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Clases de Residentes 2013
Tumores benignos de mama
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
TUMORES BENIGNOS DE MAMA
Alicia Moreno-Manzanaro Corrales
28/11/2013
INTRODUCCIÓN
Las lesiones benignas de mama constituyen un amplio grupo de enfermedades
con unas características clínicas, diagnósticas y de tratamiento propias.
Podemos dividirla en cinco grandes grupos1:
-
Anomalías del desarrollo: se producen como resultado de una alteración
en los mecanismos que regulan el desarrollo de la glándula mamaria
durante la organogénesis y en el crecimiento puberal. (ej. Mamas y
pezones supernumerarios, agenesia, hipertrofia…). Tienen una
frecuencia de hasta un 25% en todos sus grados.
-
Trastornos funcionales: Sd. de tensión mamaria premenstrual
(mastodinia), dolor mamario (mastalgia).
-
Procesos inflamatorios: Galactoforitis, mastitis
-
Procesos pseudotumorales: Ectasia ductal, necrosis grasa mamaria.
-
Tumores benignos: constituyen alrededor del 20% de las consultas que
se presentan en una unidad especializada de patología mamaria2.
La mayor preocupación ante la aparición de estas lesiones es su asociación
con la patología maligna de mama, existiendo un aparente continuo histológico
entre ellas (modelo lineal de progresión), por lo que entender el riesgo de
cáncer de mama asociado en cada una de ellas es crucial para el manejo
clínico posterior de la mujer2,3.
Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón
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Tumores benignos de mama
CLASIFICACIÓN
Según el riesgo asociado de desarrollar cáncer de mama.
Esta clasificación está basada en el estudio de Page y Dupont (1985),
en el que se realizó una revisión de más de 10500 biopsias de mama
por enfermedades benignas de 3300 pacientes que fueron seguidas por
un período medio de 17 años (Tabla 1)4.
Lesiones sin actividad proliferativa (RR1)
-
Fibradenomas
Así, las pacientes con lesiones no
-
Quistes
proliferativas el riesgo de desarrollar
-
Ectasia ductal
cáncer de mama es el mismo que las
-
Metaplasia apocrina
pacientes de su misma edad que no
-
Hiperplasia leve
padecen ninguna alteración; las que
Enfermedades proliferativas
tienen lesiones proliferativas sin
1.
Sin atipias (RR 1.5-2)
atipias presentan un riesgo relativo de
-
Papiloma intraductal
1.5-2, y por último, las pacientes con
-
Hiperplasia moderada
diagnóstico histológico de lesión
-
Hiperplasia ductal florida del tipo usual
proliferativa con atipias presentan una
-
Adenosis esclerosante
elevación del riesgo de cáncer de
-
Cicatriz radial
mama de 4-5 veces.
2.
Con atipias (RR 4-5)
-
Hiperplasia ductal con atipias
-
Hiperplasia lobulillas con atipias
Tabla 1
Hay que tener en cuenta que las pacientes con un antecedente de biopsia
mamaria por enfermedad benigna tienen un riesgo incrementado de
diagnóstico de cáncer de mama, ya que estas mujeres son más propensas a
que se les realice una segunda biopsia, quizás debido a una mayor vigilancia o
incluso a la deformación que produce la cirugía previa5.
En 2005 Hartmann et al, publicaron los resultados de sus estudios sobre una
cohorte de 9.087 mujeres con enfermedad benigna de la mama, y concluyeron
que las características histológicas, la edad de la mujer cuando se realiza la
biopsia, y el grado de los antecedentes familiares son los principales
determinantes del riesgo de cáncer de mama tras el diagnóstico de enfermedad
benigna de la mama. No se encontró un mayor riesgo entre las mujeres con
Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón
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lesiones no proliferativas, a menos que una fuerte historia familiar estuviese
presente.
Según su origen histológico:
TUMORES FIBROEPITELIALES
LESIONES MIOEPITELIALES
Fibroadenoma
Mioepiteliosis: itraductal,/ periductal
Tumor Phyllodes (benigno, borderline, maligno)
Adenosis adenomioepitelial
Hamartoma mamario (Adenofibrolipoma)
Adenomioepitelioma benigno
TUMORES EPITELIALES
TUMORES MESENQUIMALES
Neoplasias papilares inraductales
Tumores vasculares benignos
-
Papiloma central (Papiloma solitario)
-
Hemangioma
Papiloma periférico (Papilomatosis multiple,
Papilomatosis juvenil)
-
Angiomatosis (Angioma difuso)
-
Hemangiopericitoma
-
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa
-
Papiloma atípico
Proliferaciones epiteliales benignas
Lipoma
Adenosis: esclerosante, apocrina, de ductos
romos, microglandular.
