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XXXVI Congreso Nacional del CUDASS
El Hospital del Futuro
La Historia Clínica Electrónica Nacional
Ing. Jorge Forcella
15-09-2016
La presentación
• Conceptos de la HCEN
• Estado actual
• Proyección
• Marco Normativo
Historia Clínica Electrónica Nacional
(HCEN)
La herramienta necesaria para la continuidad asistencial
la seguridad del paciente y la complementación de los
servicios de cuidados de salud
El objetivo central de la Comunidad Salud.uy
HCEN
• Modelo Unificado, compartido entre los
Prestadores de Salud
• Electrónico
• Centrado en el usuario
• Accesible desde cualquier punto asistencial
HCEN - Requiere
• Establecer estándares
• Incorporar los estándares en las aplicaciones
de los Prestadores de Servicios de Salud (PSS)
• Interconexión e Intercambio entre los PSS
• Que los PSS lleguen con las aplicaciones
clínicas a todos los puntos de atención
médica.
Conceptos de la Historia Clínica
Electrónica Nacional (HCEN)
Premisas del modelo
Modelo
unificado de
registro clínico
HCEN
Modelo
Intercambio de
Información
Clínica
Catálogos y
Terminologías
Modelo Unificado de Registro
Conjunto
Mínimo de
Datos clínicos
Modelo
Unificado
Información
consolidable
Contenido
clínico
normalizado
Catálogos y terminologías
estandarizados
Profesionales
e
instituciones
Terminología
Prestaciones
asistenciales
Clínica
(SNOMED-CT)
Catálogos
y
Terminologías
Medicamentos
y materiales
Indice
Nacional de
Usuarios de
Salud (INUS)
Intercambio de
Información Clínica
Modelo
Federado
Políticas de
protección
de datos
Intercambio
Información
Clínica
Plataforma
de
Integración
Documentos
electrónicos
estándar
(CDA)
Modelo de integración de HCEN
PLATAFORMA
SALUD
Registro de
eventos
asistenciales
Índice Nacional de
Usuarios de Salud
(INUS)
PLATAFORMA DE GOBIERNO ELECTRÓNICO
Id’s
Prestador
de salud 1
Consulta
Sistema propio
de HCE
Repositorio
de documentos
Prestador
de salud 2
Sistema propio
de HCE
Repositorio
de documentos
Pedido de
HCE (Id’s)
Estado Actual de la HCEN
HCEN – Estado Actual
Generación 1 – En despliegue
• Foco en Continuidad de la Atención
• Estándares definidos y difundidos
• Infraestructura Operativa (Red y
Plataforma)
• Centro de recursos
• Capacitación
• Plan de Adopción
HCEN – Estado Actual
Generación 1 – Plan de Adopción
• 10 Organizaciones de Salud
• Instituciones 2:900.000 personas
• Jornada de intercambio de documentos
clínicos: Conectatón 2016 Salud.uy
• Servicios de Apoyo
Resultados
Organizaciones
Nivel 1: 39/40 97,5%
Prestadores
Nivel 1: 14/14 2.919.000
Nivel 2: 31/40 77,5%
Nivel 2: 13/14 2.731.000
Nivel 3: 26/40 65,0%
Nivel 3: 10/14 2.289.000
Servicios de apoyo
Centro de Servicios
•
Plataforma e Infraestructura Informática
•
RedSalud
•
Mesa de Ayuda
SNOMED-CT (NRC)
•
Mantenimiento de la Nomenclatura y Relación con
IHTSDO
•
Apoyo a Instituciones
Servidor de Terminología
HCEN – Resumen Estado Actual
 Establecer estándares – Generación 1
 Incorporar los estándares en las aplicaciones
de los PSS – Plan de Adopción
 Interconexión e Intercambio entre los PSS –
Conectatón 2016
 Servicios de Apoyo en funcionamiento
• Llegar con las aplicaciones clínicas a todos los
puntos de atención médica – Planes PSS,
Políticas del MSP y el SNIS
HCEN G2
Generación 2 – En construcción
• Foco en Interoperabilidad Semántica, Calidad y
Prácticas de registro modernas y homogéneas.
