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NÓDULO PALPABLE DE MAMA
CLÍNICA QUIRÚRGICA
Mª DEL CARMEN MONEDERO MARTÍN
IRENE SALGÜERO FERNÁNDEZ
CLARA SÁNCHEZ PARRA
Mª HELENA VIANA LLAMAS
Tutores: Prof. JM Bellón
Prof. H. Durán
RAÚL VILLALBA PALACIOS
DIAGNÓSTICO I
DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA
DESCUBIERTO
POR LA
PACIENTE
RECONOCIMIENTO
RUTINARIO
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
DIAGNÓSTICO II
1)
ANAMNESIS
1.
2.
3.
4.
2)
Motivo de consulta
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Enfermedad actual
EXPLORACIÓN FÍSICA
1)
2)
3)
Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola
Palpación
Territorio linfático:
1)
2)
axilas y región supraclavicular
número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos
DIAGNÓSTICO III
3) CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Número: única/múltiples
Localización: cuadrante súpero-externo
Tamaño: TNM
Forma: liso/relieve, regular/irregular
Consistencia: blando/duro
Delimitación: bien/ mal delimitado
Movilidad: fijación en superficie/profundidad
Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo
Otros síntomas acompañantes
DIAGNÓSTICO IV
PACIENTE >30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA
MAMOGRAFÍA
Lesiones
benignas
BIRADS II
Normal
BIRADS I
Lesiones
BIRADS III
Ecografía
Quiste
Simple
Seguimiento
clínico
Complejo
PAAF
Citología
Nódulo sólido
Criterios
benignidad
Seguimiento
Citología
Lesión con margen
oscurecido
Ampliación
estudio y/o
ecografía
Criterios de
malignidad
BAG y/o
exéresis qx.
Lesión de borde
mal definido o
espiculado
BIRADS IV-V
DIAGNÓSTICO V
PACIENTE <30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA
ECOGRAFÍA
Quiste
Simple
Seguimiento
clínico
Complejo
PAAF
Citología
Nódulo sólido
Criterios
benignidad
Inciertos o
sospecha de
malignidad
Seguimiento
Citología
Mamografía
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN I
1) MAMOGRAFÍA
 Proyecciones:
 2 por cada mama: OML, CC
 Adicionales: laterales, magnificación o ampliación
 Indicaciones en mujer sintomática:
 >30 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica.
 <30 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica y US (limitada al lado afecto).
 Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido.
 AP de cáncer de mama con periodicidad anual.
SUMA DE
LOS TRES
+
+
=
100%
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN II
 Hallazgos mamográficos:
BENIGNOS
MALIGNOS
Nódulo
 Denso
 Denso
 Homogéneo
 Espiculado
 Contorno bien delimitado  Bordes imprecisos
 Retracción piel
 Edema cutáneo
Microcalcificaciones
 Redondas
 Márgenes lisos
 Más groseras
 >0’5 mm
 Agrupadas anárquicamente
 Tamaño simétrico
>6
 0’5mm
No
Sí
(signo + precoz)
Desestructuración de la
arquitectura del tejido
mamario
MAMO
GRAFÍA
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN III
 CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS:
BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System
 BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación
adicional
 BIRADS I: Negativa
 BIRADS II: Benigno
 BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto
plazo.
 BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia.
 BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN IV
2) ECOGRAFÍA
 Indicaciones:



<30 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica
Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos
se ubican en zona muy periférica
Hallazgos mamográficos no concluyentes
 Hallazgos ecográficos:
 Benignos:



Hiperecogenicidad
Forma elíptica con lobulaciones grandes
Cápsula fina hiperecogénica
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN V
 Sospecha de malignidad





Espiculación
Microlobulación
Diámetro AP>transversal
Sombra posterior
Hipoecogenicidad intensa
3) TAC
4) RMN
5) Otras: TEP, gammagrafía con tecnecio
DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
I
1. PUNCIÓN
ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA
1)PAAF: diagnóstico citológico
PAAF + CLÍNICA + IMAGEN  “TRIPLE TEST”
Ventajas
Inconvenientes
•Bajo coste.