-
Adenomas: tubular, de la lactancia,
apocrino, pleomorfico, ductal.
Cicatriz radial/Lesión esclerosante compleja
TUMORES DEL PEZÓN
Adenoma del pezón.
Angiolipoma
Tumores de estirpe neural:
-
Neurofibroma
-
Schawannoma (Neurilenoma)
Leiomioma
Miofibroblastoma
Tumor de células granulares
Clasificación histológica de los tumores benignos de mama. OMS-IARC, LYON, 2002. F. Tavasoli - P. Devilee.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Como principio general, se puede argumentar que toda lesión nodular en la
mama que aparece de novo, que persiste más de 2-3 semanas, y no
desaparece tras la menstruación debe ser consultada.
Las tumoraciones benignas predominan en mujeres jóvenes de 18 a 40 años y
con mucha menor frecuencia aparecen tras la menopausia.
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Se caracterizan por ser nódulos firmes, bien delimitados, móviles, que tras un
crecimiento inicial suelen detenerse con un tamaño de 2-3 cm de media. No
suelen ser dolorosos, desplazan sin retraer el complejo aerola-pezón en su
crecimiento, abombando en la piel, no adhiriéndose a ella ni a planos
profundos. Frecuentemente pueden ser múltiples y bilaterales.
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
Mamografía
La American College of Radilogy (ACR) identificó las imágenes mamográficas
de las lesiones de mama en función de la probabilidad de ser malignas
estableciendo la clasificación BIRADS en 1992 para homogeneizar los
informes de los radiólogos y condicionar un criterio y actitud común para cada
imagen mamográfica:
-
BIRADS 1: mama sin imágenes patológicas
-
BIRADS 2: mama catalogada como benigna, al presentar hallazgos
inequívocamente benignos, no precisando más actuaciones diagnósticas ni
especial seguimiento.
-
BIRADS 3: presentan hallazgos con alta probabilidad de corresponder a
una lesión benigna, pero precisan seguimiento para demostrar que no existen
variaciones, recomendando una nueva mamografía a los 6 meses.
-
BIRADS 4 y 5: corresponderían a imágenes sospechosas o claramente
malignas siendo necesaria su comprobación histológica.
-
BIRADS 6: malignidad confirmada histológicamente.
A fines prácticos se puede considerar una lesión no biopsiada como benigna,
aquella que presenta una imagen mamográfica estable, sin cambios, como
mínimo 2 años.2
Como toda exploración, la mamografía, el gold standard de las técnicas en
patología mamaria, presenta una serie de limitaciones, que se pueden obviar
realizando otras exploraciones complementarias.
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Ecografía
La utilidad principal de la ecografía mamaria es diferenciar las lesiones
quísticas de las sólidas, pues la mamografía carece de esa capacidad. Debido
a la falta de sensibilidad de la mamografía en mujeres jóvenes y / o en mamas
glandulares mamográficamente muy densas, la ecografía es una técnica
esencial para el diagnóstico y seguimiento de tumores benignos.
Criterios ecográficos comunes para el diagnóstico de tumores benignos de mama
FORMA
Circular, ovalada
CALCIFICACIONES
Ninguna
CONTORNO
Liso, lobulado
ORIENTACIÓN AXIAL
Horizontal
TAMAÑO
No más de 3cm
COMPRESIBILIDAD
No compresible
BORDES
Definidos
MOVILIDAD
Buena
ECOGENICIDAD
Hipoecoica
DISTORSIÓN ARQUITECTÓNICA
Ninguna
TRANSMISIÓN SONORA
Reforzada o indiferente
Modificado. Madjar H. Ecografía Mamaria. 2ªed. Buenos Aires. Ediciones Journal, 2008
Elastografía: esta técnica ha demostrado tener una especificidad muy
alta, manteniendo la sensibilidad elevada. La imagen de elasticidad calibra el
tejido que se mueve cuando se empuja, detectando su densidad y la presencia
de masas rígidas.
