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ANALGESIA
CONTROLADA POR EL
PACIENTE (PCA)
Eliana Castañeda Marín
Residente de anestesiología y
reanimación
UdeA
Definición
• Concepto amplio
• No limitado a bombas de PCA
• No limitado a un analgésico
particular
• No limitado a una vía
Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
HISTORIA
• Manejo inicial de dolor vía IM
• Roe 1963: opioides IV
• Sechzer pionero de la PCA
Demanda por enfermera y luego
por máquina
• Primeros modelos: DEMAND
DROPMASTER, DEMANALG
• 1976: Primera bomba en el
mercado CARDIFF PALLIATOR
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Principio farmacológico
MEAC
Puntaje de dolor
MCP
Patient-Controlled Analgesia.
Grass, Jeffrey;
Anesthesia & Analgesia. 101(5S) Supplement:S44-S61, 2005.
Principio farmacológico
PCA
Sedación
Dosis IM
convencional
Analgesia
Concentración
efectiva
mínima
Dolor
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Modos
•
•
•
•
Dosis por demanda
Infusión basal + dosis por demanda
Infusión por demanda
Infusión preprogramada variable +
dosis por demanda
• Dosis demanda más infusión con
retroalimentación
Parámetros PCA
Dosis de
Carga
Dosis Bolo
Dosis límite
Infusión Basal
Intervalo de
bloqueo
Dosis de carga
o Se usa para titular
o Dosis inicial de analgésico
necesaria para establecer
analgesia
o Gran variación interindividual
o No influencia consumo
posterior de analgésicos
Dosis Bolo
o Cantidad administrada cuando el
paciente presiona el botón
o Óptima: Analgesia satisfactoria
sin efectos adversos excesivos
o Puede ser ajustada
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
Intervalo de bloqueo
Depende de: tipo de fármaco, ruta de
administración, tamaño de dosis bolo
5-10 min
Dosis
Dosis
adicional
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Dosis límite
Máximo número de dosis en tiempo dado
No evidencia de mejoría seguridad
Infusión basal
o Infusión constante
o No mejoría control analgésico
o Útil en pacientes consumidores de opioides
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Relación demanda /entrega
• Indicador de adecuada analgesia
• Relación 3:1 programación inadecuada o mala
utilización del paciente
Demandadas
Entregadas
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
Fármacos
Opioide Dosis bolo
Morfina
Hidromorfona
Fentanil
Sufentanil
Meperidina
Tramadol
1-2 mg
0.2-0.4 mg
20-50 µg
4-6 µg
10-20 mg
10-20 mg
Intervalo
bloqueo
(min)
Infusión
continua
6-10
6-10
5-10
5-10
6-10
6-10
0-2 mg/h
0-0.4 mg/h
0-60 µg/h
0-8 µg/h
0-20 mg/h
0-20 mg/h
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Fármacos
MORFINA
•
•
•
•
•
Opioide de elección
Agonista µ
Metabolito activo por glucuronidación
Eliminación renal
No usar si creatinina mayor de 2
FENTANILO
• Vida media más corta
• Pico de acción mas rápido
• Falla renal
MEPERIDINA
• Metabolito activo: normeperidina
• Neurotóxico
• No en Falla renal o en convulsiones
TRAMADOL
• Dosis techo
• Más nauseas y vómito
• Efecto opioide y no opioide
HIDROMORFONA
• 5 a 6 veces más potente
• No tiene eliminación renal
• IRC, intolerancia a morfina
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
Inicio de PCA
Algoritmo
Dosis: Morfina 1 mg o
hidromorfona 0,2 mg
o Fentanyl 25-30 µg
Bloqueo: 6-8 min
Sin infusión basal
Sin límite en 4h
Inadecuado control
del dolor
Recibe 2-3
demandas por hora?
Sí
Agregar adyuvantes no
opioides (AINEs, técnica
regional)
Continuar igual
régimen
No
Sedado?
Sí
Mejoría
satisfactoria
Reeducar el
paciente
No
Administrar bolo y aumentar
dosis bolo a 1,5-2 mg
En el paciente consumidor
crónico, y cuando hay tolerancia
usar infusión basal
Control adecuado
del dolor
Control inadecuado del
dolor
Bolo e infusión
basal a 1 mg/h
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Problemas con la PCA
Errores de programación
frecuentes:
Los más
 Sedación excesiva
 Depresión respiratoria
 Inadecuado control del dolor
Drugs 2006;66:2321–37
Problemas con la PCA
El paciente
Entrenamiento
Disminución movilidad
Problemas con la ruta específica
Drugs 2006;66:2321–37
Efectos secundarios
Todos los opiodes los producen, pero hay variación
interindividual
Current and Developing Methods of Patient-Controlled
Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Seguridad de la PCA
Depresión respiratoria
• Epidural 0.4 %
• IM 0.9 %
• Infusiones continuas IV
mayor de 30 % en
algunas series y no
ofrece ventajas
• PCA sola 0.25 %
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Factores que influyen en
la eficacia de la PCA
• Edad
• Género
• Peso
• Uso crónico de opioides: Mayor
consumo
• Factores psicológicos
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
Pacientes no candidatos a PCA
Rechazo
de la
técnica
No
entendimiento
del concepto
PCA
Efectos adversos
severos
opioides/alergia
Niños
menores
de 5 años
Retraso
mental
Alteración
conciencia
Pacientes especiales
Pacientes
obesos
Apnea obstructiva
del sueño
Tolerancia a
los opioides
Ancianos
Beneficios de la PCA
• Efectividad
• Menor consumo de opioides
Mejor
analgesiay efectos adversos
• Seguridad
• Costoefectividad
Mayor
satisfacción del paciente
• Satisfacción
• Estancia hospitalaria
• Complicaciones pulmonares
Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia,
Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
Estrategias para mejorar la
efectividad
• No usar como única técnica
• Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas
Combinación con :
Lidocaína: No beneficio
Ketamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min.
Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra
opioides
Cirugía torácica beneficio claro:
mejor analgesia, ahorrador de
opioides
Br J Anaesth 2010; 104: 401–6
55 estudios
2023 pacientes con PCA-1838
control
Mejor control del dolor,
mayor satisfacción
Mayor consumo de opioides,
mayor prurito
The Cochrane Library 2011, Issue 3
Rutas de administración
•
•
•
•
•
Intravenosa
Epidural
Subcutánea
Oral
Transdérmica
Current and Developing Methods of Patient-Controlled
Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Epidural
• La otra ruta más estudiada
• Mezclas con opioides a
concentraciones similares a
las de infusión continua
• Bolos de 2-4 ml, bloqueo de
10-20 minutos, infusión
continua de 3-10 ml/hora
• Más satisfacción
• Menos intervención
CONCLUSIONES
• Método que ofrece mayor satisfacción por su
inherente sensación de control.
• PCA IV es una técnica que debe combinarse con
otros analgésicos, en el contexto de analgesia
multimodal.
• PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero
concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.
Gracias