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TRANSFERENCIA EN FRESCO VS DIFERIDA
Ventajas – Inconvenientes - Causas para diferir la transferencia
M Carmen Sanabria
II JORNADAS CIENTÍFICAS GRUPO EIRE
TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
Sevilla 27 Febrero 2016
ESQUEMA GENERAL
INTRODUCCIÓN
- Reseña Histórica
- Hitos en reproducción asistida
CRIOBIOLOGÍA : EFICIENCIA Y EFICACIA
ELEMENTOS CLAVE
1.
2.
3.
EMBRIÓN
ENDOMETRIO
TRANSFERENCIA
TRANSFERENCIA: FACTORES A CONSIDERAR PARA DECIDIR
•
•
TRANSFERENCIA EN FRESCO
TRANSFERENCIA DIFERIDA
ANALISIS DAFO DE LA POLÍTICA DE CONGELAR TODO (FREEZE ALL POLICE)
INTERROGANTES
CONSIDERACIONES FINALES
INTRODUCCIÓN
RESEÑA HISTÓRICA
PRIMEROS CICLOS DE FIV (AÑOS 70’s)
•
•
•
Monofoliculares
Transferencia en fresco totalidad embriones
No se congelaba nada
PRIMERAS GESTACIONES CRIOPRESERVADOS




Australia 1983
Rotterdam 1984
EEUU 1986
España 1987
INTRODUCCIÓN
HITOS EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA
• OPTIMIZACIÓN
DE
PROTOCOLOS
DE
ESTIMULACIÓN
DE
LA
OVULACIÓN, SELECCIÓN ADECUADA DE LAS PACIENTES
• AVANCES EN LABORATORIO DE REPRODUCCIÓN
• CRIOPRESERVACIÓN EMBRIONARIA
• CAMBIO CONCEPTO DE ÉXITO REPRODUCTIVO
Bankart,, 2014)
(Mahaswarii et al, 2012
CRIOBIOLOGÍA
1. Aumento EFICIENCIA del proceso reproductivo
2. SEGURIDAD
CRIOBIOLOGÍA
EFICIENCIA
  Tasas de embarazo
 Disponibilidad de
embriones para nuevos
ciclos1
 Transferencia selectiva de
un embrión (SET)
SEGURIDAD
 Riesgo de gestaciones
múltiples
  SHO
 Tasa de embarazo
ectópico2
 Mejoría pronóstico
perinatal3
 Selección embrionaria.
 Ambiente menos tóxico.
 Parto prematuro y CIR.
1. Vilska et al. 1999; Gerris et al.1999
2. Ishihara et al. 2011; Shapiro et al. 2012; Londra et al. 2015.
3. Roque et al. 2013; Wennerholm et al. 2012; Maneshwari et al. 2012.
ELEMENTOS CLAVE EN R.A.
1. EMBRIÓN
2. RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL Y DIÁLOGO
ENDOMETRIO- EMBRIÓN: SINCRONIZACIÓN
3. TRANSFERENCIA EMBRIONARIA PER SE
ELEMENTOS CLAVE
EMBRIÓN
CALIDAD
NÚMERO
ESTADIO
Blastocisto
Sincronización
Diferenciación
Selección natural
Económica
SET
Gemelos monocigóticos 1
Incremento ratio varón/hembra 2
Incremento parto pretérmino3
Efectos epigeneticos4
Sheiner et al, 2001; Vithala, et al, 2009
Luna et al 2007
Pérdida embrionaria5
1.
2.
3. Dar, et al 2004
4. Kallen et al; 2010;
5. Kolibianakis, et al, 2008
Blastocisto
PACIENTES CON BUEN PRONÓSTICO: TRANSFERIR EN BLASTOCISTO
PACIENTES NO SELECCIONADAS O MAL PRONÓSTICO: NO HAY
DIFERENCIAS ENTRE TRANSFERIR EN +3 ó+5
ENDOMETRIO
ENDOMETRIO
TRANSFERENCIA
TRANSFERENCIA
Condiciones de la técnica
Tipos de transferencia:
1. Transferencia en fresco
2. Transferencia diferida (congelar todo)
TRANSFERENCIA
• Condiciones de la técnica
• Tipos de transferencia:
1. Transferencia en fresco
2. Transferencia diferida (congelar todo)
TRANSFERENCIA
CONDICIONES DE LA TÉCNICA
•
•
•
•
ATRAUMÁTICA
ECOGUIADA
CATÉTER FLEXIBLE
MANOS
EXPERIMENTADAS
TRANSFERENCIA
• Condiciones de la técnica
• Tipos de transferencia:
1. Transferencia en fresco
2. Transferencia diferida (congelar todo)
TRANSFERENCIA
FACTORES A CONSIDERAR
ADERSEN, FATEMI) N
Transferencia en fresco
• Tiempo
• Transferencia selectiva
de un embrión
Ventajas
• Dar una oportunidad a
embriones no aptos
para congelar
• Evitar estrés al embrión
• Económicas
• Satisfacción pacientes
Transferencia en fresco
• Riesgo SHO
• Fase lútea subóptima (si bolus
GnRH)
Inconvenientes
• Incremento de contractilidad
uterina y disfunción ciliar
• Incremento de la
morbilidad
perinatal
• Riesgos epigenéticos
• Alteración
implantatoria
de
la
ventana
Transferencia en fresco
ALTERACIÓN VENTANA IMPLANTATORIA
Niveles elevados de Progesterona en fase folicular
tardía
Hay quienes preconizan estratificar por
niveles de progesterona y respuesta a la
estimulación
Otros establecen INDICE
PROGESTERONA /FOLÍCULO
Hay mucha polémica en cuanto a a
cambiar la política de transferencia
basándose en los niveles de progesterona
Transferencia en fresco
•
•
•
ALTERACIÓN VENTANA IMPLANTATORIA
Niveles elevados de Progesterona en fase folicular
tardía
En el 20% de los ciclos FIV se produce una LUTEINIZACIÓN PREMATURA
En muchos trabajos se ha observado una disminución de las tasas de gestación conforme
aumenta el nivel de progesterona sérica
Estos cambios no acontecen en los ciclos de ovodonación
Hay una corriente a favor de no transferir a partir de un determinado nivel de
progesterona
Transferencia en fresco
ALTERACIÓN VENTANA IMPLANTATORIA
Niveles elevados de Progesterona en fase folicular
tardía
La elevación de la PROGESTERONA no
es el único factor que determina el
resultado de una fecundación in vitro.