Resonancia Magnética Nuclear
Es la técnica más sensible para detectar tumores mamarios, sin embargo,
tiene dificultades para diferenciar lesiones benignas de las malignas. Por ello,
se limita su aplicación al screening de mujeres de alto riesgo, y a pacientes
que hayan sido diagnosticadas de cáncer de mama, en las que de desea
valorar su extensión y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la
mama contralateral. Indicada sobre todo en pacientes jóvenes y en mamas
mamográficamente densas, con lesiones palpables y mamografía y ecografía
negativas.
Normalmente las lesiones benignas no se potencian con el contraste, y el tipo
de captación es ascendente (Curva Tipo 1). Las lesiones malignas presentan
una potenciación elevada con el contraste, la curva de captación es en meseta
(Tipo 2) o en lavado precoz (Tipo 3).
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Tumores benignos de mama
FIBROADENOMA
Es el tumor benigno más frecuente de la mama, formado por una proliferación
de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predominando
su carácter fibroso frente al glandular.
• Etiología: se trata de una lesión estrógeno-dependiente, por lo que sufre
cambios en relación al embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales e
incluso con la terapia hormonal sustitutiva. Presenta receptores celulares para
los estrógenos y sobre todo para la progesterona, por lo que sufre variaciones
en relación al ciclo menstrual.
• Incidencia: 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el
tercer tumor más frecuente después del cáncer y del quiste6. Aparecen durante
la adolescencia, siendo muy frecuentes en las mujeres entre 20-30 años,
aunque pueden observarse a cualquier edad2,7.
• Clínica: Son pseudocapsulados, bien delimitados del tejido mamario
adyacente, móviles, normalmente son esféricos u ovoideos, pero pueden ser
multilobulados. Aproximadamente, 10-20% son múltiples y bilaterales7.No
suelen alcanzar un tamaño superior a los 2-3 cm y en su evolución suelen
mantenerse estables en más del 50% de las mujeres. Después de la
menopausia suelen involucionar y calcificarse de forma característica dando la
imagen de “palomitas de maíz” en la mamografía.
En la ecografía aparece como un nódulo sólido, regular, de bordes bien
definidos, ovoide o polilobulado (“más ancho que alto”), homogéneo e
hipoecoico.
Entre las complicaciones de los fibroadenomas se encuentra el infarto, que
ocurre en fases de crecimiento rápido (embarazo y lactancia), ocasionando
áreas de hemorragia y necrosis, manifiestandose con dolor y endurecimiento.
Variedades de Fibroadenomas
Fibroadenoma juvenil: Suelen aparecer en mujeres jóvenes y
adolescentes, crecen muy rápidamente, alcanzando un tamaño
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considerable. Microscópicamente presentan una hiperplasia glandular
florida con una mayor celularidad del estroma.
Fibroadenoma gigante: cuando el tumor alcanza un tamaño mayor a los
5 cm o un peso superior a 500 gramos. No suelen alcanzar más de 10
cm. Es un subtipo infrecuente de fibroadenoma juvenil representando el
0.5-2% de todos los fibroadenomas, aparece típicamente entre los 10-18
años y es la principal causa de macromastia unilateral y asimetría
mamaria en adolescentes. En ocasiones el diagnóstico diferencial con el
tumor phyllodes es difícil.
Fibroadenoma complejo: presenta quistes de más de 3mm de diámetro,
adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios papilares
apocrinos. Representan al menos el 2% de los fibroadenomas, y según
algunos autores pueden estar asociados a un mayor riesgo de cáncer de
mama.
La aparición de carcinoma en el seno de un fibroadenoma es una entidad poco
frecuente, con una incidencia de 0.1-0.3%23. En un estudio realizado por
Shabtai M. et al (2001), de 396 casos de fibroadenomas confirmados
histológicamente, se encontró carcinoma in situ (CIS) en 8 fibroadenomas de 6
pacientes. El 40% de los casos presentaban características histológicas
complejas, con una edad promedio de 35 años. En otra serie de 401 casos de
fibroadenomas, publicada en 2008 por Sklair-Levy M, 63 (15.7%) fueron
considerados complejos. Tras una media de seguimiento de dos años, se
encontró carcinoma invasivo en sólo uno de los 63 pacientes. Esta paciente
presentaba hiperplasia lobular atípica en la biopsia con aguja gruesa inicial6.
