Download Cáncer Gástrico: Lesiones Incipientes

Dra. Karin Barrueto Acuña
Residente Gastroenterología
Septiembre 2008
 Cáncer Gástrico predominante en zonas de alto riesgo es
adenocarcinoma de tipo intestinal
 Modelo Fisiopatológico
- Infección por Helicobacter Pylori
- Secuencia gastritis – atrofia- metaplasia- displasia –cáncer
 Chile se considera zona de alto riesgo de cáncer gástrico
 Cáncer Gástrico Incipiente:
Adenocarcinomas confinados a la
mucosa o submucosa
Mejorar Pronóstico
Terapia Curativa
Objetivo:
Detectar Cáncer Gástrico en
ETAPA INCIPIENTE
REDUCIR MORTALIDAD
- Serie Guias Clínicas MINSAL 2006
 Tamizaje Endoscópico Masivo en poblaciones de alto riesgo ha
demostrado reducir mortalidad, pero con altos costos y bajos
rendimientos
 Se requiere entrenamiento y mayor tiempo endoscópico
Países de alto riesgo pero con recursos limitados deben encontrar una
forma de seleccionar pacientes en quienes realizar EDA dirigidas
Seleccionar pacientes de mayor riesgo
- Int.J. Cancer2003 ;106(1)103-107
• Mayo 1978- Diciembre 1986 ( Estudio cooperativo chileno – japonés)
• Criterios inclusión:
- Personas > 40 años con o sin síntomas
-33184 masivo
9308 sintomático
Masivo
232 = 1 cáncer gástrico
1580= 1 incipiente
Sintomático
79 = 1 cáncer gástrico
716= 1 incipiente
No costoefectivo
- Seminars in Surgical Oncology 1991 ;7:339-343
• Población estimada :436763  302719 adultos  54931 > 40 años
• Objetivo:
Focalizar la pesquiza de lesiones incipientes en población de mayor riesgo:
- Sintomáticos
- > 40 años
- Unidad de EDA descentralizada y con acceso libre desde el nivel primario
818 hombres ( 27 % )
-1996 – 2000: 2946 pacientes
2128 mujeres ( 72 %)
Revista Med. Chile 2001;129:749-55
Hombres
7/37 incipientes
( 19 %)
NNT= 116
Mujeres
3/14 incipientes
( 20 %)
NNT= 709
Revista Med. Chile 2001;129:749-55
Revista Med. Chile 2001;129:749-55
¿PACIENTE SINTOMATICO ?
Antecedentes Familiares
Hombre
>40 años
Mujer
> 50 años
Conducta
según
hallazgos
Alterada: LI ( AG-MI)
EDA
magnificación
EDA dirigida a buscar
lesiones incipientes
Normal
¿ Biopsia
supraangular?
?
Alterada
- Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006
 30 Noviembre- 01 Diciembre 2002 ( París)
 Reevaluar utilidad y relevancia clínica de la Clasificación Japonesa
Endoscópica de lesiones superficiales del tubo digestivo
 Proponer estructura general para la Clasificación Endoscópica de
Lesiones Superficiales de Esófago, Estómago y Colon
 Correlación Endoscópico- Histológica de lesiones
 Focaliza la atención en la búsqueda y caracterización de lesiones
incipientes “método japonés versus occidental“
 Endoscopistas japoneses son rigurosos en la descripción de lesiones
endoscópicas, especialmente lesiones planas
- Carcinogénesis: precursores no polipoideos
 Correlación con profundidad del compromiso (histología y TNM)
 Ayuda a tomar desiciones terapéuticas: Terapia endoscópica versus
quirúrgica
Lesión Superficial / Incipiente :
Cuando la apariencia endoscópica sugiere que se trata de
una lesión neoplásica limitada a la mucosa o submucosa
Lesión
Superficial
Basada en la Clasificación
Japonesa de Cáncer Gástrico ( 1998)
Lesión “ Tipo O “
( superficial)
Borrmann I  IV
( avanzadas)
Lesión “ Tipo O “
( superficial)
Polipoídea
No polipoídea
PEOR PRONOSTICO:
Mayor probabilidad invasión submucosa
 Areas de mucosa con cambios sutiles:
-
Color: Pálida- Eritematosa
- Microvasculatura irregular
- Discreta elevación- depresión
 Tamaño
 Número
 Localización
OIs
Región subcardial
O I s + II a
Región Subcardial
II a + IIc
II a + IIc
II c+ III
II c+ III
 Adenomas de bajo y alto grado
 Metaplasia intestinal con displasia de bajo o alto grado
 Adenocarcinomas in situ o invasores
 Pólipos hiperplásticos con displasia de bajo o alto grado
"Etapificación Endoscópica"
 Tiene valor predictivo para:
-
Profundidad de invasión- Riesgo de invasión submucosa
-
Riesgo de metástasis nodales
- Lesiones O I mayor riesgo a mayor diámetro
- Lesiones O II c
- Lesiones O II mixtas : O II c + IIa / O II a + IIc
- Lesiones O III ( solas o en componente mixto)
Bajo Riesgo:
Terapia Endoscópica:
RME / Polipectomía
CURATIVA
Alto Riesgo:
RME / Polipectomía
Diagnóstica
Mejorable
con EUS
Conducta según
histología
Tipo histológico
Grado diferenciación
Márgenes libres
Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:369-76
Lesiones
Superficiales
OI p
Vienna
TNM ( PO)
NIE bajo grado
Displasia bajo grado
Adenoma bajo grado
OI s
O II a
O II b
NIE alto grado
no invasora
Displasia alto grado
Adenoma alto grado
Carcinoma in situ
Carcinoma in
situ
( p- T is)
O II c
O III
Adenocarcinoma Invasor
Intramucoso
Submucoso
p-T 1 m
p- T1 sm
EDA
Vienna
TNM
Adenocarcinoma
Invasor
Intramucoso
- Submucoso
T 1 sm
OI p
OI s
O II a
O II b
Riesgo
Metástasis
Nodales
O II c
O III
- Bien diferenciado
- Márgenes libres
Mixto
T 1 sm1 : Grupo 1 ( T1 s )
REM / Polipectomía
T1 sm2: Grupo 2
Quirúrgicos
Gastrointestinal Endoscopy 2003 ;58 : s1-s43
Revista Med. Chile 2001;129:749-55
Gastrointestinal Endoscopy 2003 ;58 : s1-s43
Gastrointestinal Endoscopy 2003 ;58 : s1-s43
 Unica etapa curable en Cáncer Gástrico es Incipiente :
- Lesiones confinadas a la mucosa / submucosa
 En poblaciones de alto riesgo el objetivo es la identificación precoz de
tales lesiones, con el fin de mejorar pronóstico
 No existe consenso en la manera de seleccionar a los pacientes que
ameritan EDA de tamizaje en contexto de limitación de recurso
endoscópico,económico,humano
 EDA convencional es parte fundamental
en el reconocimiento o
identificación de lesiones gástricas precoces.
 Es esencial para el endoscopista el aprendizaje en la identificación de
lesiones incipientes: Dónde buscar, cómo buscar, cómo reconocer y
cómo clasificarlas
 Las técnicas de tinción /magnificación endoscópica son una segunda
etapa para definir mejor lesiones ya identificadas en EDA, para un grupo
seleccionado de pacientes

