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DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
QUISTE Y ABSCESO DE LA GLANDULA DE BARTHOLINO
Responsable:
-
Macroproceso: Atención al
Proceso: urgencias, cirugía, y consulta
cliente asistencial
especializada.
Versión: 1
Fecha de creación: marzo de Código: DA0400-045
2010
Médicos
Especialistas.
Médicos Generales.
Personal
de
Enfermería.
Elaboró:
Carlos
Alberto
Córdoba
Cargo:
Médico y cirujano
Firma
Velásquez
Fecha de última actualización:
Fecha
de
próxima
actualización: marzo de 2013
Revisó:
Aprobó:
Jorge Alberto Tirado
Álvaro Puerta Arango
Cargo:
Gineco-obstetra
Cargo:
Director médico
Firma:
Firma
CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
4. ASPECTOS CLINICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE)
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
13. ACCIONES DE ENFERMERIA (Y OTRAS DISCIPLINAS)
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA
15. ANEXOS
16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
17. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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QUISTE Y ABSCESO DE LA GLANDULA DE
BARTHOLINO
Código: DA0400-045
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1. POBLACIÓN OBJETO
La presente guía de práctica clínica aplica a las pacientes con quiste o absceso de la glándula
de Bartholino.
2. USUARIOS DE LA GUÍA
Esta guía está dirigida a:
• Médicos Especialistas.
• Médicos Generales.
• Personal de Enfermería.
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
• Urgencias
• Cirugía
• Apoyo diagnóstico y consulta especializada
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a) Hacer el diagnostico de un quiste o absceso de la glándula de Bartholino
b) Iniciar el manejo en urgencias o consulta especializada
c) Hacer el manejo definitivo quirúrgico si lo amerita.
d) Minimizar complicaciones.
e) Favorecer el reintegro precoz de la paciente a su entorno.
4. ASPECTOS CLINICOS
La inflamación de la glándula de Bartholino es una de las causas más comunes de consulta en
todo el mundo en la comunidad femenina en edad fértil. También es una de los principales
motivos de intervención ginecológica tanto en países desarrollado como en los países en vías
de desarrollo. En nuestra institución la intervención de la glándula de Bartholino ocupa uno de
los 10 primeros lugares de cirugía ginecológica.
Las dos principales patologías de esta glándula son el absceso y el quiste.
En el CIE 10 se describe específicamente la siguiente codificación.
N750
N751
N758
N759
Quiste de la glándula de Bartholin
Absceso de la glándula de Bartholin
Otras enfermedades de la glándula de Bartholin
Enfermedades de la glándula de Bartholin, no especificada.
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QUISTE Y ABSCESO DE LA GLANDULA DE
BARTHOLINO
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Palabras clave: Quiste de (la glándula de) Bartholino. Absceso de (la glándula de) Bartholino.
Bartholinitis. Inflamación de (la glándula de) Bartholin, Marsupialización de la glándula de
Bartholino, Infección de la Glándula de Bartholino.
5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda en las guías existentes en la
institución relacionadas con dicho diagnóstico.
Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos
(Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados
Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), Se usaron como criterios de búsqueda
los términos Bartholin Gland. bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y
Guidelines practice. En vista de la carencia de Guías de practica clínica para tal diagnóstico
se elaboro la presente guía con base en otros tipos de artículos.
La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las
recomendaciones de la American Family physicians (AFP) y la American Academy of Family
Physicians. Se hicieron adaptaciones con base en otras publicaciones mencionadas en la
bibliografía.
Ninguno de los artículos revisados en la literatura tenían definidas
recomendaciones según un sistema de medicina basada en evidencia.
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el
responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas
no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de
una prueba piloto que la valide.
Nota aclaratoria. La presente guía describe técnicas que no son de uso común en Colombia y
en nuestra institución. Sin embargo se hacen alusión a ellas por motivos académicos. Se deja
abierta la posibilidad de su implementación en nuestra institución en caso de tener acceso a
dicha tecnología.
6. DEFINICIONES
6.1 Glándula de Bartholin (Bartholino): las glándulas de Bartolino o glándulas vestibulares
mayores, son dos glándulas secretoras, diminutas, situadas a cada lado la apertura de la
vagina, normalmente no son visibles. En posición horaria, estas glándulas estarían localizadas a
las cuatro y a las ocho horas. Secretan una pequeña cantidad de líquido, que ayuda a lubricar
los labios vaginales durante la función sexual.
6.2 Quiste de la glándula de Bartholino: es una estructura quística que emerge del conducto
de glándula de Bartholino, debido a la acumulación de las secreciones de dichas glándulas.
