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Causas Enfermedad coronaria HTA Cardiomiopatía: hipertrófica, dilatada, restrictiva, ventriculo derecho arritmogénico Drogas: Antracíclicos Toxicas: Alcohol, cocaína, mercurio, cobalto, arsénico Endocrinas: DM, Hipo/hipertiroidismo, cushing, I adrenal, GH, feocromocitoma Causas Nutricionales: Deficiencia de tiamina. Obesidad. Infiltrativas: Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedad del tejido conectivo Otras: cardiomiopatía periparto, ERCT Clasificación de la AHA Estadio A: Alto riesgo de desarrollar falla cardiaca Estadio B: Enfermedad estructural sin sintomas Estadio C: Ambos Estadio D: Enfermedad avanzada: Síntomas en reposo Estadio funcional ? Generalidades Educación Evitar exceso de líquidos Restricción si síntomas severos o hiponatremia Vacunación contra neumococo e influenza Ejercicio confortable en clase I – III IECAS Indicación HTA Falla cardiaca sintomática FE < 40% Vigilar: Hiperkalemiaa Tos Suspender cuando la creatinina sea > 3 ARA Indicación Intolerancia a IECAS FE < 40% y sigue sintomático a pesar de IECA + Bbloq No se debe utilizar la combinación: IECA + ARA + espironolactona Beta-bloqueadores Indicación HTA Falla cardiaca sintomática FE < 40% Metoprolol o carvedilol Contraindicaciones: Asma descompensada Bloqueo AV II y III Bradicardia sinusal <50 Beta-bloqueadores CARVEDILOL Espironolactona Indicación Clase funcional III - IV FE < 35% Vigilar: Hiperpotasemia Función renal Terapia dual con IECAS – ARA Ginecomastia: Cambio a esplerenone Digoxina Indicación Clase funcional III - IV FE < 35% Falla cardiaca y FA con RVR Vigilar: Hiperpotasemia Función renal Terapia dual con IECAS – ARA Ginecomastia: Cambio a eplerenone Furosemida crónica Mecanismos de posible desventaja: Disminuye precarga con caída del gasto cardiaco Activación del RAS y simpático La indicación es solo para los pacientes con sobrecarga hídrica persistente Siempre junto a un Betabloqueador o IECA Anticoagulación y antiagregación ASA Según indicaciones de dislipidemia Warfarina FA Trombo intracardiaco FE < 20% (controversial) Exámenes Ionograma y creatinina a las 2 semanas Controles 1, 3 y 6 meses Se aumentan los medicamentos el doble cada 2-4 semanas Cardioresincronizador implantable Clase funcional III – IV + QRS > 120mseg Síntomas a pesar de tratamiento optimo FE <35% Esperanza de vida > 1 año Cardiovertor – desfibrilador implantable (ICD) Clase funcional III – IV + QRS > 120mseg Síntomas a pesar de tratamiento optimo FE <35% Esperanza de vida > 1 año Consideraciones Tiazolinedionas Contraindicadas en clase III – IV Precaución en clase I - II En un paciente hipertenso con falla cardíaca compensada, cual medicamento no utilizaría como primera opción. Diuréticos. Beta bloqueador. Calcioantagonista. Inhibidor de la ECA. Bloqueador del receptor ATII. De los siguientes fármacos antihipertensivo no es de elección en los pacientes con falla cardiaca asociada: a. Losartan b. Espironolactona c. Amlodipino d. Carvedilol. Fisiopatología Modelo neurohormonal Diagnostico Se requieren 3: Síntomas Signos Evidencia de anormalidad estructural o funcional BPN*: < 100 100 – 400 > 400 Descarta Indeterminado Probable *Sensible pero inespecífico Fatiga Letargia Dolor abdominal Frialdad distal Somnolencia I renal Presión de pulso estrecha Que me descompenso la falla? Mala adherencia al tratamiento Sobrecarga de líquidos Medicamentos: Aines, Calcio antagonistas, tiazolinedionas Hipertensión mal controlada Anemia Alcohol Isquemia miocárdica Manejo de la falla cardiaca aguda Restricción de Na Restricción hídrica si hiponatremia o sobrecarga Niveles de potasio 4 – 5 Manejo de la falla cardiaca aguda IECAS ARA Espironolactona