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MANEJO DEL DOLOR
EL PARADIGMA DE
ENFERMERIA
DIEGO FERNANDO CHAMORRO
ENFERMERO
El acto de cuidado de enfermería es el ser y esencia del ejercicio de la Profe
sión. Se fundamenta en sus propias teorías y tecnologías y en conocimientos
actualizados de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas.
Se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre
el profesional de enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o
grupo social, en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del entor
no.
Implica un juicio de valor y un proceso dinámico y participativo para identific
ar y dar prioridad a las necesidades y decidir el plan de cuidado de enfermer
ía, con el propósito de promover la vida, prevenir la enfermedad, intervenir
en el tratamiento, en la rehabilitación y dar cuidado paliativo con el fin de d
esarrollar, en lo posible, las potencialidades individuales y colectivas
ley 911 2004. Art 3
HISTORIA
El dolor, ya bien sea considerado como síntoma o enfermedad, es eterno: existe
desde siempre; es inevitable: no podemos predecir ni luchar contra su aparición y
tampoco podemos definirlo con precisión, a pesar de lo mucho que se ha dicho y
escrito sobre él. Lógico es pensar, por tanto, que el dolor existió, desde el comienzo
de la vida o desde la aparición del hombre sobre la tierra. Según las doctrinas
cristianas, después de la creación de Eva, que tuvo lugar a través de un acto
necesariamente doloroso para el cual Adán fue sometido a un plácido sueño, ella
misma y toda su descendencia fueron castigados con el dolor del parto. Siguiendo
esta doctrina, podemos determinar un punto preciso de partida, pero
seguramente, las cosas ocurrieron de una manera diferente.
DESCRIPCION SEGÚN LA OMS
"una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una
lesión tisular real o potencial".
DOLOR SEGÚN LA IGLESIA CATOLOCA
DOLOR EN LA ERA MEDIEVAL
DOLOR SEGUN LOS ABORIGENES
TIPIFICACION DEL DOLOR
• DURACION, PATOGENIA, LOCALIZACION, CURSO, INTENSIDAD
• FISICO, PSICOLOGICO, EMOCIONAL
SEGÚN SU DURACION
• AGUDO: tiempo limitado, con
escaso componente psicológico,
eje:
dolor
neurológico,
musculoesqueletico, etc.
• CRONICO: tiempo ilimitado, se
acompaña de un componente
psicológico, eje: paciente con
cáncer,
enfermedades
reumáticas.
SEGÚN SU PATOGENIA
• NEUROPATICO: producido por
estímulos directos del SNC,
descripción punzante, quemante,
parestesia, disestesia, hiperalgesia,
hipertesia, alodinia.
• NOCIOCEPTIVO: es mas frecuente y
se divide en somático y visceral.
• PSICOGENO: el ambiente psicosocial, la necesidad de aumento
constante de analgesia y con
escasa eficacia
SEGÚN SU LOCALIZACION
• SOMATICO:
producido
por
estimulación de nociceptores
somáticos
superficiales
y
profundos (piel, musculo, etc.)
• VISCERAL:
producido
por
estimulación de nociceptores
vicerales,
localización
inespecífica,
continuo
y
profunda, con irradiación a otras
zonas.
SEGÚN EL CURSO
• CONTINUO: persistente a lo
largo del día y no desaparece
• IRRUPTIVO: dolor transitorio en
pacientes controlados, puede
ser incidental.
SEGÚN LA INTENSIDAD
• LEVE
• MODERADO
• SEVERO
ESCALA SUBJETIVA DEL DOLOR
Se caracteriza por que el propio
paciente nos informa acerca de su
dolor
• EVV: escala de valoración verbal
• ECN: escala de categoría
numérica
• EVA: escala visual analógica
• EEF: escala de expresión facial
ESCALA ANALGESICA DEL DOLOR
INFLAMACIÓN
• Respuesta que se presenta a nivel del tejido conectivo vascularizado
frente a una lesión tisular
• La finalidad es la reparación del tejido dañado
QUE SE PRODUCE EN EL MOMENTO
QUE SE ACTIVA LA INFLAMACIÓN?