La Clasificación Endoscópica de Lesiones Incipientes ( Consenso Japonés
revisado en París) tiene valor predictivo respecto de predecir profundidad
de invasión y riesgo de compromiso nodal

Lesiones neoplásicas de bajo riesgo endoscópico deben ser
confirmadas
con Histopatología : Bajo Grado, Alto Grado no invasor y Carcinoma invasor ,
en Etapa Tis , T1m se consideran curadas con Terapia Endoscópica
( MRE / Polipectomía).

Lesiones neoplásicas de bajo riesgo endoscópico con histopatología Carcinoma
Invasor ( Vienna) y etapa T 1 sm1 deben ser evaluadas individualmente, dado
riesgo bajo de metástasis nodales ( 3 %). Terapia Endoscópica versus Quirúrgica

Lesiones neoplásicas de alto riesgo ( también de bajo riesgo)con diagnóstico
histopatológico confirmado como adenocarcinoma invasor , y clasificación
T1sm2 requieren manejo quirúrgico
( mayor riesgo de compromiso
ganglionar)
El potencial maligno de los pólipos gástricos
depende de su histología
Pólipos Adenomatosos
Pólipos Hiperplásticos
70-90 %
Pólipos Glándulas
Fúndicas ( IBP)
1. Pólipos > 5 mm debe realizarse polipectomía, dado no se puede evaluar
histología por aspecto ( B )
2. Si histología confirma bajo riesgo ( no displasia- displasia bajo grado displasia alto grado-Cis no invasor- adenocarcinoma invasor mucoso )
se considera que polipectomía fue curativa
3. Si histología muestra adenocarcinoma invasor submucoso sm1 evaluar
conducta
Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80
5. Si histología confirma adenocarcinoma invasor submucoso sm2 o mayor
considerar cirugía
6. Si no es posible polipectomía, deben tomarse biopsias múltiples y
decidir conducta según histología.
7. Si no se tiene seguridad respecto a haber biopsiado muestras
representativas, referir a polipectomía quirúrgica
8. Si se trata de múltiples pólipos, debe realizarse polipectomía de los de
mayor tamaño y tomar biopsias múltiples de los otros.Manejo posterior
depende de los resultados histológicos
Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80
9.Considerar control EDA dentro del año posterior a polipectomía.
A. Si lesión previa no es de riesgo, no requiere seguimiento EDA
-
Pólipo fúndico
Hiperplásico sin displasia
B. En todas las otras lesiones:
Polipos hiperplasicos con displasia- Cis- adenocarcinoma invasor
Polipos adenomatosos sin displasia
Pólipos adenomatosos con displasia- Cis- adenocarcinoma invasor
 Que ya fueron sometidos a polipectomía o cirugía curativa, y la EDA control
al año no muestra nuevas lesiones, no está establecida la frecuencia del
seguimiento posterior
Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80