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Exámenes complementarios en
patología mamaria
No invasivos
 Mamografía
 Ecografía
 Elastografia
 RMN
Invasivos
 Punción con aguja fina (PAAF)
 Punción con aguja gruesa: CORE o Mammotome
 Biopsias ecoquirurgicas y radioquirurgicas (ABBI)
 Guiadas por ecografía o mamografía (estereotaxias)
MAMOGRAFIA
La mamografía es un tipo específico de imágenes que utiliza un sistema de dosis baja de rayos X
para examinar las mamas..
Indicaciones:
 Mujeres a partir de los 40 años (inclusive), con periodicidad anual.
 Mujeres con antecedentes familiares directos de carcinoma de mama: madre, hermana o hija, a
partir de los 35 años o 10 años antes del familiar más joven con cáncer de mama, con
periodicidad anual.
 Mujeres con factores considerados de riesgo para cáncer de mama.
 Mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutorio, de cualquier edad.
 Pacientes con sintomatología mamaria no aclarada.
 Pacientes de cualquier edad, a las que se ha diagnosticado un cáncer mamario por otros
métodos diagnósticos, y no dispongan de mamografía, como estudio basal de referencia.
 Pacientes de cualquier edad, con enfermedad metastásica demostrada, sin tumor primario
conocido.
 Pacientes con antecedentes personales de cáncer mamario, con periodicidad anual.
 Previa a cualquier operación mamaria, no importa la patología
.
MAMOGRAFIA
Dos recientes avances en la mamografía tradicional incluyen la mamografía digital y la detección asistida por computadora
La Mamografía digital, también llamada mamografía digital de campo completo (MDCC), es un sistema de mamografía
en el que la película de rayos X es reemplazada por detectores en estado sólido que transforman los rayos X en señales
eléctricas. Estos detectores son similares a los que tienen las cámaras digitales. Las señales eléctricas se utilizan para
producir imágenes de las mamas que pueden verse en una pantalla de computadora o ser impresas en una película
especial similar a los mamogramas convencionales
Los sistemas de detección asistida por computadora (AC) utilizan una imagen mamográfica digitalizada que puede
obtenerse ya sea de un mamograma convencional de película o un mamograma adquirido digitalmente. El software de
la computadora entonces busca áreas anormales de densidad, masa o calcificación que puedan indicar la presencia de
cáncer. El sistema de detección asistida por computadora resalta estas áreas en las imágenes, alertando al radiólogo de
la necesidad de análisis adicionales.
Sensibilidad: probabilidad de detectar Ca
MAMOGRAFÍA: 68% al 92%
Especificidad: probabilidad de diferenciar M/B
MAMOGRAFIA: 80% al 86%
MAMOGRAFIA
Durante la mamografía, un tecnólogo radiológico posicionará la
mama en la unidad de mamografía. La mama será colocada en
una plataforma especial y comprimida con una paleta. El
tecnólogo comprimirá la mama gradualmente
La compresión de la mama es necesaria para:
 Aplanar el grosor de la mama de manera que todos los
tejidos puedan visualizarse.
 Extender el tejido de manera que las anormalidades
pequeñas son menos probables de quedar oscurecidas por
el tejido superior de la mama.
 Permitir el uso de una dosis más baja de rayos X ya que
una cantidad más delgada de tejido mamario está siendo
tomada en imágenes.
 Mantener la mama firme con el fin de minimizar lo que
se vea borroso en la imagen a causa del movimiento.
 Reducir la dispersión de rayos X para aumentar la
agudeza de la imagen.
MAMOGRAFIA
El Colegio Americano de Radiología (ACR) junto al Instituto Nacional
del Cáncer Americano elaboraron, en 1993, un método, llamado BIRADS para estandarizar el informe mamográfico y reducir la confusión
en la interpretación mamográfica.
Se establecen cuatro modelos de mamas:
Tipo 1: Mamas de predominio graso.
Tipo 2: Mamas de densidad media con densidades fibroglandulares
aisladas.
Tipo 3: Mamas heterogéneamente densas. Aquí la sensibilidad de la
mamografía para detectar lesiones ya es menor.
Tipo 4: Mamas con tejido extremadamente denso, el cual podría
oscurecer una lesión.
COLEGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA
(ACR)
Clasificación BIRADS
(Breast Imaging Reporting and Data System)
Categoría 0: Incompleto.
Categoría 1: Negativo.
Categoría 2: Hallazgos Benignos.
Categoría 3: Probablemente benigno.
Categoría 4: Sugestivo de malignidad.
Categoría 5: Altamente sospechoso de malignidad
Categoría 6: Carcinoma confirmado
MAMOGRAFIA
Signos mamográficos más frecuentes:
1) Imágenes nodulares (únicos o múltiples, forma, tamaño, bordes,
densidad, asociadas a calcificaciones)
2)Calcificaciones: micro o macrocalcificaciones. Número, tamaño, forma,
densidad, asociadas a otra imagen.
3) Imágenes asimétricas: Imagen nodular de bordes netos, con
macrocalcificaciones en su interior, Imagen nodular de bordes
irregulares, espiculados. Numerosas microcalcificaciones agrupadas,
heterogéneas en cuanto a la forma y densidad. Densidad irregular con
microcalcificaciones heterogéneas
Nódulos mamarios
Bordes bien delimitados
Bordes mal delimitados
Nodulos mamarios
Fibroadenoma
Carcinoma Mucinoso
Cáncer ductal
invasivo
Nódulos mamarios
MAMOGRAFIA
Mujeres con implante protésico mamario
En estas pacientes a la mamografía convencional se le debe agregar una técnica
especial llamada de Eklund
En 1988 Eklund describió una técnica para radiografiar las mamas en pacientes
con prótesis que consistía en traccionar la mama hacía fuera y desplazar la
prótesis hacía atrás, contra la pared torácica, permitiendo mejorar la
compresión del tejido mamario.
Eklund
ECOGRAFIA MAMARIA
La ecografía mamaria es una técnica que:
 Es esencial junto con la mamografía para la evaluación completa de
pacientes con patología mamaria
 Mejora la especificidad de la mamografía en la caracterización de
nódulos
 Suele ser la guía de elección en los procedimientos intervencionistas
.
La mamografía nos informa si hay alguna lesión de tipo benigna o maligna. De ser un
nódulo mamográficamente de aspecto benigno, la ECOGRAFÍA nos permite conocer
su contenido para saber si es sólido (fibroadenoma) o líquido (quiste). Lo cual no es
posible determinar mediante la mamografía.
También es de destacar su capacidad de servir de guía de procedimientos diagnósticos
mínimamente invasivos como la punción aspiración con aguja fina o la biopsia con
aguja gruesa
ECOGRAFIA MAMARIA
Signos ecográficos:
 hipo, hiper o isoecóicos.
 Homo o heterogéneo.
 Bordes.
 Sombra acústica o refuerzo posterior.
Los quistes simples mamarios se observan generalmente como imágenes
nodulares hipoecogénicas, de contenido homogéneo, sin ecos en su
interior, bordes netos y pudiendo presentar refuerzo acústico posterior.
Signos de sospecha: imágenes nodulares hiperecogénicas, de bordes
difusos y con sombra acústica posterior.
ECOGRAFIA MAMARIA
BIRADS 4-5
BIRADS 2-3
Márgenes
Transmisión
posterior
Eje mayor
Ecos
internos
Homogéneas
Definidos
Refuerzo
Paralelo
Imprecisos
Atenuación
Perpendicular
Heterogéneas
Compresión
Modifica
No modifica
ECOGRAFIA MAMARIA
Utilidad del doppler color
Vascularización de nódulos
Ca. Ductal infiltrante
ECOGRAFIA MAMARIA
Sus indicaciones más frecuentes son:
 Nódulos mamográficos
 Mamas densas con o sin sintomatología clínica.
 Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones o opacidades)
 Masas palpables.
 Procesos inflamatorios.
 Primera evaluación en pacientes menores de 30-35 años.
 Guía de procedimientos intervencionistas.
 Evaluación de las prótesis.
Las limitaciones de la ecografía son:
1. Las microcalcificaciones agrupadas que no se asocian a un nódulo o zona densa
radiológica, no son visibles ecográficamente en la mayoría de los casos.
2. La hipertrofia mamaria: cuando es importante, puede dificultar e incluso impedir la
correcta exploración de las zonas más profundas del parénquima.
