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PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ.
RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB
ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGÍA
AMBULATORIA
ANESTESIA REGIONAL AMBULATORIA
INTRODUCCIÓN
• Enorme crecimiento en la última década:
• 20,8 millones en 1996
34,7 millones en 2006
• Factores que han impulsado este crecimiento:
• Técnicas quirúrgicas menos invasivas.
• El uso de agentes anestésicos y las técnicas asociadas con menos
efectos secundarios POP.
Anesthesiology Clinics 28 (2010) 251–266. Role of Regional Anesthesia in the
Ambulatory Environment
ANESTESIA REGIONAL AMBULATORIA
INTRODUCCIÓN
Dolor postoperatorio representa un desafío particular en la cirugía
ambulatoria ya que el 40 % de los pacientes experimentan dolor severo a
pesar del tratamiento.
• AR mejora las puntuaciones de dolor, disminuye el uso de narcoticos, y
disminuye la incidencia de náuseas y vómito postoperatorio.
• AR mayor número de pacientes pueden ser dados de alta en menos
tiempo con gran satisfacción.
Anesthesiology Clinics 28 (2010) 251–266. Role of Regional Anesthesia in the
Ambulatory Environment
ANESTESIA REGIONAL AMBULATORIA
INTRODUCCIÓN
• Anestesia ambulatoria actualmente representa el 50-70% de todos los
procedimientos quirúrgicos en los EE.UU.
• La anestesia general históricamente ha sido la técnica de elección para
procedimientos ambulatorios debido a la aceptación general y a la
simplicidad de la técnica.
• Con la introducción de los nuevos agentes anestésicos generales, tales como
desflurano e infusión de con propofol sigue siendo un técnica popular
anestesia en cirugía ambulatoria muchos los centros.
• Éstos agentes pueden disminuir los tiempos de recuperación, pero no
parecen tener un impacto en el dolor postoperatorio y las náuseas, dos de las
causas más comunes de retraso en la recuperación y el alta hospitalaria.
Anaesthesia, 2010, 65 (Suppl. 1), pages 84–96. Regional anaesthesia in day-stay and
short-stay surgery
ANESTESIA REGIONAL AMBULATORIA
• Un meta-análisis reciente que bloqueos nerviosos periféricos
aumento el tránsito de (PACU - sala de recuperación), la disminución de
las puntuaciones de dolor, disminución de la necesidad de analgésicos
postoperatorios, disminución de la incidencia de náuseas y el aumento de
la satisfacción.
• La técnica regional elegida depende del sitio quirúrgico, la duración
prevista del procedimiento, los requisitos de la deambulación del control
del dolor postoperatorio.
Anaesthesia, 2010, 65 (Suppl. 1), pages 84–96. Regional anaesthesia in day-stay and
short-stay surgery
ANESTESIA REGIONAL Y LOCAL
DEFINICIÓN
Anestesia de una región pequeña o grande del cuerpo realizada por anestésicos
locales aplicados en los nervios principales, troncos o haces nerviosos que
inervan el área quirúrgica.
Bloqueos de
Nervio
Periférico
Bloqueo
Neuroaxial
Curr Opin Anaesthesiol 16:471–476. 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Regional
anaesthesia in ambulatory surgery.
ANESTESIA REGIONAL Y LOCAL
SE PUEDE UTILIZAR COMO:
Curr Opin Anaesthesiol 16:471–476. 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Regional
anaesthesia in ambulatory surgery.
RAZONES DE SU USO
SEGURIDAD
ALTA SEGURIDAD
RÁPIDO INICIO
BUEN CONTROL
DOLOR POP
Tiene un mínimo de efectos generalizados de drogas, opción de estar despierto
durante el procedimiento y control del dolor superior inmediatamente después
del procedimiento.
Sin embargo no tiene una mortalidad ideal de cero y presenta
complicaciones:
• Daño nervioso permanente, hematoma espinal, toxicidad espinal o
general.
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
RAZONES DE SU USO
CALIDAD
DOLOR
PONV
PACIENTE DESPIERTO
SEDACIÓN
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
RAZONES DE SU USO
ECONOMÍA
• Los medicamentos anestésicos utilizados en anestesia regional
suelen ser más baratos que con la anestesia general.
• Fast – Track: Ha evolucionado con éxito con técnicas loco- regionales.
RETOS:
• Retrasos hasta el establecimiento de la anestesia regional.
• Retraso en la recuperación debido a la retención urinaria o a paralisis de
las piernas después de la anestesia espinal.
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
MEDICAMENTOS
ROPIVACAINA Y LEVOBUPIVACAINA
• Alternativas menos tóxicas para la bupivacaína.
• Adecuado bloqueo sensitivo con menor bloqueo motor.
• Articaína y 2-Cloroprocaína: Alternativas a la Lidocaina para
anestesia raquídea con tiempo de acción más corto y menor riesgo
de SNT.
• Debate sobre el aumento de los costos de éstos mdtos..
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
EQUIPAMENTO
ULTRASONIDO
Dispositivos Ultrasonido muy caros y la formación necesaria
para usarlos con éxito.