Está revestido por células secretoras de mucina, células escamosas, o células transicionales
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localizadas cerca de la apertura de la glándula de Bartholino hacia el vestíbulo. Se habla de
quiste cuando no tienen sobreinfección.
6.3 Absceso de la Glandula de Bartholino: (Bartholinitis): es la sobreinfección de una
glándula de la Glándula de Bartholino (con o sin quiste)
6.4 Marsupialización: procedimiento quirúrgico en el cual un quiste profundo de la piel es
abierto al exterior fijando los bordes a la piel con el fin de lograr el drenaje continuo.
7. ETIOPATOGENIA
Las glándulas de Bartolino o glándulas vestibulares mayores, son dos glándulas secretoras,
diminutas, situadas a cada lado la apertura de la vagina, normalmente no son visibles. En
posición horaria, estas glándulas estarían localizadas a las cuatro y a las ocho horas. Son
originarias del seno urogenital y son homólogas a las glándulas bulbo uretrales en varones.
(Glandulas de Cooper).
En la pubertad, estas glándulas comienzan a funcionar, proporcionando la humedad para el
vestíbulo. Secretan una pequeña cantidad de líquido, que ayuda a lubricar los labios vaginales
durante la función sexual.
Los quistes del conducto de Bartholino, son los tumores quísticos más frecuentes en la vulva, y
se producen en los labios mayores. El dos por ciento de las mujeres llegan a desarrollar un
quiste del conducto de Bartholin o absceso de la glándula, en algún momento en la vida. Los
abscesos son casi tres veces más frecuentes que los quistes. Un estudio de casos y controles
encontró que las mujeres blancas y negras eran más propensas a desarrollar quistes de
Bartholin o abscesos que las mujeres hispanas, y que las mujeres de alta paridad estaban en
menor riesgo.
La involución gradual de las glándulas de Bartholin puede ocurrir a partir de los 30 años de
edad. Esto puede explicar la aparición más frecuente de los quistes del conducto de Bartholin y
abscesos de la glándula durante los años reproductivos, especialmente entre los 20 y 29 años
de edad.
Debido a que una masa vulvar en una mujer posmenopáusica puede ser un cáncer, en dichas
pacientes se puede requerir una biopsia por escisión. Algunos investigadores han sugerido que
la escisión quirúrgica es innecesaria debido a el bajo riesgo de cáncer de la glándula de
Bartholin (0,114 tipos de cáncer por cada 100.000 años-mujer). Sin embargo, si se retrasa el
diagnóstico de cáncer, el pronóstico puede ser pobre.
Patología
La obstrucción del conducto de Bartholin distal puede resultar en la retención de secreciones,
con la consiguiente dilatación del conducto y la formación de un quiste. El quiste puede
infectarse, y puede desarrollar un absceso en la glándula.
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La obstrucción ductal por infección previa o mucus espeso son un prerrequisito para la
formación de un quiste. Sin embargo un quiste del conducto de Bartholin no necesariamente
tiene que estar presente antes del desarrollo de un absceso de la glándula.
Los abscesos de la glándula de Bartholin son polimicrobianos (Tabla 1). A pesar de que la
Neisseria gonorrhoeae es el principal gérmen aeróbico aislado, los anaerobios son los
patógenos más comunes. La Chlamydia trachomatis también puede ser un microorganismo
causal. Sin embargo, los quistes del conducto de Bartholin y abscesos ya no se consideran
exclusivamente el resultado de infecciones de transmisión sexual. La cirugía vulvovaginal es
una causa poco frecuente de estos quistes y abscesos
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
•
•
•
•
Edad (frecuentes entre la 2da y 4ta década de la vida –vida sexual activa)
Exposición al calor y la humedad.
Raza y sexo (es más común en mujeres negras e hispánicas.)
Sobreestimulacion sexual (generalmente con varios compañeros sexuales)
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
El diagnóstico del quiste y del absceso de la glándula de Bartholino es clínico. Se fundamenta
en la sintomatología y el examen físico.
Los quistes pequeños suelen ser asintomáticos. Cuando son mayores pueden presentarse
como una masa medial que sobresale en el introito en la región posterior donde el conducto se
abre en el vestíbulo.
Típicamente tienen de 1 a 4 cm de diámetro. La mayoría son masas quísticas unilaterales, no
dolorosas, localizadas en el introito lateral medial al labio menor.
Si el quiste se infecta, se puede formar un absceso.
alrededor del absceso.