3. El patrón de base muy lipoideo: hace difícil la identificación de pequeños nódulos sólidos
inferiores a 10 mm de diámetro.
4. Es una técnica operador-dependiente.
ELASTOGRAFIA
 La elastosonografía es una técnica que evalúa objetivamente la consistencia o dureza de los





tejidos.
Esta modalidad diagnóstica añade información estructural a las propiedades morfológicas que
nos muestra la ecografía y nos permite alcanzar mejores resultados de especificidad, pues en todos
los estudios publicados las lesiones malignas muestran dureza significativamente superior a las
lesiones benignas.
Los estudios publicados demuestran que la elastosonografía mamaria mejora los valores de
especificidad de la ecografía en modo-B y su aplicación clínica fundamental se centra en las
lesiones BI-RADS 3.
Mediante esta técnica, el tejido se comprime y la elasticidad ("strain") tisular
resultante se refleja en una imagen.
Desde su invención, Los datos elastosonográf icos se traducen a una escala de 256
colores (a cada pixel de la imagen elastográfica se le asigna uno de estos 256 colores)
que se representa sobre la imagen en modo B.
Los colores oscilan entre el rojo (corresponde a tejidos blandos, los que presentan el
máximo grado de tensión o elasticidad) y el azul (corresponde a un tejido duro, con
poca tensión o elasticidad), siendo el color verde indicador de una elasticidad media.
ELASTOGRAFIA
Una puntuación de 1 o Score 1 (E1) indica una tensión
o elasticidad homogénea en toda la lesión, que se
muestra homogéneamente de color verde. Quiste
Una puntuación de 2 (E2) indica una lesión
fundamentalmente elástica con algunas zonas de
ausencia de elasticidad (patrón en mosaico verde y
azul)
Una puntuación de 3 (E3) indica elasticidad en la
periferia de la lesión y ausencia de elasticidad en
el centro (periferia en verde y centro en azul)
Una puntuación de 4 (E4) indica ausencia de
elasticidad en toda la lesión (toda la lesión es de
color azul) .
Una puntuación de 5 (E5) indica ausencia de
elasticidad en toda la lesión y en el área
circundante (el área de color azul es más grande
que la propia lesión)
Una lesión con una puntuación entre 1 y 3 se considera benigna y si la
puntuación es de 4 ó 5, maligna.
ELASTOGRAFIA
En la pantalla del ecógrafo se pueden ver las dos imágenes simultáneamente
(modo B y elastografía) y los cambios en la elasticidad se evalúan en tiempo
real.
La profundidad de las lesiones es un factor limitante para la elastosonografía. Se
recomienda que las lesiones a estudiar sean superficiales (situadas a unos 2,5 3,5 cm de la piel).
La escala de elasticidad más frecuentemente utilizada en la literatura es la de
UENO
La equivalencia con la clasificación BI-RADS se realiza considerando que las
lesiones BI-RADS 2 corresponden a los scores de elastografía 1 y 2 y el resto
de las lesiones se corresponden unívocamente con los scores de elastografía.
ELASTROGRAFIA






Las causas de errores diagnósticos son:
Las lesiones con calcio (fibroadenomas involutivos) pueden dar un score falso positivo de
malignidad; la correlación con ecografía en modo B y la mamografía es necesaria.
Los carcinomas con necrosis central (raros), los de consistencia más blanda (mucinosos) o los
tumores phyllodes pueden mostrar áreas elásticas y ser causas de falsos negativos.
Una técnica de compresión inadecuada puede mostrar como elástica una lesión maligna.
Al contrario que en la ecografía en modo B, la elastografía es menos exacta cuanto más grande es la
lesión y el rendimiento diagnóstico en lesiones inferiores a 1 cm es superior al de la ecografía en
modo B
La limitación que supone la profundidad de la lesión es variable, algunos autores afirman que a más
de 10 mm las lesiones no son valorables, otros establecen el límite en 25 mm y otros no encuentran
limitación en la profundidad.
Las lesiones retroareolares o situadas en el surco inframamario pueden ser difíciles de evaluar.
 Las mamas fibrosas con ausencia de tejido adiposo alrededor de la lesión pueden dificultar la
medida de la elasticidad, pues debe recordarse que ésta se mide en función del tejido
circundante.
