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LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES ANALGESIA SISTEMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO INTRODUCCION Aunque la analgesia neuroaxial es el ¨gold standard´ la analgesia sistemica es util cuando esta esta contraindicada o no hay disponibilidad de anestesiologia Menor efectividad, control de dolor de forma leve a moderada ANALGESIA IDEAL Excelente analgesia Inocuo para la madre y el feto Efecto predecible y constante Reversible Bajo control materno No alterar trabajo de parto Facil administracion Economico y disponible CONTRAINDICACIONES ANALGESIA NEUROAXIAL Negativa del paciente o incapacidad para cooperar PIC elevada Infeccion en sitio de puncion Coagulopatia franca Hipovolemia materna no corregida Personal no entrenado OPIODES PARENTERALES Analgesicos sistemicos mas usados para t. de parto Analgesia no completa Efectos adversos maternos y neonatales Superioridad de unos? Alta solubilidad y bajo peso molecular Metabolismo y eliminacion mas lento en los neonatos (BHE inmadura) ↓ variabilidad FCF La probabilidad de depresion respiratoria depende de la dosis y momento de aplicación Cambios comportamentales pueden persistir por dias Comunmente empleados: meperidina, morfina, alfentanilo, sulfentanilo y remifentanilo RECOMENDACIONES PARA EL USO DE OPIODES Monitoreo ASA basico Acceso venoso Profilaxis broncoaspiracion Evaluacion clinica seriada Naloxona disponible Equipo de reanimacion Comentar a pediatra uso de opiodes MEPERIDINA Mas usado en el mundo en analgesia IV en trabajo de parto Dosis: 25 mg IV/ 50 mg IM Inicio: 5-10 min IV/ 40-45 min IM Duracion: 3-4 horas Feto: 90 seg en circulacion, duracion 13-26 horas Maxima captacion fetal 2-3 horas. MEPERIDINA Normeperidina vida media neonatal 62 horas Disminuye variabilidad fetal en 25-40 min y dura 1 hora Alivio del dolor 25-75% de las pctes Idealmente parto en menos de 1 hora o mas de 4 horas. TRAMADOL Opiode sintetico con baja afinidad por receptor u Efectos GABA, adrenergicos y serotoninergicos No depresion respiratorio significativa Metabolizado completamente por higado neonatal Pocas complicaciones neonatales TRAMADOL Dosis: 100 mg IV Inicio: 10 min Duracion: 2 h Vida media eliminacion: 6h Matabolito activo: eliminacion 9 h TRAMADOL Hígado neonatal es capaz de metabolizar completamente el tramadol Vida media de eliminación de su metabolismo activo es de 85 hr xq requiere eliminación renal No >es complicaciones neonatales MORFINA Buena analgesia a expensas de gran sedación materna y depresión neonatal Actualmente se usa muy poco IM: IV: 5 – 10 mg Inicio de acción: 20 – 40 min 2 – 5 mg Inicio de acción: 3 – 5 min Duración de la acción 3 – 4 hr MORFINA Vida media de eliminación mas prolongada en neonatos ↓ variabilidad de FCF. Morfina > depresión respiratoria en el neonato q la meperidina. FENTANILO Dosis 25-50 mcg IV Inicio: 3-4 min Duracion: 30-60 min Bolos vs infusion mas bolo ↓ variabilidad FCF REMIFENTANILO Agonista u Inicio: 1 min Metabolismo: estereasas plasmaticas Opiode ideal? Uso en infusion mas bolos controlados por la paciente Dosis: infusion 0.05 mcg/Kg/mto, bolos 0.20.6 mcg/Kg PCA OPIODES Ventajas Mejor control del dolor con dosis menores Menores efectos secundarios Menos transferencia placentaria Mayor satisfaccion de la paciente Limitaciones: Dolor en TP es fluctuante Riesgos fetales no claros disponibilidad Anesth Analg 2009;109:1925–9 [ ] plasmáticas inferiores a no embarazadas Rápidamente metabolizado Rápidamente depurado Vida media independiente de