En estos casos se presenta induración
El dolor es un síntoma que puede aparecer al caminar, sentarse o con la relación sexual.
presión directa sobre la glándula, cuando está infectada suele ser dolorosa.
La
En el absceso puede haber otros síntomas asociados a la infección, como fiebre, malestar
general, etc.
Los signos clínicos semejan al de un absceso en piel: Rubor, calor, dolor, edema. Puede haber
un punto más pálido generalmente central que en ocasiones drena espontáneamente un
material purulento. Los bordes de la lesión pueden estar indurados y calientes. Con frecuencia
hay adenopatías en la cadena linfática respectiva.
No hay exámenes de laboratorio específicos para el diagnóstico. El hemoleucograma, la
sedimentación y la proteína C reactiva suelen estar elevados. En algunos casos ante la
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sospecha de enfermedades de base, el médico puede solicitar estudios complementarios
(descartar diabetes, inmunosupresión etc). (todo examen solicitado dentro de urgencias
hospitalización y cirugía debe ser evaluado antes del alta).
En ocasiones el médico puede solicitar un estudio bacteriológico (directo, gram y cultivo) de la
secreción obtenida.
En el caso de escisión toda muestra debe ser enviada a patología. En especial si hay sospecha
de malignidad.
Aunque los quistes y abscesos son detectables por ultrasonido, TAC y RNM, para efectos de la
práctica médica el diagnóstico sigue siendo clínico.
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los quistes del conducto de Bartholin y los abscesos de la glándula deben diferenciarse de
otras masas de la vulva.
Las lesiones vulvares más frecuentes quísticas y sólidas se
enumeran en el la tabla No. 2. Debido a que las glándulas de Bartholino usualmente disminuyen
durante la menopausia, un crecimiento de la vulva en una mujer posmenopáusica debe ser
sospechoso de malignidad, especialmente si la masa es irregular, nodular, indurada y
persistente.
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE)
El tratamiento de quiste del conducto de Bartolino depende de los síntomas del paciente. Un
quiste asintomático pueden no requerir tratamiento, pero los quistes del conducto de Bartholino
sintomático y los abscesos de la glándula suele requerir drenaje. A menos que se presente un
drenaje espontáneo de un absceso, este rara vez se resuelve por sí solo.
La incisión y el drenaje es un procedimiento relativamente rápido y fácil, que proporciona un
alivio casi inmediato al paciente. Sin embargo no es aconsejado el drenaje simple debido a la
tendencia a la recidiva. La tasa de recidiva es mayor del 13%. Además, la incisión y drenaje
puede hacer difícil la marsupialización o la colocación de un catéter de Word más adelante.
Si se toma la decisión de hacer drenaje, se debe pensar en la resolución posterior por medio de
la marsupialización o la escisión del quiste.
11.1 Técnica Quirúrgica
a. Marsupialización:
Esta técnica se hace en una sala de procedimientos mínimos (cirugía ambulatoria). En los
Estados Unidos y algunos países, se ha alentado a que incluso el procedimiento sea realizado
en un consultorio.
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Este procedimiento se aplica solo a quistes. No se aconseja su utilización ante la presencia de
absceso.
Se hace asepsia y antisepsia. Posteriormente se administra un anestésico local. Después se
toma el quiste con dos pinzas hemostáticas pequeñas. Se realiza una incisión vertical en el
vestíbulo, de 1.5 a 3 cms dependiendo del tamaño del quiste, sobre su centro y por fuera del
anillo del himen.
Se extirpa verticalmente el quiste con lo cual la cavidad drena espontáneamente.
Dicha
cavidad puede ser irrigada con solución salina y de ser necesario pueden romperse las
loculaciones con una pinza hemostática para favorecer su drenaje.
Posteriormente se evierten las paredes del quiste y se fijan a la mucosa vestibular con sutura
absorbible (por lo general 2-0).
Desde el primer día del postoperatorio se recomiendan baños de asiento
Aproximadamente de 5 a 15 por ciento de los quistes del conducto de Bartholino pueden
reaparecer después de marsupialización. Las complicaciones asociadas con el procedimiento
incluyen la dispareunia, hematomas, y la infección.
b. Escisión:
A pesar de que los abscesos de la glándula de Bartholino se pueden romper y drenar
espontáneamente, la recidiva es frecuente, y la extirpación quirúrgica puede ser necesaria.
La escisión no es un procedimiento que se deba hacer en un consultorio. Siempre debe ser
realizado en un ambiente quirúrgico.