Hay que tener en cuenta otras
variables:
 Edad de la mujer
 Calidad embrionaria 1
 Respuesta a la HOC: normo , hipo
o hiper 2
1Shapiro
et al201;
2 Griesinger, et al 2013
Transferencia en fresco
ALTERACIÓN VENTANA IMPLANTATORIA
Niveles elevados de Progesterona en fase folicular
tardía
Hay quienes preconizan estratificar por
niveles de progesterona y respuesta a la
estimulación
Otros establecen ÍNDICE
PROGESTERONA /FOLÍCULO
Hay mucha polémica en cuanto a a
cambiar la política de transferencia
basándose en los niveles de progesterona
NO HAY UNANIMIDAD EN EL PUNTO DE
CORTE DE PROGESTERONA SÉRICA
TRANSFERENCIA
• Condiciones de la técnica
• Tipos de transferencia:
1. Transferencia en fresco
2. Transferencia diferida (congelar todo)
Transferencia diferida (freeze all)
RAZONES:
.
Disminuir riesgo de SHO
Conseguir ambiente uterino mas
fisiológico
Mejorar las tasas de gestación
Disminuir la morbilidad materno-fetal
Transferencia diferida
PROCESO
Protocolo
antagonista
Desencadenar
GnRHa
Vitrificación
Transferencia
Transferencia diferida
ANÁLISIS DAFO
FORTALEZAS
•
•
•
•
PREVENIR SHO: seguridad
materna
Mejoría ambiente uterino,
placentación y crecimiento fetal
Mejoría de las tasas de gestación y
resultados perinatales
Disminución de embarazo ectópico
(en +3 ó +5 ) (Ishihara et al; 2011)
Transferencia diferida
ANÁLISIS DAFO
OPORTUNIDADES
•
•
Facilitar el trabajo en una Unidad
de Reproducción: desencadenar
ovulación de forma independiente
a los niveles hormonales y de la
respuesta
Se puede iniciar y terminar la
estimulación en cualquier momento
Transferencia diferida
ANÁLISIS DAFO
DEBILIDADES
•
•
Diseño de los estudios: la
mayoria observacionales y
bivariables
Se
precisarían
estudios
prospectivos
randomizados . ..
SHO: no se suprime siempre
pese a bolus agonista
Transferencia diferida
ANÁLISIS DAFO
AMENAZAS
•
•
•
No aceptación por los pacientes
Resistencia de los médicos
Incremento de Fetos grandes para
edad gestacional *
Transferencia diferida (freeze all)
.
INDICACIONES
INDICACIONES DE LA TRANSFERENCIA DIFERIDA
• Prevenir el SHO
• Acúmulo de embriones en bajas respondedoras para
estudio genético embrionario
• Alteración endometrial manifiesta
• Ambiente utero-anexial hostil: hidrosalpinx, hidrometra
etc.
INDICACIONES DISCUTIBLES
• Progesterona elevada día de la hCG.
• Contractilidad uterina
• Mejorar resultados perinatales y evitar embarazo ectópico
INTERROGANTES
I. Niveles de Progesterona en fase folicular tardía: ¿punto de corte global o estratificar por respuesta
a la HOC?
II. Nuevos índices para diferir transferencia (PG/FOLÍCULO)
III. ¿Estaría justificado no transferir en fresco basándonos solo en la progesterona?
IV. Valorar cambios en los protocolos de estimulación:
Tipo de gonadotropina (añadir LH) / ACO en ciclo previo /desencadenar antes/Antagonistas/MPA
CONSIDERACIONES FINALES
La transferencia diferida ha supuesto la práctica desaparición del
SHO
No existe acuerdo unánime ni puede generalizarse su indicación
Algunas variables alteradas pueden provocar disminución pero no
eliminación de las posibilidades de gestación
Es muy decepcionante no tener NADA QUE TRANSFERIR por una
mala decisión
Se deben analizar de forma crítica las diferentes publicaciones:
número de casos, variables analizadas,tipo metaanálisis, etc.
La realidad es aun mas multidimensional que el
mejor ensayo posible
FUTURO
TRANSFERENCIA PERSONALIZADA
Gracias
www.clinicasanabria.com
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