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
NUEVAS TÉCNICAS
PERFECCIONAMIENTO DE LA INFILTRACIÓN LOCAL
• Volumenes Altos: 100 – 300 ml con concentraciones bajas de AL
para infiltración al final de la cirugía.
• Mezclas de Levobupivacaina o Ropivacaina combinado con
Opioides, Clonidina, Ketamina o AINES.
• Mayor realización en cirugía Ortopédica.
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
PRERREQUISITOS PARA EL ÉXITO DE ANESTESIA
LOCO – REGIONAL EN CX AMBULATORIA
ACEPTACIÓN
POR EL
PACIENTE
ACEPTACIÓN
POR EL
CIRUJANO
EVITAR
RETRASO EN EL
INICIO
ÉXITO
EVITAR LA
PROLONGACIÓN
DEL BLOQUEO ?
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
PROCEDIMIENTOS APROPIADOS PARA
ANESTESIA LOCAL
UTILIZAR EN TODO TIPO DE
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
SE PUEDE UTILIZAR AL INICIO, DURANTE O AL FINAL DEL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
AL DE RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN AL INICIO DEL PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO, Y AL DE LARGA DURACIÓN AL FINAL DEL
PROCEDIMIENTO.
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
PROCEDIMIENTOS APROPIADOS PARA
ANESTESIA REGIONAL
EXTREMIDAMES
PROCEDIMIENTOS
CX BAJO EL
OMBLIGO
PROCEDIMIENTOS
GINECOLÓGICOS
LAPAROTOMIAS
BAJAS
CX PLÁSTICA Y CX
SENO
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
CONTRAINDICACIONES
• NEGATIVA DEL PACIENTE.
• PACIENTES CON LESIÓN NERVIOSA O DÉFICIT
NEUROLÓGICO.
• PACIENTES NO COOPERATIVOS. (R)
• INFECCIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN.
• COAGULOPATÍAS O PACIENTES ANTICOAGULADOS.
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
ANESTESIA EPIDURAL
• Pocos reportes recientes en la literatura sobre la anestesia
epidural para la atención ambulatoria.
• Mayor demora en el inicio de acción con respecto a otras
técnicas.
• Resultados de estudios variables con respecto al egreso del
paciente en comparación de anestesia raquídea.
• Anestesia caudal si ha demostrado beneficio de control de dolor
POP en pediatría.
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
ANESTESIA RAQUÍDEA
Principales inconvenientes la retención urinaria y retraso en la deambulación.
• Disminuir dosis de AL a nivel raquídeo. Bupivacaina 6 mg intratecal
puede asegurar el alta del paciente 2 hrs luego de su administración.
• En procedimientos que permitan bloqueo una sola extremidad, la
posición en decubito lateral por 10 – 15 min pueden disminuir la dosis
del AL.
• Nuevos medicamentos permiten recuperación rápida.
(Articaina, 2- Cloroprocaina).
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
ANESTESIA RAQUÍDEA
• Los objetivos de esta anestesia son una densa anestesia quirúrgica con
recuperación neurológica rápida y evitar los efectos neurotóxicos (SNT).
• Aunque muchas combinaciones de AL, dosis, aditivos se han estudiado
ninguna técnica ha emergió como la opción óptima.
• Cada anestesia neuroaxial debe adaptarse a las paciente y el procedimiento.
• Dosis bajas de Bupivacaina < 7,5 mg o ultrabajas 2,5 – 4 mg se pueden
utilizar con adecuada posición y sedación asociada.
• 2-Cloroprocaina a recuperado popularidad. Recuperación entre 80 a 120 min.
Cada anestesia espinal debe adaptarse al paciente, el procedimiento y a la
práctica quirúrgica.
BLOQUEO DE NERVIO PERIFÉRICO
• Gran ventaja de no generar cambios hemodinámicos en la
misma medida que los bloqueos neuroaxiales.
• Se puede lograr con medicamentos de acción prolongada y
colocación de catéteres.
• La recuperación total del bloqueo antes del alta del paciente
generalmente no es necesario y a veces ni siquiera es beneficioso.
Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.
ANESTESIA PARA EXTREMIDAD SUPERIOR
ANESTESIA PARA EXTREMIDAD SUPERIOR
• Vs anestesia general: menor dolor, pronta deambulación, criterios de
alta hospitalaria más rápido.
• No diferencias a dosis de opioides a las 24, 48 y 72 hrs.
• Colocacipon de catéteres perineural para infusión ambulatoria ha
mostrado beneficios.
• Con AL de larga duración, se puede esperar que duración más de 18 a
24 h.
ANESTESIA PARA EXTREMIDAD SUPERIOR
• La cirugía artroscópica es asociada con el dolor postoperatorio agudo que
requieren grandes dosis de opiáceos.
• Efectos secundarios de los opioides: náuseas, vómitos, sedación, el
estreñimiento, depresión de las vías respiratorias.
• Menos reingresos hospitalarios no planificados (8 % vs 0 %)
• La artroscopia de hombro los pacientes son animados a comenzar los
ejercicios pasivos de amplitud de movimiento en el primer día postoperatorio
con el fin de evitar la formación de adherencias capsulares y para mantener
el rango del movimiento.
