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ANALGESIA SISTÉMICA PARA
EL TRABAJO DE PARTO
Sandra Patricia Diaz
Residente de anestesiología
U de A
HISTORIA
• 1847 James Young Simpson evaluó
las propiedades del cloroformo.
• 1853comunico su experiencia con la
sociedad medico-Qx Edimburgo
hereje.
• “Anestesia de la reina”
punto de partida analgesia y
anestesia obstétrica
J. Simpson
HISTORIA
1902 Von Steinbuchel
sueño crepuscular (Morfina + escopolamina )
1921 Hamblen y Hamlin usaron barbituricos
junto con escopolamina, sulfato Mg++ y
paraldehido por vía IV y rectal
Existencia y severidad del dolor
 DICK
– READ: el trabajo de parto es un
proceso natural no considerado doloroso
por la mujeres en las culturas primitivas
Childbirth without fear: the principles and practice of natural childbirth.
New York,Harper,1953
CONSECUENCIAS
DEL TRABAJO DE PARTO

Madre:
 Stress → aumento del consumo de O2 ,
 Liberación de catecolaminas= ↑ PA,
 ↓ perfusión uteroplacentaria
 Hiperventilación + alcalosis respiratoria.

Feto:
 Alteración de FCF
 Depresión neonatal, APGAR bajo
 Acidosis metabólica
Am J Obstet Gynecol 1983; 147:13-5
ANALGESIA EPIDURAL
• Efectivo alivio del dolor
con pocos EA neonato.
• “GOLD ESTÁNDAR”.
• Técnica más
comúnmente utilizada
en todo el mundo
Rev Bras Anestesiol 2010;60(3): 334-346
Seguridad y éxito
ANALGESIA EPIDURAL
Encuesta a 1000 mujeres que tuvieron parto vaginal
que eligieron una variedad de técnicas analgésicas
para T de P:
Alivio del dolor y satisfacción con la experiencia del
parto fue mayor en ptes con analgesia epidural
Obstet Gynecol 1995;86:783-9
Analgesia neuroaxial ha mostrado puntajes de
dolor menores y mayor satisfacción de los
European Journal of Obstetrics &
pacientes
Gynecology
and Reproductive Biology, 30 (1989) 27-333
No se puede abordar el neuroeje:
Paciente que no coopera o rechaza
procedimiento
Aumento PIC
Infección en área de punción
Trastorno de la coagulación
Hipovolemia o sepsis materna
Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. ( 1993 ) 49 : 147 -153.
QUE ALTERNATIVAS
OFRECER A LA ANALGESIA
EPIDURAL?
ANALGESIA SISTÉMICA
 Características ideales:
1.Seguridad materna y fetal
2.Fácil administración
3.Efecto rápido y predecible, Poco efecto
acumulativo y rápida eliminación
4.Evitar bloqueo motor y permitir deambulación
4.No interfiera con el T de P
5.Mínimo efecto depresor sobre el feto
6.Facilitar suplementos analgésicos sin necesidad de
procedimientos invasivos adicionales
Clin Obstet Gynecol.2003 sep;46(3): 616 - 22
OPCIONES PARA LA ANALGESIA
SISTÉMICA PARENTERAL
Opioides
Bolos IV intermitentes
PCA
Barbituricos
Benzodiazepinas
ketamina
Sedación y
depresión neonatal
ANALGESIA SISTÉMICA
Analgesia con opioides Parenteral :
• Meperidina
• Tramadol.
• Remifentanil.
opioides
Meperidina
Uso común
Preocupación: EA
maternos-fetales-neonatales
 variabilidad FCF
T1/2 neonatal 18 a 23 h
Normeperidina (T1/2 60h)
Curr Opin Anaesthesiol, 2007; 20:181-185.
MEPERIDINA
84 maternas en T de P
Aleatorizadas 2 grupos : Meperidina Vs SSN
Alivio del dolor solo 23% ptes del gpo Meperidina y
mayor % de efectos adversos.
MEPERIDINA
RCT, doble ciego
Aleatorización : 9 mujeres Remifentanil 0,5 ug/k IV bloqueo 2 ”
8 mujeres Meperidina 10mg bloqueo 5 ”
Terminación del estudio por
Apgar gpo Meperidina
Menores VAS en el gpo Remifentanil
TRAMADOL
•
•
•
•
•
Opioide sintético débil
Potencia 10% de la Morfina
Comienzo de la analgesia 10 minutos
Duración analgesia 2 horas
Vida media eliminación 6 horas
TRAMADOL
59 MATERNAS EN T de P
GRUPOS: 1.MEPERIDINA 100 MG IM
2. TRAMADOL l 100 mg IM
RESULTADOS: MENORES PUNTAJES DE DOLOR GPO MEPERIDINA
INCIDENCIA MAYOR DE N y V EN EL GPO TRAMADOL Y
> # RN REQUIRIERON O2 POR SDR E HIPOXEMIA
CONCLUSIÓN: MEPERIDINA MEJOR ALTERNATIVA QUE EL TRAMADOL EN
ANALGESIA OBSTETRICA CON UN MEJOR PERFIL DE EA
PCA IV REMIFENTANIL