tiempo de infusión Rápidamente metabolizada en el feto. Analgesia efectiva Conversión a epidural 10% Clave Dosis Forma de administración Relación con la contracción Desenlaces materno/fetales aceptables Anesth Analg 2005;100:233–8 Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:270–274 Analgesia obstétrica OPIOIDES REMIFENTANILO Volikas comparó PCA remifentanilo usando bolos 0.5mcg/kg y intervalo 5 min con PCA meperidina dosis de 10mg en intervalos de 10 min. OPIOIDES REMIFENTANILO APARENTEMENTE LA INFUSIÓN BASAL + BOLOS, TIENE VENTAJAS PARA DISMINUIR EL DOLOR INFUSIÓN 0.025 - 0.05Mcg/kg/min + bolo 0.25 – 0.5mcg/kg cada 2 - 5 minutos. CUANDO SE COMPARO CON MEPERIDINA FUE MAS ALTA LA SATISFACCIÓN GRUPO DE REMIFENTANILO. 10% NO ALIVIO DEL DOLOR Anesth Analg 2009;109:1925–9) Curr Opin Anaesthesiol 20:181–185. 2007 159 Embarazadas 52 Remifentanilo: 53 Meperidina: Dosis Carga: 40mcg 40 mcg bolo cada 2 min Dosis carga: 49.5 mg Bolos: 5mg cada 10 min 54 Fentanilo: Dosis carga: 50mcg Bolo 20mcg cada 5 min. EVALUARON: •Scores Dolor, Score sedación. •Descenlace fetal: Apgar, gases arteriales cordón, Score capacidad adaptativa y neurológica RESULTADOS: 1. Los scores de dolor disminuyeron en los 3 grupos. 2. PCA Remi fue asociada a mayor disminución de score de dolor. 3. Más embarazadas se cambiaron de meperidina a epidural. 4. Mayor desaturación con Remi y Fentanilo (SatO2 < 95%). 5. No hubo diferencias estadísticamente significativa en descelace fetal entre los 3 grupos. EFECTOS NEONATALES EFECTOS MATERNOS Los estudios no han mostrado Desaturación : Transitoria o bajos Score Apgar, ni necesidad de corregida con disminución de la naloxona neonatal. dosis de bolo o con O2 por canula. Nausea, vómito, prurito y sedación. Menor proporción que otros opioides Buena adaptación neonatal. Puede haber algo de disminución de la variabilidad de la FCF. VIGILANCIA ESTRECHA GUÍAS PARA USO DE REMIFENTANILO Anesth Analg 2009;109:1925–9) DEXMEDETOMIDINA Agonista α2 α2/α1 afinidad por α2 de 1620 veces Vida media eliminación:2 horas Distribución: 6 min. Unión a proteínas plasmáticas del 94%. Metabolismo hepático. Depuración renal 95%. DEXMEDETOMIDINA Dexmedetomidina pasa con menos facilidad que la clonidina a la circulación fetal, por sus propiedades lipófilas . Sedación ligera y la estabilidad Hemodinámica. Riesgo mínimo de depresión respiratoria. DEXMEDETOMIDINA Dosificación: IM: 1-2 µg / Kg sin dosis de carga. IV: Dosis de carga: 1-2 µg / Kg o 0.6 µg / Kg / hora por 10 minutos. Mantenimiento: 0.2 a 0.7 µg / Kg / hora. DEXMEDETOMIDINA Aunque la dexmedetomidina no ha sido aprobado para su uso IV en embarazo, Se informa que se ha utilizado embarazadas sometidas a cirugía no obstétrica. Disminución de la dosis total de opioides, estabilidad hemodinámica y mantiene la homeostasis materna y el flujo sanguíneo uteroplacentaria. El uso de dexmedetomidina fue éxitoso como adyuvante de la PCA con opioide pues disminuyo score de dolor. Disminuye dosis de opioide anestesia general, promueve estabilidad hemodinamica, mantiene homeostasis materna, y preserva el flujo uteroplacentario Agente adicional para el manejo del dolor Infusión a dosis bajas produce una adecuada sedación con estabilidad hemodinámica y riesgo mínimo de depresión respiratoria. Sinergismo con opioides Efectos sobre el útero y neonato No aprobada en embarazo Reportes en maternas para cirugía no obstétrica Disminuye requerimientos de opiodes. Estabilidad hemodinámica. In vitro: poca transferencia al feto Niveles de sedación adecuados Ventajas en paciente con preeclampsia