•Rápida y sencilla.
•Muy bien tolerada.
•Segura: muy pocas
complicaciones.
•Excelente relación
coste-efectividad.
•Muy dependiente
•Muestras insuficientes.
•Falsos positivos.
•Uso limitado en
embarazo y lactancia.
DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
 Material necesario
Agujas 20-25G unidas a
jeringas de 10-20 cc.
 Terminología
•
•
•
•
•
Benigno.
Atípico o indeterminado.
Sospechoso o probablemente maligno.
Maligno.
Insuficiente.
DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
 Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad
• Frotis con abundante celularidad atípica.
• Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas.
• Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear.
 Indicaciones
• Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con
los hallazgos clínicos y mamográficos.
• Dx. Sospechosos
Otras técnicas dx.
• Terapéutica: drenaje de quistes mamarios
(Neumoquistografía).
DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
2)BAG: Diagnóstico histológico
 Material necesario:
-
Dispositivos automáticos con agujas de tipo TruCut de mayor
calibre (14G).
Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones)
DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
BAG
MALIGNO
BENIGNO
Biopsia exacta
DUDA DX
Repetir
punción
Biopsia
Quirúrgica
EL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE AMBOS
PROCEDIMIENTOS (PAAF-BAG) ES SIMILAR
A favor del PAAF:
es un procedimiento menos doloroso
no deja cicatriz parenquimatosa residual
no hay riesgo de siembra tumoral
A favor de la punción biopsia:
preferencia del radiólogo cuando
maneja la esteroataxia
DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico
 Indicaciones:
 PAAF O BAG no diagnósticas o no indicadas.
 No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido
por PAAF o BAG.
 Células atípicas en el estudio histológico
 Erradicación de una fuente de preocupación.
 Lesiones Benignas.
 Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas).
 Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee.
 Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.
DIAGNÓSTICO POR
 Técnica:
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
 Técnica directa
1. Infiltración
anestésica de
la zona.
2. Localización y
tracción del nódulo.
3. Disección del nódulo
con tijera (evitar bisturí
eléctrico).
DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
 Técnica indirecta:
VIA INDIRECTA
CIRCUNAREOLAR
AXILAR
Incisión curvilínea
Línea axilar anterior
- Retro/periareolar.
Cuadrante súperoexterno
- Alejados (desplazar)
SUBMAMARIA
Surco submamario
Lesiones profundas
próximas pectoral mayor
DIAGNÓSTICO POR
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
4) MARCADORES TUMORALES E
INMUNOHISTOQUÍMICOS
 Clasificación:
•
•
•
•
•
•
•
•
1. De secreción.
2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona.
3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR
4. Oncogenes: HER2
5. Genes tumor-supresores: P53
6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki67
7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D
8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P
ERBB-2 / HER2
• Desarrollo, progresión y metastatización.
• Mayor agresividad:
• Mitosis, histología, estadios avanzados.
• Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2.
•  ILE y SV, pobre respuesta al tto.
• Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor
pendiente de confirmar: estudios en marcha).
Ki67
• Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de
enf. metastásica.
• MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV
PATOLOGÍA BENIGNA
1) Lesiones inflamatorias
 Abscesos
– Etiología: S. aureus
– Mastitis: Antibióticos + Antiinflamatorios
– Tratamiento:
• Suspender lactancia
• Drenaje
• Desbridamiento
• Extracción de tejido necrosado
• Colocación de drenaje
 Necrosis grasa
– Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica
– No precisa tratamiento
PATOLOGÍA BENIGNA
2)Tumores benignos
• Tumores epiteliales
– Papiloma intraductal
– Adenoma del pezón
– Adenoma de la mama
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio
• Miscelánea
– Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma
– Tumores hematopoyéticos y del tejido linfoide
• Inclasificables
• Enfermedad fibroquística
• Lesiones seudotumorales
– Ectasia ductal
– Seudotumores inflamatorios
– Hamartomas
PATOLOGÍA BENIGNA
 Papiloma
• Pólipos en conductos mamarios que pueden formar quistes
• Secreción sanguinolenta por el pezón
• Tratamiento escisión
 Adenoma del pezón
• Papiloma dentro del pezón
• Clínica: protusión, erosión, secreción sanguinolenta
• Tratamiento quirúrgico
PATOLOGÍA BENIGNA
 Fibroadenoma
•
•
•
•
Nódulos sólidos más frecuentes en mujeres menores de 35 años
Móvil, no se adhiere a ningún plano
Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rápido
Tratamiento quirúrgico
 Hamartoma
PATOLOGÍA BENIGNA
 Enfermedad fibroquística: Quiste
• Hallazgo más frecuente
• Ecografía es diagnóstica
• Relación hormonal
– Desaparecen en menopausia
– Persisten en THS
• Clínica
– Único o varios quistes en una o en
ambas mamas
– Pueden ser dolorosos
• Diagnóstico y tratamiento
– ECO
– PAAF
Si no se resuelve o líquido
sanguinolento o recidiva frecuente
↓
Biopsia quirúrgica
PATOLOGÍA BENIGNA
 Ectasia ductal
• Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos: dilatación.
• Premenopáusica o menopáusica
• Tratamiento
– Médico con hormonas y vitaminas,
• si hay infección: antiinflamatorios y ATB
– Quirúrgico: resección
PATOLOGÍA BENIGNA
• Lesiones mamarias no proliferativas: RRx1
– Quistes
– Ectasia ductal
– Fibroadenoma
• Lesiones mamarias proliferativas sin atipias:
RRx2
– Hiperplasia ductal sin atipia
– Hiperplasia lobulillar sin atipia
• Lesiones mamarias proliferativas con atipias:
RRx4
– Hiperplasia ductal con atipia
– Hiperplasia lobulillar con atipia
CÁNCER DE MAMA
1)TIPOS HISTOLÓGICOS
1.-No invasores
CDIS
CLIS
EDAD
Postmenopáusica
Premenopáusica
EXAMEN
Masa palpable
Negativo
MAMOGRAFÍA
Nódulos/microcalcificaciones
Negativo
DIAGNÓSTICO
Mamografía
PAAF
Incidental
RIESGO
En lugar
diagnóstico
Todo tejido
mamario
TRATAMIENTO
Tumorectomía
Observación
DUCTAL IN
SITU
CÁNCER DE MAMA
2.-INVASORES:
• Carcinoma ductal infiltrante
– El más frecuente 70-80%!!!
– 80% NOS
– 20% diferenciados (medular, mucinoso,...)
• Carcinoma lobulillar invasivo
DUCTAL
INVASIVO
CÁNCER DE MAMA
2) VIAS DE DISEMINACIÓN
1. Enfermedad sistémica desde su inicio
2. Diseminación linfática: principal vía de diseminación.
• Niveles de Berg:
– Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor.
– Nivel II: posterior al pectoral menor
– Nivel III: subclavicular
3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas
CÁNCER DE MAMA
3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
• 1.- Número de gg afectados: más importante*
• Tendencias actuales de investigación basadas en marcadores
genéticos para evaluar pronóstico
• 2.- Tamaño tumoral >2cm
• 3.- Edad <35 años
• 4.- Actividad aumentada de angiogénesis
• 5.- Componente intraductal extenso
• 6.- Receptores estrogénicos negativos.
• 7.- Cáncer inflamatorio.
• 8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor p53,
aumento de ki67....
CÁNCER DE MAMA
4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
T (TUMOR)
T1: <2 cm
N(NODES)
No: ausencia
T2:
T 2-5 cm
N1: gg axilares
homolaterales
móviles
N2: gg axilares
homolaterales
fijos entre si
N3: gg cadena
mamaria interna
T3: >5 cm
T4: Extensión a
pared torácica o
piel
M (MTS)
Mo: ausencia de
MTS
M1: presencia de
MTS
Consideraciones a la estadificación
•
•
•
•
•
Se requiere confirmación histológica
Estadificación clínica/preoperatoria versus estadificación postquirúrgica.