Tratamiento8
1. Expectante: en pacientes jóvenes (<35 años), pequeño tamaño (< 3cm)
y en los ya conocidos y controlados que no han sufrido ningún cambio.
En nódulos de aparición reciente en mujeres de edad y con factores de riesgo
de cáncer de mama, es preciso realizar al menos una citología antes de decidir
un manejo expectante. Si la citología confirma la sospecha de fibroadenoma
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pesar de ser una mujer de edad o con factores de riesgo, no es necesaria la
exéresis ya que el potencial de malignización es escaso.
2. Exéresis: siempre que haya duda diagnóstica, ya sea clínica,
radiológica, ecográfica o citológica. También está indicada cuando
crecen rápidamente y molestan o preocupan a la paciente.
Actualmente, la eliminación asistida por vacío guiada por ultrasonido y la
crioablación, ofrecen enfoques mínimamente invasivos para el tratamiento de
fibroadenomas pequeños (<2-3 cm)7.
Crioablación: es una alternativa a la extirpación quirúrgica y consiste en
la eliminación del tumor por congelación que después es sustituido por tejido
fibroso o grasa. Un ensayo multicéntrico de 50 pacientes que se sometieron a
crioablación bajo guía ecográfica informó que las lesiones tienden a
desaparecer progresivamente y el 75% no eran palpables a los 12 meses de
seguimiento12-17. En otro estudio, publicado por Kaufman C.S. en la revista de
la American College of Surgeons en 2004, mostró una reducción media de
volumen de 89%, 12 meses después del tratamiento con crioablación de 57
fibroadenomas de mama que tenían un tamaño medio inicial de 2.1 cm. Para
aquellos con un tumor cuyo tamaño inicial era inferior a 2.5 cm, la reducción del
volumen promedio fue de 95% y 86% eran no palpables a los 12 meses
Exéresis asistida por vacío guiada por ecografía (Ver Anexo): en un
estudio retrospectivo publicado en 2008 por Grady et al, se trató a 69
fibroadenomas mediante esta técnica. Hubo posibilidad de seguimiento en 52
de ellos y la tasa de recurrencia global fue del 15% (8/52).Todas las
recurrencias fueron en lesiones más de 2 cm de tamaño en la presentación
inicial. Concluyeron que el mecanismo de recurrencia fue el nuevo crecimiento
de la retención de fragmentos demasiado pequeños para ser detectados por
ultrasonidos - no la escisión incompleta de los fibroadenomas11.
HAMARTOMA
Representa el 4.8% de todos los tumores benignos de mama, si bien es cierto
que los datos de incidencia y prevalencia varían según las series consultadas.
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Tumores benignos de mama
Aparecen generalmente en mujeres de 30-50 años7. Están compuestos por
ductos, lobulillos, estroma fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones
(adenolipofibroma). Coloquialmente se considera “una mama dentro de la
mama” ya que se trata de una mezcla desordenada de los tejidos maduros que
normalmente forman la mama.
La exploración clínica muestra una masa palpable, indolora y bien definida, de
consistencia blanda. Habitualmente el principal método de diagnóstico
radiológico es la mamografía, donde aparecen como una masa ovalada o
lentiforme, bien circunscrita con áreas radiolúcidas que representan el tejido
adiposo, y áreas densas que corresponden al tejido fibroglandular, rodeados de
una fina y densa fibrocápsula. La ecografía tiene un papel mínimo debido a la
amplia variabilidad sonográfica.
Aunque muy escasos, existen casos descritos en la literatura de carcinoma
ductal y/o lobulillar que se originaron en el interior de hamartomas. Estos
autores encontraron en la mamografía las características típicas del
hamartoma, pero con hallazgos sugestivos de maliginidad en su interior, tales
como microcalcificaciones sospechosas, opacidades espiculadas, adenopatías
axilares sospechosas19.
El tratamiento básico consiste en la exéresis de la lesión. No se han descrito
recidivas tras una correcta extirpación18. Si se confirma mediante biopsia la
ausencia de atipias, se puede mantener una actitud expectante7.
LESIONES PAPILARES DUCTALES (PAPILOMAS)
Los papilomas son proliferaciones exofíticas de las células epiteliales de los
conductos galactóforos sobre un eje fibro-vascular. La forma de presentación
es variada: papiloma solitario, papiloma quístco, papilomatosis, papilomatosis
juvenil.