ANESTESIA PARA EXTREMIDAD INFERIOR
• El anestésico ideal para cirugía ambulatoriala de la extremidad inferior
debe ser fácil de realizar, tener un inicio rápido, garantizar buenas condiciones
de funcionamiento, permitir una rápida recuperación (deambulación y micción
urinaria) y efectos secundarios mínimos.
• El control del dolor postoperatorio es esencial para facilitar la rehabilitación
después de la cirugía de las extremidades inferiores.
• Técnicas: bloqueo neuroaxial, los opioides intra – articulares con o sin AL, de
inyección única o infusión perineural continua. Todos tienen ventajas y
desventajas.
ANESTESIA REGIONAL PARA HERNIORRAFIA
INGUINAL
• La necesidad de sonda vesical después de la reparación de la hernia es
de aproximadamente:
• 29 % después de anestesia neuroaxial.
• 8 % después de la anestesia general.
• 0 % después de la infiltración local.
(Alta hospitalaria 3 horas antes que después de anestesia general
o regional)
• Anestesia espinal para la cirugía ambulatoria requiere un mayor nivel de
bloqueo sensorial en comparación con el que se requiere para los
procedimientos de las extremidades inferiores.
• La dosis de neuroaxial LA puede ser aumentado para proporcionar la
cobertura necesaria, pero se retrasará la micción y, en última instancia,
el alta hospitalaria.
ANESTESIA REGIONAL PARA HERNIORRAFIA
INGUINAL

• Bloqueo nervioso ilioinguinal / iliohipogástrico combinado con sedación de
propofol ha sido asociado con tiempo reducido de alta hospitalaria, menor
puntaje de dolor y una mayor satisfacción del paciente.
• Los Bloqueos paravertebrales a nivel de T10 - L2 ha demostrado que
proporciona excelente anestesia unilateral con una baja incidencia de
náuseas y los vómito y menor uso de analgésicos.
• Complicaciones: Neumotórax o propagación epidural.
ANESTESIA REGIONAL PARA CIRUGÍA DE SENO
• A pesar de la anestesia general es de uso general, muchos pacientes
pueden tener efectos secundarios indeseables como dolor, náuseas y
vómito.
• Bloqueo paravertebral para la cirugía de mama está en aumento
porque la técnica ofrece bloqueo unilateral y segmentario.
• Pacientes sometidos a cirugía de seno con BPV se observó un menor
tiempo de recuperación, con menor dolor postoperatorio, requirieron menos
analgésicos, tendían a movilizarse más rápido y fueron dados de alta del
hospital mucho antes que los pacientes que reciben anestesia general.
ANESTESIA REGIONAL PARA CIRUGÍA DE SENO
• El BPV debe incluir las raíces nerviosas T1 -T6, las inyecciones normalmente
requieren de 3 a 5 ml de AL en cada nivel .
• AL de acción prolongada pueden prolongar la analgesia hasta el día siguiente.
• También se asocia con dolor significativamente menor 1, 6 y 12 meses post
procedimiento.
• BVP puede inhibir la respuesta del cuerpo al estrés de la cirugía, lo que podría
limitar la supresión del sistema inmune, lo que resulta en una menor
recurrencia de cáncer de mama de hasta 3 años después de la cirugía.
ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
• Colecistectomía. A pesar de que cx laparoscópica tiene menor dolor
asociado, el dolor sigue siendo la razón más común para el reingreso al
hospital.
• Anestesia local se puede aplicar al espacio intraperitoneal para la analgesia.
• BPV Bilaterales también parecen eficaz después de la colecistectomía, con la
ventaja añadida de mayor duración.
• Cuando se inyecta levobupivacaína antes de la operación en los puertos de
entrada, los pacientes refieren menor intensidad del dolor y presentan
deambulación más temprano.
• La eficacia de la analgesia local intraperitoneal es contradictoria en cirugía
ginecológica
CONCLUSIONES
• El número de procedimientos ambulatorios es cada vez mayor en todo el
mundo.
• Los objetivos para la anestesia ambulatoria son la rápida recuperación con
efectos secundarios mínimos, adecuado control del dolor postoperatorio, el
alta hospitalaria rápida del paciente y disminución de los costos en general.
• Se ha demostrado que disminuye las náuseas y vómito, disminución de las
puntuaciones del dolor postoperatorio y disminuye la necesidad de PACU.
• El uso de anestesia regional aumenta a medida que los estudios confirman
que los objetivos de la anestesia ambulatoria se pueden satisfacer con una
combinación de anestesia regional y un manejo del dolor multimodal
CONCLUSIONES
• El uso de bloqueos nerviosos periféricos ha sido demostrado que
aumenta el tiempo de inducción anestésica por una pequeña cantidad.
• Esto puede ser minimizado por la creación de una sala separada para la
realización del bloqueo regional con personal dedicado y bien entrenado.
• Tener en cuenta que al terminar el efecto del bloqueo regional el
paciente puede tener el dolor de igual intensidad que luego de una
anestesia general.
GRACIAS