIO II Extensión a la pelvis IIa Afección de trompas y/o útero IIb Afección de otros tejidos pélvicos IIc IIa o IIb con cápsula rota, ascitis o lavado peritoneal + ESTADIO III Metástasis peritoneales extrapélvicas o a ganglios linfáticos IIIa Implantes peritoneales extrapélvicos microscópicos IIIb Implantes <2cm IIIc Implantes >2cm o ganglios linfáticos + ESTADIO IV Metástasis a distancia o en el parénquima hepático Rodríguez, Juan E., et al., Cáncer de ovario en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba:2001 a 2005, Rev Cub Onc, 4;4, La Habana, Cuba, 2006. TRATAMIENTO LAPARTOTOMÍA EXPLORADORA DIAGNÓSTICA Exploración quirúrgica Estadificación Exclusivamente se realiza Bx Dx Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. CITO REDUCCIÓN PRIMARIA Laparotomía exploradora Toma de Bx Quimioterapia (2-3 ciclos) Reexploración quirúrgica Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. CITO REDUCCIÓN SECUNDARIA Laparotomía inicial subóptima Quimioterapia Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. LAPAROTOMÍA CITORREDUCTORA ESTADIFICADORA PRIMARIA Cito reducción subóptima u óptima en la primera exploración quirúrgica Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. LAPAROTOMÍA CITORREDUCTORA SECUNDARIA “Second Look” Exploración Qx en pacientes sin evidencia clínica de enfermedad Marcadores tumorales (-) Imagen (-) Laparotomía Enfermedad Removida totalmente Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. LAPAROTOMÍA CITORREDUCTORA SECUNDARIA 1er procedimiento primario subóptimo Quimioterapia (2-3 ciclos) Clínicamente o por imagen persiste la enfermedad Exploración quirúrgica Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. LAPAROTOMÍA CITORREDUCTORA SECUNDARIA Cito reducción primaria Con o sin Quimioterapia 6 meses después hay recurrencia tumoral Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. LAPAROTOMÍA CITORREDUCTORA SECUNDARIA Quimioterapia de inducción Laparotomía Clínicamente y por imágen sin evidencia de enfermedad Recurrencia a los 6 meses Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. ESTADIO I HTA + Salpingooferectomía bilateral Ia Ib Preservación de anexo colateral y útero Preservación del útero Ia, Ib, Ic poco diferenciados y de células claras Quimioterapia Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. PERITONECTOMÍA Resección de la superficie peritoneal Ligamento triangular Cápsula de Glisson Colecistectomía Omentectomía Esplenectomía Apendicectomía Mucinoso Martínez, Said, et al., Cirugía citorreductiva y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica perioperatoria, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. Martínez, Said, et al., Cirugía citorreductiva y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica perioperatoria, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. RECURRENCIA Quimioterapia intraperitoneal + Hipertermia Desnaturalización de proteínas permeabilidad de membrana cel y vascular Cambios en la capacidad de reparación de DNA Mayor difusión de fármacos Cisplatino 50-70mg/m2 a 40°c por 90 minutos Citorreducción (Peritonectomía) + Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica Supervivencia global 19 meses Martínez, Said, et al., Cirugía citorreductiva y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica perioperatoria, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. QUIMIOTERAPIA Cisplatino Paclitaxel Docetaxel Carboplatino Martínez, Said, et al., Cirugía citorreductiva y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica perioperatoria, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. PRONÓSTICO > 65 años Cels. Claras o Mucinoso Etapas avanzadas Volumen residual grande Indiferenciados Roett, Michelle, et al., Ovarian Cancer: An Overview, Am Fam Phy, 80;6, Maryland, USA, Septiembre, 2009. Estadio Supervivencia a 5 años (%) Ia 72-85 Ib 62-73 Ic 50-83 IIa 52-79 IIb 37-52 IIc 37-41 IIIa 18 IIIb 10 IV 2-8 Roett, Michelle, et al., Ovarian Cancer: An Overview, Am Fam Phy, 80;6, Maryland, USA, Septiembre, 2009. Histología Supervivencia a 5 años (%) Seroso 20-35 Mucinoso 40-60 Endometrioide 40-60 Células claras 50-70 Indiferenciado 15-25 Brenner - Células transicionales 83 Roett, Michelle, et al., Ovarian Cancer: An Overview, Am Fam Phy, 80;6, Maryland, USA, Septiembre, 2009. BIBLIOGRAFÍA Aletti, Giovanni, et al., Current Management Strategies for Ovarian Cancer, Mayo Clinic Proc., 82;6, Rochester, Minnessota, Junio, 2007. Gerson, Raquel, et al., Quimioterapia en cáncer germinal y epitelial de ovario, Anales Médicos ABC, 45; 4, México, D.F., Diciembre, 2009. Morales, Flavia, et al., Antígeno Sérico Ca 125 en Cáncer epitelial de Ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. Poveda, Andrés, et al., Consenso Nacional de Cáncer de Ovario, GAMO, 5;3, Valencia, España, 2006. Rodríguez, Juan E., et al., Cáncer de ovario en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba:2001 a 2005, Rev Cub Onc, 4;4, La Habana, Cuba, 2006. Rosen, Daniel, et al., Ovarian Cancer: pathology, biology and disease models, Front Biosci; 14, Texas, USA, Abril 2010. BIBLIOGRAFÍA Cortés, Seir, et al., Conceptos básicos de los procedimientos quirúrgicos en carcinoma epitelial de ovario, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. López, Carlos, et al., Cirugía Citorreductora primaria para Cáncer de Ovario en México, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. Martínez, Said, et al., Cirugía citorreductiva y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica perioperatoria, Cancerología, 2;1, México, D.F, 2007. McLemore, Monica, et al., Epidemiologic and Genetic Factors Associates with Ovarian Cancer, Cancer Journal, 32;4, San Francisco, USA, 2009. Ruvalcaba, Eva, et al., Estadificación en Cáncer Epitelial de Ovario, Cancerología, 2:1, México, D.F, 2007. Solano, Rafael, et al., Asociación entre el cáncer de ovario de tipo epitelial y el tabaquismo, Anales Médicos ABC, 50;4, México, D.F., Diciembre, 2005. BIBLIOGRAFÍA Cantú, David, et al., Cirugía citorreductora secundaria, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. Gallardo, Dolores, et al., Cáncer de ovario recurrente y el tratamiento de salvamento con Doxorubicina liposomal pegilada, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. Gallardo, Dolores, et al., Quimioterapia intreperitoneal en cáncer de ovario epitelial, Cancerología, 2;1, México, D.F., 2007. Roett, Michelle, et al., Ovarian Cancer: An Overview, Am Fam Phy, 80;6, Maryland, USA, Septiembre, 2009. http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celula s-germinales-ovario/Patient/allpages/print#1 http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/06g enital_fem/6ovario2.html