• Cambios hemodinámicos
• Alteración de la membrana capilar
• Modificaciones leucocitarias
• Activación de sustancias químicas
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL
DOLOR
Receptores nerviosos o receptores • MECANORRECEPTORES
nociceptivos, terminaciones libres • TERMORRECEPTORES
de fibras nerviosas localizadas en
tejido cutáneo, en articulaciones, • RECEPTORES POLIMODALES
en músculos y en las paredes de
las vísceras que captan los
estímulos
dolorosos
y
los
transforman en impulsos. Existen
tres tipos:
MANEJO DE DOLOR EN UCI
Existen muchas razones por las que un
paciente en terapia intensiva puede
desarrollar dolor, entre ellas:
• la propia enfermedad que motiva su
ingreso
(traumatismos,
fracturas,
quemaduras, hemorragia subaracnoidea,
etc.)
• los procedimientos invasivos que se
realizan
para
su
tratamiento
(procedimientos quirúrgicos, drenajes,
catéter arterial o venoso, punción venosa
o arterial, etc.)
• las técnicas necesarias para el manejo de
los pacientes (presencia del tubo oro
traqueal, mascarillas de ventilación
mecánica no invasiva, colocación y
presencia de sondas y catéteres, etc.).
• las técnicas de cuidados e higiene
(aspiración endotraqueal, movilizaciones,
cambios de posición, cambios de
apósitos, etc.).
• la presencia de infecciones ocultas como
otitis, sinusitis, abscesos rectales etc y
otras lesiones adquiridas como ser
escaras, etc. la propia inmovilidad del
paciente, fajas para la restricción de los
miembros
INDICADORES DE DOLOR
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Apretar los dientes
Arrugar la frente
Llorar
Movimientos cautelosos o vacilantes, o
movimientos interrumpidos o rígidos.
Inquietud
Reflejos de retirada
Movimientos rítmicos o de mecedora
Patear
Tensión muscular
Hacerse masaje o frotar zonas del cuerpo
• Asumir ciertas posiciones o posturas
• Aumento o disminución de frecuencia
cardíaca 10 a 20% desde la frecuencia
basal
• Aumento o disminución de tensión
arterial 10 a 20% desde la basal
• Aumento o disminución de la frecuencia
respiratoria
• Pupilas dilatadas
• Palidez, Sudoración, Nauseas o vómitos
• Rubicundez
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
• Estas medidas incluyen la
atención
al
correcto
posicionamiento del paciente en
la cama, la estabilización del
origen del dolor y la eliminación
de estímulos físicos irritantes. La
aplicación de hielo o calor puede
ser útil.
• Estas medidas serían de primera
línea a elegir ante un paciente
con dolor leve a moderado.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Para iniciar un esquema terapéutico se debe tener en cuenta un
esquema terapéutico
• Identificar la fuente del dolor
• Comenzar por el analgésico menos potente
• Plantear analgesia combinada
NORMAS A TENER EN CUENTA EN EL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Emplear el fármaco que mejor se conozca
• Utilizar fármacos con gran margen terapéutico
• Emplear las vías menos invasivas
• Pautas posológicas simples
• Aconsejar inicialmente medidas no farmacológicas
• Advertir los efectos secundarios
• Dar opciones de refuerzo
• Los analgésicos son eficaces desde la primera toma y su toxicidad
suele ser proporcional a la duración del tratamiento
• La medicación debe titularse (aumentar)
• Combinar medicamentos con tratamiento no farmacológico
• Valorar la eficacia analgésica en cuanto a la intensidad del dolor, es
importante considerar su acción
FARMACOS PARA EL MANEJO DEL
DOLOR
Pueden utilizarse por vía sistémica o por bloqueo nervioso
• Vía sistémica : todas aquellas vías de administración de fármacos que
tras su absorción , llegan al plasma y, por medio de él , se distribuyen
por los tejidos para que, tras alcanzar la concentración adecuada,
interactúen con sus dianas terapéuticas.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL
aquéllas que introducen el fármaco en el organismo gracias a la ruptura de la
barrera mediante un mecanismo que habitualmente es una aguja hueca
Dentro de las vías de administración parenteral se incluyen :
LA VÍA INTRAVENOSA.
LA VÍA INTRAMUSCULAR.
Existen diferentes vías relacionadas con la piel como :
LA VÍA TRANSCUTÁNEA O TRANSDÉRMICA.
LA VÍA SUBCUTÁNEA.
• EN RELACIÓN A LAS MUCOSAS
Existen diferentes vías relacionadas con las mucosas como:
1) LA VÍA SUBLINGUAL.
2) LA VÍA TRANSMUCOSA ORAL.
3) LA VÍA INTRANASAL.
4) LA VÍA RECTAL.
5) LA VÍA PULMONAR.