En caso de tumores múltiples: TNM más alta
En caso de tumores simultáneos bilaterales :clasificación independiente
Técnica del ganglio centinela:
– Es el primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el
tumor primario
– Utilidad: estadificación
– En caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectomía axilar
No
N1
N2
N3
T1
I
IIa
IIIa
IIIc
T2
IIa
IIb
IIIa
IIIc
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIc
T4
IIIb
IIIb
IIIb
IIIc
TRATAMIENTO DEL
CÁNCER DE MAMA
CÁNCER DE MAMA
•Ausencia de metástasis
•Tamaño tumoral <5cm
•Ausencia de adenopatías fijas
I, IIa, IIb
Sí
Tumorectomía
+ Radioterapia
No
III
Mastectomía
Quimioterapia
No resecable
Negativa
Siempre linfadenectomía
(Extraer al menos 10 ganglios)
Quimioterapia
¿Hay factores de mal pronóstico?
No
Positiva
Sí
Premenopáusica
Observación
Negativos
No hormonoterapia
Estudiar receptores
estrogénicos
Postmenopáusica
Positivos
Tamoxifeno
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1) Elección de la técnica
FACTORES RELACIONADOS CON
EL TUMOR
Tamaño de la mama y del tumor
Localización
Multicentricidad
Asociación de adenocarcinoma
infiltrante con margen afecto o con
componente de ca. intraductal
extenso
FACTORES RELACIONADOS
CON LA PACIENTE
Rechazo de la RT. adyuvante
Existencia de conectivopatias
Gestación
Deseos de la paciente
Condicionamientos
psicosociales
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2) Técnicas quirúrgicas
 Mastectomía radical
– William Halsted (1852-1922)
– Mastectomía con extirpación de ambos músculos
pectorales asociada a linfadenectomía
– RECUERDO HISTÓRICO
CONCEPTO HALSTEDIANO
LINFEDEMA
GRANDES DEFORMIDADES
MALA SUPERVIVENCIA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
 Mastectomía radical modificada
– Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo
pectoral mayor.
– Incisión transversa de Stewart
– Distintas técnicas:
• MT radical modificada de Patey
• MT radical modificada de Madden
• MT radical modificada de Auchincloss
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Tumorectomía
– Exéresis de un nódulo palpable.
– Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Linfadenectomía axilar
– Procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar el tejido linfograso
de la axila. Pilar básico de tto
– Fundamental para la estadificación, valoración pronóstica y
establecimiento de la estrategia terapéutica adyuvante.
– LA AFECTACIÓN AXILAR ES CONSIDERADA EL PARÁMETRO
DE PEOR PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
– Correcta: al menos 10 ganglios linfáticos y llegar al nivel III de Berg
III
I
II
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
3) Complicaciones
1. INTRAOPERATORIAS
- Vasculares
- Neumotórax
2. COMPLICACIONES PRECOCES
- Hemorragia
- Seroma
- Infección de la herida
- Lesiones nerviosas
- Lesiones cutáneas
- Enfermedad de Mondor
3. COMPLICACIONES TARDÍAS
– Linfedema
– Problemas cutáneos
– Cuerpos extraños
– Lesiones nerviosas
– Movilidad dolorosa del hombro
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
Aquel que se administra previamente a la intervención
quirúrgica de un tumor
RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE
• Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente
operables pero de gran tamaño (3-5 cm)
• Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma
inflamatorio)
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
• No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia
libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de
cirugías conservadoras que es posible realizar
TRATAMIENTO ADYUVANTE
• Aquel que se administra después del tto quirúrgico del tumor.
• TIPOS:
– RADIOTERAPIA:
• Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y
postmastectomía si existen factores de mal pronóstico
– QUIMIOTERAPIA:
• Es el principal adyuvante
• Suele darse poliquimioterapia CMF
• Indicada en pacientes con ganglios
axilares positivos y axila negativa con
factores de mal pronóstico
– HORMONOTERAPIA:
• Uso: postmenopáusicas y premenopáusicas con receptores
estrogénicos positivos
• Tamoxifeno 20mg/día máx. 5 años