• Modelo y estándares en construcción
• Presentación 1ª. Versión prevista para 10-2016
• Talleres con Prestadores de Salud
HCEN G2: Objetivos de los contenidos
Definir un conjunto mínimo de datos (CMD) clínicos
estructurados que permita:

Registrar los datos clínicos más relevante de cada
episodio o instancia asistencial del paciente (CMD del
episodio)

Generar una “vista” o panorámica con la información
general del paciente (CMD del paciente o resumen de HC)
Grupo Asesor Médico (GAM)
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HCEN G2: CMD del episodio
•
•
•
•
•
•
•
•
Egreso hospitalario/internación domiciliaria.
Consulta de emergencia centralizada.
Consulta de emergencia no centralizada (o externa)
Consulta externa no urgente (radio – domicilio)
Consulta de primer nivel de atención (policlínica).
Egreso de cuidados de enfermería.
Consulta odontológica.
Informes de estudios paraclínicos (Imagen, laboratorio,
otros…)
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HCEN G2: CMD del paciente
• Documento dinámico que permita una vista panorámica del
paciente:
 Antecedentes médicos y quirúrgicos
 Problemas de salud activos
 Tratamientos en curso
 Alergias
 Voluntades anticipadas
• Disponible para ser consultado desde cualquier punto
asistencial
Hitos importantes
2013
• Diseño
2014
2015
2016
• Guías y
Estándares
• Creación de
Plataforma
• Plan de
Adopción
• Conectatón
• Centro de
Servicios
• DNMA
2017
• Despliegue G1
• EstándaresG2
Marco Normativo
Relevante
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Principales Leyes
•
•
•
Ley 18.331 Protección de Datos Personales
Ley 18.335 Pacientes y Usuarios de los Servicios de
Salud
Ley 19.286 Código de Ética Médica
Ley 18.331
Artículo 19
Datos relativos a la salud.- Los establecimientos sanitarios públicos o privados y los
profesionales vinculados a las ciencias de la salud pueden recolectar y tratar los datos
personales relativos a la salud física o mental de los pacientes que acudan a los mismos
o que estén o hubieren estado bajo tratamiento de aquéllos, respetando los principios
del secreto profesional, la normativa específica y lo establecido en la presente ley.
Datos sensibles
Ley 18.335
Artículo 18
Todo paciente tiene derecho a conocer todo lo relativo a su enfermedad. Esto comprende
el derecho a:
…………………………………
D) Que se lleve una historia clínica completa, escrita o electrónica, donde figure la
evolución de su estado de salud desde el nacimiento hasta la muerte.
La historia clínica constituye un conjunto de documentos, no sujetos a alteración ni
destrucción, salvo lo establecido en la normativa vigente.
El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y a obtener una copia de la misma a
sus expensas, y en caso de indigencia le será proporcionada al paciente en forma
gratuita.
………………………………
La historia clínica es de propiedad del paciente, será reservada y sólo podrán acceder a
la misma los responsables de la atención médica y el personal administrativo vinculado
con éstos, el paciente o en su caso la familia y el Ministerio de Salud Pública cuando lo
considere pertinente.
Ley 19.286
Artículo 15o
La historia clínica es un documento fundamental en el acto médico, de ahí que:
a) El médico tiene el deber y el derecho de registrar el acto médico en una historia
clínica, que pertenece al paciente pero que quedará bajo la custodia del médico tratante
o de la institución de la que es usuario.
b) El paciente tiene derecho al acceso a su historia y a obtener del médico un informe
completo y veraz sobre su enfermedad y la asistencia que se le ha brindado.
Claves de la HCE
•
La persona es la propietaria
•
El prestador es el custodio
•
El personal de salud utiliza la HC para cumplir con los
cuidados
Los Roles en la HCE
•
•
•
La persona o usuario otorga el acceso
El prestador es responsable por la seguridad y la
administración de los permisos.
El personal de salud esta habilitado a acceder para
cumplir con los cuidados
URCDP
•
Unidad Reguladora y de Control de Datos Personales
•
Autoridad legal en la materia
•
Dictamen 14/2016 validando este esquema
HCEN
La herramienta necesaria para la continuidad
asistencial, la seguridad del paciente y la
complementación de los servicios de cuidados
de salud
MUCHAS GRACIAS !
XXXVI Congreso Nacional del CUDASS
El Hospital del Futuro
La Historia Clínica Electrónica Nacional
Ing. Jorge Forcella
15-09-2016