ELASTROGRAFIA
La elastografía, al complementar la ecografía de modo B, mejora su
rendimiento diagnóstico. Además de evitar falsos positivos en lesiones
con scores E1 y E2, lo esencial de esta técnica es que ayuda a detectar aquellas
lesiones incluidas en el grupo BI-RADS 3 que inicialmente hubiéramos
sometido a seguimiento y tras la elastografía pueden beneficiarse de un
diagnóstico precoz de cáncer
Resonancia Nuclear Magnética
 La resonancia magnética obtiene imágenes a partir de la magnetización de los átomos de
hidrógeno. Esta magnetización es capaz de emitir señales que son interpretadas por un
ordenador y transformadas en imágenes. No utiliza radiación ionizante y por lo tanto, tiene
escasas contraindicaciones, entre las que podríamos mencionar la claustrofobia, la presencia de
marcapaso cardiaco y otros elementos metálicos ferromagnéticos
 La RM con inyección de gadolinio ha demostrado poseer gran sensibilidad para la detección del
cáncer de mama y particularmente para los cánceres infiltrantes.
 Su alta sensibilidad -que alcanza entre el 80% al 100%- y su baja-moderada especificidad -que
ronda entre el 37% al 90%- dificultan consensuar sus indicaciones de manera específica y
clara. Su valor predictivo negativo es alto (98%), siendo ésta una de sus grandes ventajas y cada
vez más utilizada para el diagnóstico de la patología mamaria. Puede detectar lesiones muy
pequeñas. Es muy útil para evaluar la integridad de implantes mamarios
 El valor de un examen de RMm es equivalente al de aproximadamente 8 mamografías.
Indicacion de ACR para realizar RN
RNM
.
Los criterios de diagnósticos incluyen tanto elementos morfológicos como el
comportamiento de la captación de contraste en el tiempo. Es así como los tumores
altamente sospechosos en resonancia presentan habitualmente las siguientes
características:
• Lesión de forma irregular con borde mal definido, espiculado, microlobulado .
• Captación precoz e intensa, con realce superior al 90% en un tiempo inferior a
2 minutos, mostrando posteriormente una meseta o un descenso en la señal
(lavado)
• Captación centrípeta
RNM
Características tisulares de la mama normal en resonancia
 En T1: Hiperintensidad de la grasa.. Hipointensidad o intensidad del tejido
fibroglandular, piel y músculo.
 En T1 con supresión grasa: disminución de la intensidad de la grasa y aumento
de la intensidad del tejido glandular. Es parte de la evaluación en las series
 En las secuencias T2 el tejido glandular posee intensidad intermedia o
levemente hiperintenso con respecto al músculo, e hipointenso con respecto al
liquido.
RNM MAMARIA
Su mayor limitación es la baja especificidad en el diagnóstico con cifras variables entre 60% a
90%. Lo anterior se explica porque un gran número de lesiones mamarias benignas capta el
gadolinio en forma similar al cáncer.
Se trata de lesiones hipervascularizadas por su naturaleza inflamatoria o tumoral, como por
ejemplo, fibroadenomas con un alto contenido celular, lesiones papilomatosas, cicatriz radiada
y necrosis grasa en etapa precoz de evolución.
Cabe destacar también que el tejido mamario normal también capta contraste en forma
fisiológica durante la fase proliferativa del ciclo menstrual, por lo que se recomienda realizar el
examen entre la 2 y 3 semana del ciclo para disminuir los falsos positivos por esta causa
RNM MAMARIA
RNM MAMARIA
RNM MAMARIA
Enfoque diagnóstico de las lesiones
sospechosas
Ante la presencia en una paciente de una lesión mamaria que requiere
confirmación diagnóstica(por lo general lesiones categorizadas como BIRADS
4 o 5), se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
1º ¿Es una lesión palpable o no palpable (solo visible por la radiología)?
2º Si la lesión NO se palpa, ¿De qué tipo de imagen se trata: microcalcificaciones,
nódulos?
3º ¿Se trata de una lesión única o múltiple?
4º ¿Con qué método diagnóstico se ha evidenciado?