VIA INTRAVENOSA
• Elimina la variabilidad de la absorción de las sustancias, los picos
plasmáticos y el tiempo necesario para alcanzar concentraciones
plasmáticas terapéuticas.
• Rapidez de instauración de la analgesia. Suele iniciarse a los 1-3
minutos y alcanza el máximo a los 15 minutos.
• Produce una analgesia superior con dosis inferiores a otras vías
sistémicas.
• Permite reducir los efectos irritantes y administrar grandes
volúmenes.
INCONVENIENTES ASOCIADOS A LA UTILIZACIÓN DE
LA VÍA INTRAVENOSA
• Requiere la presencia de un catéter intravenoso Requiere una
cualificación del personal que lo maneje y una monitorización
adecuada
• Duración relativamente corta de la analgesia. Ello implica
administrar bolos repetidos para mantener los niveles
terapeúticos estables o mantener una infusión.
• Mayor incidencia de efectos secundarios
• Las posibilidades de administración de la analgesia intravenosa
incluyen bolos, infusión continua, PCA (analgesia controlada
por el paciente).
VIA INTRAMUSCULAR
• la vía intramuscular es una vía muy utilizada en el alivio del dolor
agudo
• Ventajas
• Rapidez de instauración de la analgesia. con respecto a la vía
oral
• Puede ser útil para pacientes que no toleren la vía oral
INCONVENIENTES ASOCIADOS A LA
UTILIZACIÓN DE LA VÍA INTRAMUSCULAR
• El depósito de una cantidad de líquido en el espacio intersticial
provoca en sí mismo dolor, tanto mayor cuanto mayor sea el
volumen depositado.
• Absorción impredecible .
• La duración del efecto del fármaco utilizado por vía intramuscular
suele ser menor que cuando se utiliza la vía oral
• aversión de los pacientes
• Producción de quistes y hematomas
• Posibilidad de lesión nerviosa
• Posibilidad de abscesos
VIA TRANSDÉRMICA
• En esta vía relacionada con la piel el fármaco se deposita sobre la
piel, concretamente la capa dérmica, para que acceda a la
circulación sistémica a través de los capilares sanguíneos que
están bajo la piel.
• Las sustancias que se emplean buscan un efecto analgésico
producido a distancia mediante un sistema con membrana
controladora. Si el efecto que buscamos es producir un efecto
analgésico en el sitio de aplicación es interesante redirigir nuestra
consulta al artículo de analgesia vía tópica
VENTAJAS DE LA VÍA
TRANSDÉRMICA
• Rápida absorción sistémica
• Evita el primer paso hepático.
• Evita las fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas.
• Duración de acción prolongada.
• Indolora por lo que aumenta la aceptación y el cumplimiento del
tratamiento y mejora el resultado analgésico.
• Disminución de la secuencia de administración. La duración de los
parches permite una liberación continuada similar a una perfusión
endovenosa y los niveles plasmáticos se mantienen constantes sin
la aparición de picos.
INCONVENIENTES ASOCIADOS A LA
UTILIZACIÓN DE LA VÍA TRANSDÉRMICA
• Los fármacos necesitan tener características adecuadas para ser incorporados
a los sistemas transdérmicos.
• Tiempo de latencia relativamente largo.
• Dificultad en la titulación de la dosis.
• Lentitud de reversión de efectos secundarios
• Reacciones irritativas o alérgicas en el lugar de aplicación.
• Vía de administración costosa
VIA SUBCUTANEA
• En esta vía relacionada con la piel la aguja atraviesa la piel
buscando depositar el fármaco a nivel subdérmico, de donde es
absorbido e incorporado a la circulación sistémica .
• Las sustancias que se emplean buscan un efecto analgésico
producido a distancia.
Ventajas
• Evita el primer paso hepático.
• Evita las fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas.
• Duración de acción prolongada.
• Es menos dolorosa que la vía intramuscular.
INCONVENIENTES ASOCIADOS A LA UTILIZACIÓN
DE LA VÍA SUBCUTÁNEA
• Absorción dependiente de múltiples factores
• Fluctuacines del nivel de analgesia obtenido.
• Dificultad de ajuste de dosificación por el retraso en
el inicio de la acción.
• No es posible administrar volúmenes mayores a 2
ml/h.
• Administración dolorosa.
VIA SUBLINGUAL
• En esta vía relacionada con las mucosas la absorción se produce en los
capilares de la cara inferior de la lengua y una vez pasa el fármaco a sangre se
incorpora a la circulación sistémica
• Las sustancias que se emplean buscan un efecto analgésico producido a
distancia mediante un sistema con membrana controladora.