La escisión de la glándula de Bartholino se debe considerar en pacientes que no responden a
los intentos conservadores de crear una zona de drenaje, pero el procedimiento debe realizarse
cuando no hay una infección activa.
Cuando hay infección activa se deben tomar cultivos para N. gonorrhoeae y C. trachomatis de
la muestra obtenida.
Sin embargo, debido a que los abscesos de la glándula de Bartholino tienden a ser
polimicrobianos se recomienda un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro.
Cuando se han hecho varios intentos para drenar un quiste o un absceso, se pueden encontrar
adherencias, lo que hace difícil la escisión y resultar cicatrices postquirurgicas y en dolor
crónico
Algunos investigadores recomiendan al hacer la extirpación de la glándula de Bartholino excluir
adenocarcinoma cuando los quistes o abscesos que se producen en pacientes de más de 40
años de edad. A pesar de que el adenocarcinoma de la glándula de Bartholino es poco común,
la remisión a ginecología oncológica debe considerarse para pacientes mayores con quistes del
conducto de Bartholino o abscesos de la glándula.
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Para la escisión quirúrgica se deben seguir la normas de profilaxis antimicrobiana (ver la guia
respectiva).
11.2 Otras Técnicas
a. Nitrato de plata:
La aplicación tópica de nitrato de plata (aplicación de una pequeña barra) en el interior de la
glándula se ha propuesto como tratamiento definitivo para evitar las recidivas de un quiste de
Bartholino.
b. Catéter de Word:
En algunos países desarrollados se utiliza un catéter (catéter de Word) que consiste en un
catéter de goma de una pulgada de largo con un diámetro 10 (clasificación de French). Al igual
que el catéter de Foley, tiene un balón inflable en su punta, que puede contener hasta 3 cc de
solución salina.
La punta del catéter es introducida al interior del quiste o absceso previamente fijando el quiste
con unas pinzas (para evitar su colapso) e incidiendo la pared con un bisturí. (técnica similar a
la de la marsupialización). La incisión es pequeña y a través de ella se inserta el catéter y se
infla la punta una vez ubicada en el interior del quiste con 2-3 cc de solución salina. Dicho
catéter se deja de 3-6 semanas para permitir la epitelializacion.
Esta técnica no es usada con frecuencia en nuestro país. Sin embargo con fines académicos
se describe en la presente guía.
También se ha descrito en la literatura el uso de laser y de escleroterapia con alcohol para el
manejo. La recurrencia es de alrededor del 8%.
11.3 MANEJO ANALGESICO
El manejo analgésico se puede hacer con analgésicos comunes tipo acetaminofen, dipirona,
antiinflamatorios, opioides, etc.
Criterios de hospitalización: Por lo general no requiere hospitalización.
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
-
Que tienen mejoría significativa de su sintomatología.
Pacientes que se envían a su casa con para manejo ambulatorio
Pacientes a quien se hace una resección quirúrgica o una marsupialización sin
complicaciones.
Pacientes luego de un drenaje con respuesta satisfactoria (control clínico de la infección)
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Pacientes que son remitidos a otra institución (por otra causa)
13. ACCIONES DE ENFERMERIA (Y OTRAS DISCIPLINAS)
-
-
Reciba al paciente y colóquelo en la camilla en posición cómoda.
Inicie monitoreo de signos vitales no invasivos tales como presión arterial, pulso,
temperatura.
Inicie tratamiento médico ordenado y deje constancia del estado del paciente y de la
aplicación de medicamentos en la historia clínica
Si requiere manejo quirúrgico (drenaje, escisión) siga todos los protocolos para el
manejo quirúrgico.
Si el paciente es enviado a su domicilio, cerciórese de que tanto este como sus
familiares sigan las instrucciones medicas.
Asegúrese que tanto paciente como acompañantes entiendan los signos de alarma que
indiquen empeoramiento del cuadro clínico como son persistencia o empeoramiento del
dolor en las próximas 12 horas, persistencia de la fiebre o cualquier síntoma que
preocupe al paciente.
Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus
familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería.
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA
-
-
-
Aproximadamente de 5 a 15 por ciento de los quistes del conducto de Bartholin pueden
reaparecer después de marsupialización. Las complicaciones asociadas con el
procedimiento incluyen la dispareunia, hematomas, y la infección.
La marsupialización está contraindicada en presencia de un absceso de una glándula de
Bartolino.
Algunos Antiinflamatorios pueden producir intolerancia gástrica.
Algunos antibióticos pueden producir reacciones alérgicas.
Las quinolonas ni las tetraciclinas no deben ser utilizadas en niños menores de 12 años.