Para las lesiones nodulares palpables, se puede realizar cualquiera de los
métodos diagnósticos, punciones aspirativas (citológicas) o con aguja gruesa
(histológica) o bien la exeresis quirúrgica.Pero cuando se trata de lesiones NO
palpables con cierto grado de sospecha y que requieren diagnóstico, se puede
optar por los siguientes métodos diagnósticos:
TECNICAS INVASIVAS
- Punciones percutáneas guiadas por imágenes:
 Estereotáxica (mamografía) o ecografía
 Con aguja Fina (PAAF)
 Con aguja gruesa: core biopsia o sistema de vacío
- Biopsia Radio Quirúrgica o Eco Quirúrgica (ABBI)
(mammotome)
Punciones Mamarias
Tipos de Agujas/Dispositivos utilizados:
Punción aspiración con aguja fina (PAAF) no es un método de cribado, aunque
es un excelente método diagnóstico.. Los factores que más significativamente influyen
en la fiabilidad del procedimiento son el tamaño de la lesión y la capacidadexperiencia del personal que realiza interpreta la punción.
La indicación principal es el nódulo palpable, ya que la biopsia con aguja gruesa
(BAG) permite una mejor identificación y valoración de las lesiones no palpables y de
las microcalcificaciones. Al hilo del empleo de estas dos técnicas (PAAF-BAG) es
preciso recordar, para no entrar en controversias innecesarias, que la citología no es
competidora de la histología sino un método de apoyo, y que la base diagnóstica de la
citología aspirativa es la patología
Técnica de la PAAF: similar a la que se realiza en todas las PAAF, seguida de
fijación inmediata en alcohol de 96 por 100%. Las tinciones que normalmente se usan
para los preparados citológicos son el Papanicolaou (Pap.), el May-GrünwaldGiemsa (MGG) y en algunos casos la hematoxilina-eosina..
PUNCIONES MAMARIAS
PRINCIPALES APLICACIONES CLINICAS:
 Diagnóstico de benignidad versus malignidad versus inflamación
 Diagnóstico de atípias que precisan biopsia
 Evacuación de quistes
 Confirmación de recurrencia o metástasis
 Evaluación de nódulos secundarios a trauma, cirugía o embarazo
 Diferenciar nódulos linfáticos de mama axilar
 Evaluación de ganglios axilares para evitar, en los casos positivos, cirugía del ganglio
 centinela
DIAGNOSTICOS EN PAAF DE MAMA
Según las recomendaciones de Bethesda (1996) las punciones de mama deben ser
informadas dentro de una de las siguientes categorías:
 Benigno (sin evidencia de malignidad)
 Atípico/Indeterminado (citología no diagnóstica)
 Sospechoso / Probablemente maligno (necesidad de biopsia)
 Maligno (diagnóstico de malignidad)
 No satisfactorio (repetir punción o biopsia)
No hay duda que en manos experimentadas la técnica es altamente efectiva, arrojando las siguientes cifras: una sensibilidad
aproximada del 87 %, una especificidad cercana al 100 %, y un valor predictivo negativo entre el 70 y el 90 %.Todo ello de una
forma tan rápida, inocua y económica, que no permite comparación con otros métodos diagnósticos.
PAAF
PUNCION-BIOPSIA
 Biopsia/punción Histológica con Aguja Gruesa (BAG) o “Core biopsy”: en la que
se emplean agujas de un calibre habitualmente comprendido entre 14 y 12G. Tales agujas
(habitualmente conectadas a pistolas de disparo automático) permiten obtener cilindros
tisulares mediante corte distal o lateral.
 Biopsia Histológica Asistida por Vacío (BAV) o “mammotome”: en la que se emplean
agujas de mayor calibre (de 11- 8G) conectadas a un sistema de vacío que posibilita la toma de
cilindros tisulares de gran tamaño. Tales agujas incorporan en su interior un bisturí de corte
circular que permiten seccionar el tejido tras la aplicación del vacío.
BAG O CORE
BAV
PUNCION BIOPSIA
Tipo de guía imagenológica:
 Mamográfica: con guía estereotáxica convencional o digital, con paciente
sentada o acostada en una mesa destinada exclusivamente para estos
procedimientos.
 Ecográfica: se utiliza los mismos equipos que para los estudios mamarios de
rutina.