Las lesiones papilares son más comunes entre mujeres de 30-50 años. Cuando
se encuentran cerca del pezón, suelen presentar secreción mamaria anormal.
Sin embargo, estas lesiones también pueden ser detectadas accidentalmente
en estudios de imagen o en la biopsia realizada por otra indicación7.
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Como regla general, hay que tener en cuenta que ante una telorrea
serohemática o sanguinolenta en mujeres premenopaúsicas, el papiloma
intraductal, y en mujeres postmenopaúsicas el cáncer de mama, serán la
primera causa2.
Papiloma intraductal solitario
Representan el 1.5% de la patología mamaria. Se trata de una formación
papilar pediculada que crece en el interior de un conducto galactóforo principal.
Inicialmente se manifiesta como una telorragia uniorificial. Posteriormente en su
crecimiento puede producir una obstrucción del conducto con ectasia y
dilatación del mismo, y fibrosis a su alrededor, originando una tumoración
palpable de 2-3 cm. Se han descrito casos inusuales de células atípicas o de
carcinoma ductal in situ dentro de papilomas solitarios, pero por lo general
estos no se relacionan con cáncer20.
En un metaanálisis de 34 estudios publicado en 2013 por Wen y Cheng,
incluyeron a 2.236 lesiones papilares benignas, observando en un 15.7% de
ellas la presencia de células malignas en el análisis histopatológico tras la
resección quirúrgica. Lo que demuestra que, aunque existe cierto debate en la
literatura, el tratamiento recomendable es la escisión quirúrgica. Se debe
marcar el conducto galactóforo afectado canalizanándolo intraoperatoriamente,
para extirpar el conducto principal junto a la fibrosis circundante.
Una vez que el diagnóstico de papiloma solitario se confirma mediante biopsia
por escisión, no se requiere tratamiento adicional. A menos que haya asociado
atipia, no hay mayor riesgo de cáncer de mama subsecuente6.
Papilomatosis múltiple
Se caracteriza por la aparición de múltiples formaciones de diferente tamaño,
en los conductos galactóforos periféricos, con una extensión variable.
Comparando con las mujeres que tienen papilomas solitarios, estas mujeres
son más jóvenes, pueden tener un compromiso mamario bilateral, y tienen un
riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama. En un 4-15%
aproximadamente, la papilomatosis múltiple y el carcinoma mamario coexisten
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en el diagnóstico. Un 10% de las pacientes desarrollarán cáncer de mama, que
puede detectarse en la mama con papilomatosis o en la contralateral.
-
Clínica: se sospecha por telorrea sero-hemática abundante asociada a
una zona mal delimitada por palpación, que se corresponde con imágenes
mamográficas de distorsión.
-
La técnica de imagen de elección es la galactografía, donde se
observan numerosos defectos de repleción en todo el árbol galactóforo
afectado.
-
Tratamiento: se debe realizar una resección amplia con márgenes de
tejido sano tras la localizar e identificar todos los conductos galactofóros
afectados. Es una lesión recidivante si no se extirpa en su totalidad.
TUMOR PHYLLODES
Este tumor fue descrito por primera vez en 1838 por Johannes Muller quien lo
denominó “Cistosarcoma phyllodes” debido a su apariencia macroscópica
carnosa similar a un tumor maligno grande, además del patrón microscópico
que mostraba parecido a una hoja.Son tumores fibroepiteliales poco comunes
que constituyen sólo el 0.3-0.5% de todos los tumores mamarios.
Histológicamente se clasifican en benignos (58%), borderline (12%) y malignos
(30%), siguiendo los criterios de pleomorfismo nuclear, índice mitótico, bordes
infiltrantes y crecimiento del estroma, siendo éste último el único criterio
asociado al comportamiento agresivo, que predice el potencial metastásico.
Así presentan una amplia gama de comportamiento biológico que va desde
una masa mamaria benigna con propensión a recurrencia local, hasta un
sarcoma capaz de producir una patología metastásica distante. Este
comportamiento sarcomatoso más agresivo representa sólo el 5% de todos los
tumores phyllodes.