VENTAJAS ASOCIADAS A LA UTILIZACIÓN DE LA
VÍA SUBLINGUAL
• Técnica no invasiva
• Permite la incorporación directa del fármaco al torrente
circulatorio
• Evita el tránsito por el tracto gastrointestinal inferior y el
sistema portal
• Rápida instalación del efecto (latencia rápida),
• Buena tolerancia
DESVENTAJAS
• Área de absorción pequeña (+/- 200 cm2)
VIA OSEA
• La vía intraósea es un acceso vascular de urgencia para la infusión de
fármacos y líquidos.Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad
medular de los huesos largos está ocupado por una rica red de capilares
sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa
ni siquiera en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la
circulación general con una rapidez similar a como lo harían por
cualquier otra vena periférica
• Las sustancias que se emplean buscan un efecto analgésico producido a
distancia.
VENTAJAS ASOCIADAS A LA
UTILIZACIÓN DE LA VÍA INTRAÓSEA
• Ventajas
• Evita el primer paso hepático.
• Acceso seguro , rápido y eficaz.
• Permite la entrada de todo tipo de sustancias y fluidoterapia comparables a la
vía intravenosa
• Desvantajas
Extravasación cutánea por mala colocación del trócar
• Osteomielitis
• Fractura con peligro de embolia grasa
BLOQUEOS NERVIOSOS
Técnicas utilizadas para administrar fármacos analgésicos con el fin de
suprimir la transmisión nociceptiva mediante el bloqueo de la
conducción y / o generación del impulso nervioso en cualquier lugar
del sistema nervioso cuando se administran a concentraciones
suficientes
VENTAJAS DE LOS BLOQUEOS
NERVIOSOS
• Interrupción de los impulsos dolorosos , impidiendo su llegada a los
centros receptores del SNC.
• El tratamiento se limita a una porción restringida del organismo
donde se localiza la zona dolorosa
• Se necesita poco material , aunque no exime de la necesidad de
tener los medios de reanimación habituales en la práctica anestésica
y el conocimiento de las posibles complicaciones , para reconocerlas
y tratarlas con la rapidez que requieren.
• Mínima dosis del fármaco utilizado , con disminución de efectos
secundarios
• Potencia el efecto de los analgésicos
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO
• La elección de los fármacos analgésicos y las vías de administración para el
manejo del dolor agudo están condicionados por la situación clínica del
paciente, intensidad y origen del dolor.
• Hay que titular la dosis.
• La medicación analgésica debe ser pautada (y no "si dolor"). Si la
analgesia es insuficiente, es preferible reducir el intervalo entre las
dosis que admitir dosis mayores.
• Se debe proveer la analgesia durante al menos 72 horas ya que las
complicaciones se presentan durante ese tiempo.
• Debe evitarse la asociación de dos analgésicos del mismo grupo,
puesto que se aumentan los efectos secundarios sin conseguir una
mayor analgesia.
FARMACOS UTILIZADOS PARA EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Y
CRÓNICO
• Los fármacos analgésicos que suelen emplearse para el control del
dolor son :
• los AINES
• el Paracetamol
• los opioides
• los anestésicos locales
• los antidepresivos
ANALGESIA OBSTÉTRICA
• Conjunto de acciones encaminadas a tener un trabajo de parto
tolerable sin poner en riesgo la vida de la madre y el feto
• Bien manejada puede aliviar el dolor y la ansiedad
ANALGESIA EPIDURAL
SEGMENTARIA
• BLOQUEO DESDE T10 HASTA S 4, DE ACUERDO A LA FASE DEL
TRABAJO DE PARTO
FARMACOS UTILIZADOS
• LIDOCAINA
• BUPIVACAINA
• FENTANIL
COMPLICACIONES
• HIPOTENSIÓN MATERNA
• DEPRESIÓN RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO
MARCO LEGAL
• DECRETO 3616 DEL 10 DE OCTUBRE DEL AÑO 2005. ARTICULO 4
“ Administrar medicamentos según delegación y de acuerdo con las
técnicas establecidas en relación con los principios éticos y legales
vigentes”
LEY 266 DE 1996
LEY 911 2004
SIEMPRE RECORDAR…
• LOS 10 CORRECTOS DE MEDICAMENTOS
• EL CUIDADO HUMANIZADO
• TRABAJO EN EQUIPO