 Resonancia magnética: Se debe tener el instrumental adecuado
La guía de elección debe ser donde se vea con mayor claridad la lesión.
Siempre que se pueda se debe elegir la vía ultrasónica, debido a que es la
más directa hacia la lesión, la más cómoda para la paciente, la más
económica y no utiliza radiaciones ionizantes
ESTEREOTAXIA
Recomendaciones Generales para la
Punción Biopsia
 Este tipo de biopsias son diagnósticas, no terapéuticas.
 Siempre que se indique una punción histológica percutánea, deberá




evaluarse la accesibilidad de la lesión, y factibilidad de la punción.
Deberá realizarse siempre con control de imágenes.
Agujas calibre no inferior a 14G.
Mínimo 5-10 muestras por lesión.
Imágenes pre y post punción.
Biopsia Radio Quirúrgica (BRQ) o Eco
Quirúrgica (BEQ)
Biopsia quirúrgica, “a cielo abierto”, para resecar imágenes no palpables de la mama. Es un
procedimiento que permite la resección completa de la lesión no palpable con margen de
tejido sano.
Se debe realizar una marcación previa a la operación, guiada por el método de imágenes que
mejor visualice la lesión (mamografía o ecografía)
Las marcaciones pueden ser realizadas con colorantes azules y carbón, arpones o alambres, o
técnicas mixtas, siempre con guía imagenológica.
Debe corroborarse la extracción de la lesión durante la operación, mediante una mamografía o
ecografía de la pieza operatoria. No se recomienda realizar una biopsia radio quirúrgica si no se
cuenta con un mamógrafo disponible en las cercanías del quirófano para la realización de este
procedimiento
En caso que las microcalcificaciones no estén en la pieza en su totalidad, se ampliará la resección.
Es recomendable marcar el lugar exacto de las microcalcificaciones con un hilo o aguja para
facilitar su localización al patólogo y el procesamiento histológico No debería realizarse estudio
por congelación en las microcalcificaciones solas.
ABBI
 Biopsia ABBI y Site-Select: Biopsia escisional percutánea . Se trata de
unas cánulas de biopsia que permiten la extirpación en un solo bloque de
lesiones de hasta 20 mm de diámetro máximo. Su mejor indicación son las
distorsiones de la arquitectura mamaria
 La muestra es radiografiado , con lo que se confirma la correcta extirpación de
la lesión. Además se obtiene una radiografía digital de la cavidad de biopsia.
 Argumentos contra el ABBI
a) Elevada proporción de casos no adecuados para la técnica.
b) Tasa de fallos técnicos.
c) Especímenes excesivamente grandes.
d) Complicaciones frecuentes.
e) Escasa proporción de cánceres mamarios en diferentes series.
f) Costes elevados de la técnica.
ABBI
Biopsia Radio guiada (con Radiosiotopos)
La biopsia radioguiada consiste en una BRQ marcada con radioisótopos,
guiada con gammaprobe (sonda para detectar radioactividad), asociado a
la marcación de ganglio centinela. Se realiza biopsia por congelación por
tratarse de nódulo o masa. Si se confirma un carcinoma se biopsia por
congelación el ganglio centinela. Este procedimiento puede ser
diagnóstico y terapéutico a la vez.
BIOPSIA QUIRURGICA
En caso de biopsia positiva se hace un estudio de
extensión:
• En pulmón: radiografía de tórax o TAC torácico.
• En los huesos: gammagrafía ósea.
• En el cerebro: RMN
Bibliografia
 Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:Pautas para el




Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas Asociación
Médica Argentina. Sociedad Argentina de Mastología. Sociedad Argentina de
Radiología. Sociedad Argentina de Patología. Sociedad Argentina de
Cancerología.Instituto de Oncología Ángel H. Roffo. Sociedad Argentina de
Terapia Radiante Oncológica
Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS Atlas, 4TH ed. Reston,
VA: American College of Radiology, 2003.
Programa de Garantía de Calidad en Mamografía. Sociedad Española de
Diagnóstico por Imagen de la Mama (S.E.D.I.M). Noviembre 2000.
Breast Ultrasound. A. T. Stavros. Lippincott Williams & Vilkins, 2004.
Oncoguía de mama. Barcelona. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de
Catalunya. Noviembre 2003 (OG04/2003)