Características clínicas: son más frecuentes entre mujeres de 30-50
años y se presenta como una masa mamaria única y creciente. Son por lo
general mayores que los fibreadenomas típicos, pero por lo demás tienen las
mismas características a la palpación, y su rápido crecimiento a menudo causa
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Tumores benignos de mama
un estiramiento visible de la piel que los recubre. Las imágenes mamarias
muestran una masa sólida, no siendo capaces de distinguir entre fibroadenoma
y tumor phyllodes benigno o maligno.
Tratamiento: resección quirúgica, con escisión de un amplio margen de
tejido sano circundante (mayor de 1 cm) para disminuir la posibilidad de
recurrencia local. La linfadenectomía axilar o la biopsia selectiva de ganglio
centinela no son precisas en los phyllodes de ningún grado, aunque el
diagnóstico histológico confirme componente sarcomatoso, ya que la
diseminación linfática no es común en estos tumores.
El pronóstico, en general, es favorable aunque varía en función de si se trata
de formas benignas, borderline o malignas, con una tasa de supervivencia libre
de enfermedad a los 5 años de hasta el 80% para las formas malignas21.
En una revisión retrospectiva publicada en 2012 de 164 pacientes con tumor
phyllodes que se sometieron a tratamiento quirúrgico se analizaron los datos
clínicos e histopatológicos y el riesgo de recurrencia. Los diagnósticos
patológicos incluyen 82 benignos (50%), 42 borderline (25.6%) y 40 malignos
(24.4 %). Los márgenes quirúrgicos estaban afectos en el 26.2%. La recidiva
local se observó en 31 pacientes (18,9 %) y 4 pacientes desarrollaron
metástasis a distancia, las 4 con tumor phyllodes maligno. Los factores de
riesgo para la recurrencia local fueron un márgenes resección positivos
(P=0,029) y el tamaño del tumor (P=0,001).
En otro estudio publicado en 2013 por Sewha Kim et al, donde se estudiaron
193 casos de tumor phyllodes, tampoco se vio relación entre la recurrencia del
tumor y el grado histológico.
LIPOMA
Tumor constituido exclusivamente por tejido adiposo, pseudocapsulado. La
prevalencia del lipoma en la población general es del 2.1%, con un máxima
incidencia entre los 40-50 años. La exploración física muestra un nódulo
solitario, de consistencia blanda, bien delimitada, móvil y no adherida a
ninguna estructura.
Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón
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Tumores benignos de mama
En la mamografía presenta un patrón nodular radiolucente con cápsula
radiopaca en el contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejor
determina su naturaleza. En ocasiones la cápsula aparece calcificada,
facilitando el diagnóstico.
No requiere tratamiento salvo por cuestión estética.
QUISTE
Los quistes mamarios se originan de la unidad terminal ductolobulillar, y
contienen dos capas de células: las células epiteliales intraluminales y la capa
mioepitelial externa.
Son más frecuentes en mujeres entre los 35-50 años, aunque pueden aparecer
a cualquier edad, raros antes de los 20 años y excepcionales en la
menopausia.
Clínicamente pueden palparse como nódulos bien delimitados, móviles,
redondos u ovalados, aunque pueden variar en tamaño: desde microscópicos
hasta de varios centímetros (macroquistes). Cuando presentan un crecimiento
rápido pueden ser dolorosos.
El estudio con ecografía será el que diagnosticará la naturaleza quística de la
tumoración. Si se trata de un quiste simple (sin septos ni engrosamiento mural)
el único motivo para puncionarlo es que resulte molesto para la paciente por su
tamaño y/o presencia de dolor. En tales casos se evacuará bajo control
ecográfico y se procederá al estudio citológico del líquido obtenido. Si es un
quiste complejo o con proliferación papilar en su interior, está indicada la
exéresis2.
ADENOMA
Tumor de estirpe epitelial caracterizado por túbulos con disposición y
morfología regular, con muy escaso estroma. Su frecuencia es muy baja y
suele presentarse en mujeres jóvenes.
Según su morfología puede clasificarse en varios subtipos:
Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón
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-
Tumores benignos de mama
Adenoma tubular: es el adenoma puro, clínicamente aparece como un
nódulo bien definido sin alteraciones secundarias de la piel o el pezón.
-
Adenoma ductal: variante del anterior de aparición más tardía (50 años).
Es un tumor circunscrito e indurado que histológicamente se caracteriza por
células ductales rodeadas por fibrosis densa o por proliferación celular de tipo
mioepitelial.