Diuréticos Indicación: Falla cardiaca acompañada de exceso (generalmente 4 – 5 Lt, algunos hasta 10Lt) Edema pulmonar de volumen Furosemida: Diurético e inodilatador Activación del sistema neurohormonal Uso en falla cardiaca es recomendación A con evidencia C Diuréticos Furosemida: Bolo o infusión continua? Ventajas en estudios aunque de pobre calidad Tiempo de vida media 4 – 6 horas Betabloqueadores Guías: Si no existe hipotensión ni signos de hipoperfusión las guías recomiendan su uso a dosis bajas Vasodilatadores IV Indicaciones: Mejoría rápida de los signos de sobrecarga Hipertensión severa Edema pulmonar Precaución Estenosis aortica Aumento de la Rta neurohormonal Taquifilaxia 48 - 72 horas Nitroglicerina Nitropusiato Nesiritide Vasodilatadores Los calcio antagonistas no son recomendados en pacientes con falla cardiaca aguda Inotrópicos Indicaciones: Hipoperfusión en pacientes con disfunción ventricular izquierda Dobutamina Hipotensión Dopamina Milrinone Levosimendan Precaución Arritmias Aumento de la demanda miocárdica de oxigeno Ventilación mecánica no invasiva Indicaciones: Edema pulmonar severo por shock cardiogénico con falla respiratoria Mejoría de la función ventricular izquierda Disminuye post-carga Mejora síntomas Disminuye necesidad de intubación Precaución Arritmias Aumento de la demanda miocárdica de oxigeno Morfina There is limited evidence of benefit (eg, reduced patient anxiety and decreased worked of breathing) from morphine sulfate and there is potential risk (eg, increased need for ventilatory support), so we suggest avoiding morphine therapy in patients with ADHF without acute myocardial infarction. CASO CLINICO Datos de Identificación Paciente Femenino 50 años Raza mestiza Motivo de Consulta Disnea Paciente que ingresa el 06/10/2010 por cuadro de 4 meses de evolución consistente en disnea de grandes esfuerzos progresando a medianos esfuerzos, y en la madrugada de hoy se presenta disnea en reposo, acompañada de tos seca y dolor precordial constante tipo opresivo, irradiado a espalda. Refiere pérdida subjetiva de aprox. 10 kg de peso fiebre y sudoración nocturna del mismo tiempo de evolución(4 meses). Sin antecedentes de importancia Signos Vitales FC: 140/min. FR: 54/min. PA: 120/70 mmHg. Sat O2: 96%. FiO2: 21%. Normotérmica Wells 1,5 con taquicardia Distensión Yugular. Ruidos cardiacos taquicárdicos; soplo diastólico en foco mitral, grado II/IV. Precordio hiperdinámico. Puño percusión positiva del lado derecho. Edema Grado II en MsIs. Radiografía: Cardiomegalia. Congestión pulmonar. EKG: Taquicardia sinusal. Hipertrofia ventricular izquierda por voltaje. LDG: 175 Lactato: 5,20 mg/dl BUN: 9 mg/dl Cr: 0,7 mg/dl CPK: 80 U/ml PCR: 5,56 mg/dl ENFOQUE ? TAC Se descarta Trombo Embolismo Pulmonar Diagnóstico: -Falla Cardiaca estadío B, clase funcional I/IV secundaria a cardiopatía dilatada Ecocardiografía: FEVi 20%. Dilatación de cavidades. Hipertensión Pulmonar severa. Insuficiencia Mitral moderada. Dímero D: 443 mg/ml No troponinas elevadas. No signos isquémicos en ST-T Signos Vitales FC: 87/min. FR: 17/min. PA: 121/77 mmHg. Sat O2: 98% FiO2: 28% ANGIOTAC: Cardiomegalia. Derrame pleural derecho pequeño. Aumento del tamaño de la tiroides con calcificaciones puntiformes en lóbulo derecho. Paciente refiere dolor torácico atípico, irradiado a cuello y disnea en reposo. Por lo cual se solicita EKG que no muestra alteraciones. FC: 121/min FR: 28/min PA: 125/75 mmHg Se encuentra: Crépitos en ambas bases pulmonares. Resonancia Magnética: sin signos patología infiltrativa ni congénita. Biopsia endomiocárdica: histológicas. sin de alteraciones TSH 0.0 mU/L T4 libre: 2,58µg/dl Anticuerpos anti-tiroideos microsomales y tiroglobulínicos: positivos