Rápido inicio (sangre:cerebro 1,2 a 1,4 min)
Acción ultracorta
Vida ½ sensible al contexto : 3 min
Rápido aclaramiento 40 mL/K/M
(en embarazo 2 veces mayor)
 Transferencia placentaria: rápido metabolismo
redistribución o ambos
relación VU/AM : 0,88
relación AU/VU : 0,29
- Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: 176
- Anesth Analg 2006; 102 (1): 333
- Volikas. InterJof ObstAnesth 2001; 10: 86
PCA IV REMIFENTANIL
 Efectos adversos:
 Nauseas y vómito
 Prurito
 Sedación : leve y raramente ≈ apnea
 Depresión respiratoria : transitoria y corregido
fácilmente con O2 suplementario
 Apgar y Ph sanguineo cordon umbilical normales
- Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: 176
- Anesth Analg 2006; 102 (1): 333
- Volikas. InterJof ObstAnesth 2001; 10: 86
Remifentanil : Fármaco ideal para analgesia IV PCA
Remifentanil
≈
Proporciona un satisfactorio alivio del dolor
del T de P como la analgesia epidural ?
Puntajes del VAS para el dolor del T de P antes y después del inicio de
Analgesia epidural o PCA Remifentanil
International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 17; 339-41
¿Que puntuación de dolor le parece
aceptable durante el T de P ?
30 Mujeres en T de P
Rango 0 – 7
Media 4
Volmanen P, Alahuhta S.International Journal of Obstetric Anesthesia (2004) 13, 1–4
Datos publicados de la eficacia
PCA Remifentanil en T de P
Tasa promedio de conversión a
analgesia regional : +/- 10%
• Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 249–255
52 maternas en T de P
Se aleatorizaron : * PCA IV Remifentanil bolo 0,1 ug/k intervalo 1” dosis escalonada
* epidural Levobupivacaina 0,625 mg/mL + Fentanil 2 ug/mL
Resultados: puntajes ½ dolor 7,3( Remi) Vs 5,2 (epidural)
½ puntajes alivio del dolor 2,5 Vs 2,8
sedación y < SATO2 más FR Remifentanil
∆ trazado FCF igual en ambos gpos
Conclusión : en términos de puntajes de dolor , epidural superior al remi IV
No ≠ puntajes de alivio del dolor entre los 2 tratamientos
Remifentanil
Como utilizarlo?
 Dosis
 Régimen de administración
Solo bolos
Infusión basal + bolos
• Conclusión
60 pte T de: P , ASA I-II
Remifentanil dosis demanda 15 ug
• eTodas
recibían
:
dosis
carga
20
ug
IV
/dosis
infusión continua 0,15 ug/k/m
demanda
15 ug
IV intervalo
5 min
es
un regímen
efectivo
para PCA
en T de P
• Gpo r (n: 30) : infusión basal 0,1 ug/k/m
• Gpo R (n: 30): infusión basal 0,15 ug/k/m
• Resultados : puntajes VAS gpo R
Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(18):3089-3096
17 maternas en T de P
Dosis efectiva media 0,4 ug/kg (rango 0,2 – 0,8 ug/kg)
VAS 3 - 5
EA observados: desaturación O2 – sedación y variabilidad FCF
Remifentanil PCIA 40 mcg con bloqueo 2 ” Vs Meperidina 15 mg con bloqueo 10 ”
VAS similar en ambos (6.4 y 6.9) y SATO2 materno
Puntajes de satisfacción Remifentanil fueron mayores
Calificaciones de capacidad adaptativa y neurológica > remifentanil
Protocolo clínica del prado
•
•
•
•
•
•
HC – EF-evaluación exámenes laboratorio
Consentimiento informado
Monitoria
Explicar al pte forma de utilización PCA
Infusión continua 0,08 hasta 0,15 ug/kg/m
Asociado a bolos 0,5 ug hasta 1 ug/kg,
intervalo de bloqueo 5 min
• Infusión se suspende 5 min antes nacimiento
MONITORIA
PANI
-Administración
SATO2
EKG
por un acceso venosos exclusivo
-Cuidado por enfermería 1:1
Monitoreo
FCF




Agonista alfa -2 selectivo.
Propiedades : sedantes / ansiolisis / analgesia.
Pocos efectos hemodinámicos y depresión
respiratoria.
Transferencia placentaria mínima
Anesth Analg 2000; 90:699–705.Pain 1991; 46:281–285
Eur J Anaesthesia 2009 Jan;26(1):86-7.
Pte 37 años, embarazo 38 semanas
hopsitalizada Dx SHAE moderado /DMG
Inducción T de P con PGE2
Contracciones c/3-5 min , VAS 6-7
No se rehúsa analgesia epidural
Dexmedetomidina 0,2 mg/k/h
con
0,1 mg/k/h c/30 ” (MAX : 0,5 mg/k/h)
VAS 0-3
RSS 2-3 , FC y FR normal
luego 3h = cesárea BAG RN apgar 8-9
Int J Obstet Anesth.2009 Jul;18(3):258-61.
Pte de 31 años,G2P0
Inducción electiva 40 semanas
AP: RGE – obesidad mórbida –hria tabaquismo pesado
Espina bifida oculta con medula espinal anclada L5- S1
CONCLUSIONES

El dolor generado por el T de P, es uno de los dolores
más intensos experimentados por una mujer.

La analgesia epidural es el método más seguro y
efectivo.

Existen contraindicaciones para la epidural
tener conocimiento y estar familiarizado
con otras alternativas
CONCLUSIONES
 La
PCA con REMIFENTANIL ofrece una
razonable alternativa a las técnicas
neuroaxiales.
 La
Dexmedetomedina puede ser un
medicamento valioso como coadyuvante PCIA
Gracias