-
Adenoma de la lactancia: es la masa mamaria palpable más común en
mujeres jóvenes embarazadas. Sólo se presenta durante el embarazo o
lactancia. Son masas bien circunscritas que normalmente miden de 2 a 4 cm.
Se debe realizar una biopsia para obtener un diagnóstico y descartar
malignidad. Histológicamente aparece como una masa lobulada de amplios
acinos rodeada por una membrana basal y estroma edematoso.
Aproximadamente el 5% de los casos se complica con hemorragia e infarto
debido a la insuficiencia vascular relativa de la mama en ese período. Pasado
el embarazo y la lactancia, esto tumores suelen involucionar. Si la masa
persiste o aumenta de tamaño, se debe considerar la escisión quirúrgica7.
ECTASIA DUCTAL
La ectasia ductal mamaria es considerada como la evolución final de una
mastitis periductal. Se presenta en mujeres peri-menopaúsicas y
menopáusicas, más frecuentemente en fumadoras. Se caracteriza por una
dilatación de los ductos sub-areolares principales que clínicamente se
representa como una nodulación palpable de 1-2 cm asociada o no a una
secreción espontánea por el pezón de color variable aunque generalmente
verdoso, uni o pluorificial. La resección del ducto afectado de forma completa,
es en la práctica diaria la mejor solución posible.
ADENOSIS ESCLEROSANTE
La adenosis esclerosante puede presentarse clínicamente como una lesión
palpable dolorosa asociada a microcalcificaciones en la mamografía.
Histológicamente se caracteriza por una proliferación mioepitelial intensa con
Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón
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Tumores benignos de mama
fibrosis. Una vez confirmado el diagnóstico mediante biopsia, no es necesario
ningún tratamiento adicional. El riesgo de cáncer de mama posterior en esta
población es pequeño6.
CICATRIZ RADIAL / LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA
La cicatriz radial (<1cm) y la lesión esclerosante compleja (>1cm) normalmente
son lesiones descubiertas en la mamografía en un screening mamario. A pesar
de ser lesiones benignas, presentan una gran dificultad para diferenciarlas de
la patología maligna, incluso con la histología. Microscopicamente están
compuestas por bandas de estroma que se extienden radialmente desde un
centro retraído siendo esta apariencia muy similar a la del carcinoma infiltrante.
En la mamografía la presentación típica es la de una distorsión arquitectural
con o sin microcalcificaciones asociadas. Sugieren el diagnóstico la presencia
de un centro radiolucente, espículas largas y disociación de la imagen entre las
dos proyecciones convencionales. Sin embargo, estos signos no son fiables y
siempre se deben confirmar mediante estudio histológico.
Existe controversia en la literatura sobre la necesidad de la extirpación
quirúrgica de estas lesiones una vez diagnosticadas mediante biopsia, aunque
la mayoría de autores recomiendan su extirpación, ya que se ha visto que un
8-17% de las piezas quirúrgicas son positivas para malignidad. Además existe
alguna evidencia de que las cicatrices radiales pueden ser lesiones
premalignas, lo que significa que pueden progresar lentamente de cicatriz a
hiperplasia y a carcinoma en el tiempo6.
No requieren tratamiento adicional más allá de la escisión quirúrgica.
Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón
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Tumores benignos de mama
ANEXO. BIOPSIA ASISTIDA POR VACÍO (BAV)
Las técnicas de BAV nacen con el fin de conseguir una muestra más
abundante de la lesión y con ello reducir los casos de falsos negativos y los
errores de infravaloración que se producen con la biopsia con aguja gruesa
(BAG).
Técnica y resultados
Los sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiración, gracias a una potente
bomba de vacío conectada al dispositivo, con el efecto de corte que
proporciona un bisturí giratorio interno que discurre por el alma de la aguja. Las
muestras se obtienen tras ser la lesión atraída por el vacío hacia la cámara de
extracción de la aguja (una abertura en su parte distal), y una vez allí ser
cortadas por el bisturí interno. Las agujas que se emplean con esta técnica son
de calibres entre 8G-14G. Al cortar las muestras de forma continua y contigua,
la cantidad y calidad de las mismas es mayor que la que se obtiene con la
BAG.
Para la realización de la BAV se puede utilizar cualquiera de los tres posibles
sistemas de guía: estereotáxica, ecográfica y por RM.
