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¿EXISTE EL BIOFILM DESPUÉS
DE CIRUGÍA CARDÍACA?
ACTUALIZACIÓN DE ANTIBIOTERAPIA
CRISTINA LÓPEZ FORTE
SECCIÓN ANESTESIA CARDÍACA
COMUNIDAD VALENCIANA
HCUV
BIOFILMS O BIOPELÍCULAS
• Suponen un caso particular de
contaminación biológica
• Están constituidos por agrupaciones de
bacterias adheridas entre sí y a una
superficie
• Estas bacterias están embebidas en una
matriz gelatinosa y adhesiva, de
naturaleza polimérica, sintetizada por
ellas mismas
COMPOSICIÓN
• Agua
• Agregados de bacterias
• Matriz extracelular de sustancias
poliméricas (75-90%)
- formada por polisacáridos, proteínas,
lípidos, minerales y ADN bacteriano
FORMACIÓN: FACTORES IMPLICADOS
• Bacteria:
– Flagelos/fimbria/pili
– Polisacáridos en superficie
– Quorum sensing (moléculas señal de bajo Pm)
• Superficie:
– Rugosidad
– Hidrofobicidad
– Energía libre superficial
– Resistencia
• Medio
– Nutrientes
– pH
– Temperatura
1. Contacto y anclaje de las bacterias a la superficie
2. Formación de microcolonias
3. Comunicación entre moléculas y producción de la
matriz
4. Maduración del biofilm
IMPORTANCIA DEL BIOFILM
 Causa frecuente de infección de material
médico:
- endocarditis
- bacteriemia asociada a catéter
- SSTI/ mediastinitis
- infección cable marcapasos/DAI
 No penetrancia antibióticos
 No penetrancia anticuerpos y
complemento
ROUGHNESS
VALVE
SURFACE FREE ENERGY
BACTERIAL
ADHESIÓN
TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR
S. AUREUS ….
es fundamental
•
•
•
•
Drenaje colección purulenta
Desbridamiento tejido necrótico
Retirada material extraño
Inicio PRECOZ antibioterapia
 BACTERIEMIA:
• Asociada a catéter:
- CMI < 1 mg/L: Vanco 30 mg/kg/d
- CMI > 1 mg/L: Daptomicina 6 mg/kg/d
Linezolid 600 mg/12 h
• Persistente (> 72 h):
Daptomicina AD
Origen bacteriemia
Localización embolismos sépticos
Linezolid
 ENDOCARDITIS:
• Derecha:
- CMI < 1 mg/L: Vanco 30 mg/kg/d
- CMI > 1 mg/L: Daptomicina 10 mg/kg/d
• Izquierda: Vanco + Rifampicina + Gentamicina
VANCOMICINA: inconvenientes
Actividad bactericida tiempo-dependiente frente
CGP
 Carácter hidrofílico y elevado Pm enlentece difusión
a través de estructuras dotadas de uniones estancas
intercelulares: baja actividad en biopelículas
CMI 2 mg/L , se requieren dosis nefrotóxicas para
alcanzar ABC24h / CMI > 400 mg.h/L
Fenómenos de resistencia:
- VISA
- hVISA
Fenómenos de tolerancia
Efecto inóculo significativo
Ante estos inconvenientes…
 Aumento dosis
 Asociación con otros ATB
 Cambio Antibiótico
Soriano et el. Clinical Infectious Desease, 2008; 46: 193-200
CONCENTRACIÓN MÍNIMA
INHIBITORIA no se corresponde
necesariamente con capacidad del
antibiótico de…
•
•
•
•
Evitar producción toxinas
Eliminar bacterias intracelulares
Eliminar población biopelículas
Evitar selección cepas mutantes
PARAMETRO PK/PD
AUC
24horas
/ MIC ratio > 400
Mejor predictor de la actividad contra S. aureus
CMI 2 mg/L , se requieren dosis nefrotóxicas para alcanzar
ABC24h / CMI > 400 mg.h/L