Algunos antibióticos, en especial los macrólidos, pueden producir intolerancia gástrica
Toda incisión hecha durante un procedimiento puede producir sangrado profuso, y tiene el
riesgo de infección.
En toda intervención percutánea hay riesgo de cicatrización inadecuada. (queloide)
15. ANEXOS
Tabla No. 1. Germenes implicados en el absceso de Bartholino
Gérmenes aerobicos
• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Escherichia coli
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Staphylococcus aureus
Streptococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Gérmenes Anaerobios
• Bacteroides Fragilis
• Clostridium perfringens
• Peptostreptococcus fusobacterium
Tabla No. 2. Diagnostico diferencial del Quiste y Absceso de Bartholino.
Lesiones quísticas
Quiste del conducto
de Bartholino
Quiste de inclusión
epidérmico
Claves diagnósticas
Unilateral, asintomático, ubicado en el vestíbulo
Benigno, móvil, no doloroso. Esta ubicado en los labios
mayores y es producido por obstrucción de un folículo
pilosebaceo
Quiste mucoso del Ubicado en labios menores, vestíbulo y area periclitoreana.
vestíbulo
Pueden ser solitarios o múltiples.
Son menores de 2 cm , asintomático.
Hidradenoma
Benignos, de crecimiento lento,
pequeños 2-3 cm.
papilifero
Originados en glándulas sudoríparas apocrinas.
Ubicados entre los labios mayores y menores
Quiste de Nuck
Quiste compresible originado en capas de peritoneo atrapado
en el ligamento redondo. Se encuentran los labios mayores
y monte de Venus. Pueden simular una hernia inguinal
Quiste de Skene
Asintomático generalmente. Cuando crecen pueden producir
obstrucción urinaria y retención.
Se ubican en el vestíbulo junto al meato urinario.
Lesiones solidas
Fibroma
Consistencia sólida. Puede ser pediculado o sesil. Se
encuentran en los labios mayores, periné e introito.
Pueden malignizarse.
Lipoma
En labios mayores y clítoris,
blandos, Sésiles o
pedunculados. Crecimiento lento.
Leiomioma
Poco frecuentes. Solitarios, etiología muscular
Neurofibroma
Son múltiples, pequeños y polipoides. Se asocian con la
enfermedad de Von Recklinghausen
Angioqueratoma
Múltiples lesiones, poco frecuentes. De origen vascular,
aparecen o se agravan en el embarazo. Se asocian a la
enfermedad de Fabry.
Carcinoma
de Mas común en mujeres mayores. En jóvenes se asocia a
Células escamosas
infección por virus del papiloma humano.
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16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía
1) Pertinencia médica
a) El manejo en urgencias debe ser efectuado por medico general.
b) La marsupialización y la escisión siempre debe ser realizada por especialista.
c) Todo quiste o absceso de Bartholino en una paciente postmenopáusica debe ser
estudiado para descartar una neoplasia.
2) Pertinencia de laboratorio
a) Bajo ninguna circunstancia se harán exámenes diagnósticos de rutina.
b) Todo hemoleucograma o cualquier reactante de fase aguda solicitado en el servicio
de urgencias cirugía u hospitalización, debe ser evaluado antes de dar el alta.
c) Todo resultado de gram, directo hecho al paciente debe ser evaluado por el médico.
(el cultivo puede ser evaluado en forma posterior)
3) Pertinencia de medicamentos
a) Todo paciente con dolor debe tener control de este (acetaminofén, aines)
b) En el caso de un absceso de la glándula de Bartholino se debe ordenar un
antibiótico de amplio espectro
4) Pertinencia de medidas de apoyo
a) Toda marsupializacion o escisión debe ser realizada en un ambiente quirúrgico.
b) Ante la sospecha de malignidad se debe remitir a la paciente a un servicio de
oncología.
c) Toda escisión debe ser realizada por especialista previo registro de un
consentimiento informado.
17. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los
pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos
18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
-
Omole F, Simmons BJ, Hacker Y. Management of Bartholin's duct cyst and gland abscess.
Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):135-40. Review.
Bleker OP, Smalbraak DJ, Schutte MF. Bartholin's abscess: the role of Chlamydia
trachomatis. Genitourin Med. 1990 Feb;66(1):24-5.
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Clin Pathol. 1977 Nov;30(11):1025-7.
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Br J Vener Dis. 1965 Jun;41:137-41.
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Adauy, A., Salinas H, Naranjo B, Retamales B. Quistes Vaginales. Rev chil Ginecol.2006
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