• La guía estereotáxica es la más frecuentemente utilizada y hoy se
considera la técnica más adecuada en la biopsia percutánea de las
calcificaciones mamarias sospechosas. Esta técnica se basa en las imágenes
que proporcionan dos mamografías tomadas con dos angulaciones de la zona
sospechosa. Un pequeño ordenador calcula las coordenadas de situación de la
lesión sospechosa y posteriormente se trasladan al dispositivo donde está
alojada la aguja mediante la manipulación de unos mandos que controlan los
movimientos del mismo en los tres ejes del espacio. En los modernos equipos
de estereotaxia digital, todas estas operaciones están automatizadas
• La guía por ecografía no difiere significativamente de la BAG y no aporta
un mayor rendimiento diagnóstico en los casos de biopsia de las masas
visibles por ultrasonidos, por lo que no se debe de emplear como alternativa a
la BAG al resultar más agresiva y de mayor coste. Sin embargo, debido a la
potencial capacidad de extirpación completa de la lesión que existe con la
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BAV, esta técnica puede ser muy eficaz como alternativa terapéutica en
lesiones de categoría BI-RADS 3.
• La guía por RM es poco utilizada debido a su complejidad, poca
disponibilidad y alto coste. Indudablemente, es la técnica idónea cuando los
hallazgos solamente son visibles por RM, tras la comprobación de que la
mamografía y la ecografía no pueden ser utilizadas como sistemas de guía.
Debido a que con estas técnicas de BAV es posible la extirpación completa de
la lesión, en algunas situaciones es necesaria la utilización de marcadores
metálicos para identificar el lecho de la misma en previsión de que sea
necesaria su extirpación quirúrgica posterior (pacientes con un resultado de
carcinoma, lesión de alto riego o sospecha de infravaloración).
La seguridad de la BAV es muy alta, equivalente a la de la cirugía. La
introducción de dichos sistemas ha permitido la obtención de cilindros de mayor
calidad, sin embargo no se debe olvidar que existe la posibilidad de un falso
negativo y aunque estos dispositivos reducen significativamente las
infravaloraciones histológicas (casos con resultado de hiperplasia epitelial
atípica y carcinoma intraductal), no las eliminan de forma definitiva, ya que en
aproximadamente 20% de los casos de hiperplasia atípica y un 10% de los
carcinoma intraductales en la BAV son carcinomas intraductales o infiltrantes
en la cirugía respectivamente.
Plaza Loma S. et al (2012), es un estudio retrospectivo de 250 BAV guiadas
por estereoataxia, analizaron la tasa de falsos negativos y la subestimación
diagnóstica en relación con la biopsia quirúrgica. La tasa de falsos negativos
fue del 2%, inferior a la referida en la literatura para la biopsia percutánea con
calibre de 14G (tasa media del 4%) y comparable a la obtenida en la biopsia
quirúrgica guiada por arpón. Todas las pacientes con diagnóstico de lesión
maligna en la BAV obtuvieron obtuvieron un diagnóstico de malignidad
confirmado en el estudio histológico de la pieza quirúrgica (valor predictivo
positivo del 100%)27,28.
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Indicaciones
Existen diversos tipos de indicaciones en función del tipo de guía que se vaya a
utilizar. Para la mayor parte de los radiólogos, la guía de utilización más
frecuente es la estereotáxica, cuya indicación fundamental es la biopsia de
microcalcificaciones sospechosas y distorsiones de la arquitectura. Al obtener
mayor cantidad de muestras, se reduce la posibilidad de casos de
infravaloración.
Para la guía ecográfica las indicaciones más relevantes son la repetición de la
biopsia tras un resultado histológico de alto riesgo o incongruente con la BAG,
la extirpación de nódulos de naturaleza probablemente benigna como
alternativa a la cirugía y la extirpación de lesiones papilares intraquísticas e
intraductales
En un estudio realizado en China y publicado en 2013, se evaluaron los
resultados clínicos de 1578 pacientes con enfermedades benignas de mama
que fueron tratadas mediante extirpación con BAV guiada por ultrasonido. Del
total de pacientes hubo 69 recurrencias y se objetivó que las lesiones
múltiples, un tamaño de la lesión más grande, y la presencia de hematoma
fueron factores de riesgo independientes para la recurrencia. Concluyeron, por
tanto, que el uso de la BAV guiada por ultrasonido para la extirpación completa
de la enfermedad benigna de mama es segura y efectiva.
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