Asociación a otros ATB
• RIFAMPICINA:
- actúa en fase estacionaria
- resultados favorables con Quinolonas
- estudios in vivo/in vitro Vanco + Rifampicina:
no han demostrado beneficios
• GENTAMICINA:
- sinergia
- no descenso mortalidad en endocarditis
- aumento nefrotoxicidad
Daptomicina parece ser una
buena alternativa
Estructura cíclica de 13 Aa:
- centro hidrofílico
- extremo lipofílico
• Estructura química diferente
MDA
diferente
- evita resistencias cruzadas
- determina acción bactericida rápida
(dosis-dependiente)
- actúa en fase crecimiento y fase
estacionaria (biofilm)
- mínima respuesta inflamatoria e
inmunitaria
- sinergismos con otros ATB
- no fenómenos de tolerancia
EXTREMO LIPOFíLICO
DAPTOMICINA
Despolarización de la membrana
Detención de procesos vitales de
la bacteria (sintesis de DNA,
RNA, proteínas)
Ca2+
K+
Muerte celular sin lisis
K+
Ca2+
K+
K+
Ca2+
CANALES IONICOS
TRANSPORTE PASIVO DE POTASIO
K+
POLIMERIZACION
POLIMERIZACION
DAPTOMICINA: PARAMETROS PK/PD
AUC 24horas / MIC ratio > 600
REACCIONES ADVERSAS
• Niveles elevados de creatin-fosfokinasa (CPK) y
MIOPATIA.
o Se asocia a administración dos veces día.
o Suele aparecer a las 2 semanas
o Resuelve con retiro de daptomicina.
• Se recomienda monitorización semanal de CPK y
suspender tratamiento si
- CPK > 1000 UI con síntomas de miopatía
- CPK > 2000 UI
(6mg/kg)
(1g/12h)
(1g/6h)
After 24h of exposure
After 4 hour daily exposure
Philip S. Stewart et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009, 53(8): 3505
Resistencias a Daptomicina
Mutaciones gen rpoB
yycG
mprF
rpoC
• Aumento carga positiva en superficie
• Aumento grosor pared bacteriana
• Alteraciones fluidez pared bacteriana
ASOCIACIÓN CON CLARITROMICINA
Grupo control
Moxifloxacino
Daptomicina
Moxifloxacino +
Claritromicina
Daptomicina +
Claritromicina
ASOCIACIÓN CON RIFAMPICINA
Grupo control
Vanco + Rifampicina
Daptomicina
Dapto + Rifampicina
Rifampicina y Claritromicina: mala tolerancia
necesidad de nuevas asociaciones
Parra-Ruiz J. et al. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2682-2685
MRSA NK315
Linezolid 600 mg/12h
Daptomicina 10 mg/kg
Dapto + Linezolid
MRSA HUSC18323
Linezolid
Daptomicina
Dapto + Linezolid
MRSA HUSC2465
Linezolid
Daptomicina
Dapto + Linezolid
Miro et al. AAC, 2012; 56 (8): 4511-4515
•
DAP + NAF:
- 7 casos de bacteriemia
persistente MRSA
- DAP 2ª línea
tratamiento
- Desaparición
bacteriemia tras
asociación NAF
Incremento unión a
membrana asociado a
descenso carga neta
positiva
CONCLUSIONES
 La formación de biofilm postcirugía cardíaca es un problema
real, generalmente asociado a la infección por MRSA
 Vancomicina ha sido el antibiótico de elección durante muchos
años para el tratamiento de las infecciones asociadas a MRSA
 El desarrollo de resistencias a Vancomicina nos hace
plantearnos el uso de otras alternativas terapéuticas
 Daptomicina, sola o en asociación, parece ser una buena
alternativa, igual o más eficaz que Vancomicina para el
tratamiento de dichas infecciones